《内科学》扩张型心肌病
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二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小 “三薄” 室间隔及左室后壁多变薄 “四弱” 室间隔与左室后壁运动减弱
BNP/ NT-proBNP
脑 钠 肽 （ brain natriuretic peptide ， BNP ） <100pg/ml (<35pg/ml ) 氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP) <300pg/ml (<125pg/ml )
一级预防 对有症状性心衰（NYHA II-III 级)、尽管用 了优化的药物治疗射血分数仍≤35%、功能状态良好、 预期生存>1年的患者，推荐用ICD 降低猝死危险
证据 水平
A
(1) 缺血原因和急性心梗后>40天 (2) 非缺血性原因
I
A
I
B
非LBBB QRS图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间 期≥150ms、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患 者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早 IIa 死亡的危险
证据 水平
A
A
对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA 心功能 II级且 射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT）
扩张型心肌病诊断
采取排除法：
临床:心脏增大
心律失常 心力衰竭
各器质性心脏病 排
诊
除
断
弥漫性搏动↓
各种特异性心肌病
扩张型心肌病治疗
病因治疗 心力衰竭治疗 ACEI/ARB、 β受体阻滞剂、 盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂、窦房结 抑制剂伊伐布雷定、利尿剂、洋地黄等 心律失常治疗 CRT CRTD、ICD 抗凝治疗 心脏移植 左室成形术
扩张型心肌病概念
扩张型心肌病是以左、右心室或双心室内径增大，伴有收缩功能障 碍为主要特征的心肌病，是原发型心肌病最常见的类型，临床主要 表现心腔扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死、病死率较高。 预后不良，5年存活率50%，10年存活率25%。
扩张型心肌病病因
a、病因尚不清楚；
b、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一。
扩张型心肌病病心电图表现
敏感性：心电图异常发生率高，如果ECG完全正常可排外扩张型心 肌病 复杂性：除极、复极及心律均可出现异常 易变性：多种组合的心律失常可随时改变，尤其是房室、束支、分 支阻滞多变 缺乏特异性：难从ECG表现诊断DCM
扩张型心肌病超声心动图特点
“一大” 心室腔明显扩大 “二小” 二尖瓣开放幅度小
病 对心肌的直接伤害
DCM
毒 体液、细胞免疫反应的存在使心肌炎后发展
c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因
素的存在。
扩张型心肌病病理
肉眼观：以心腔扩张 为主：
a.心室扩张 b.室壁 多变薄 c.纤维化瘢 痕
Baidu Nhomakorabea张型心肌病病理
d.附壁血栓
扩张型心肌病病理
n室壁变薄 n全心扩大 n纤维瘢痕 n 附壁血栓 n瓣膜及冠状动脉正常
扩张型心肌病组织学改变
心肌细胞肥大变 性纤维化病变
混合出现
心肌细胞肥大
正常心肌组织
纤维化
扩张型心肌病的心肌组织
心力衰竭
临 床
栓 塞.
表
现
猝死
心律失常
心脏扩大 S3S4奔马律 收缩期杂音
各种心律失常
扩张型心肌病临床表现 症状
①早期可仅有心脏扩大而无症状②心力衰竭症状③心律失常症状 ④栓塞症状
体征
对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰 且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT）
推荐
推荐 类别
LBBB QRS波图形 对窦性心律、QRS间期≥120 ms、呈LBBB QRS 图形、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患 者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死 I 亡的危险
期≥150ms、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患
者，应考虑植入CRT、最好是CRT-D 以降低因心衰住院和 IIa
A
过早死亡的危险
对应用植入式心脏复律除颤器（ICD） 治疗心衰患者的推荐
推荐
推荐 类别
二级预防 对有引起血流动力学不稳定的室性心律失常、 功能状态良好、预期生存期>1年的患者，推荐用ICD I 降低猝死危险
①心脏向两侧扩大②第一心音减弱，第三或第四心音、奔马律， 二、三尖瓣关闭不全杂音③心衰体征，肺底湿罗音、肝大、下 肢浮肿④心律失常、栓塞体征
扩张型心肌病辅助检查
X线检查 心胸比大于50%，肺部淤血，肺水肿、 有时可见胸腔积液 心电图 心律失常、T波改变、心前导联R波递 增不足、病理性Q波 超声心动图 心脏磁共振 核素心肌显像、核素血池扫描 心导管检查和心血管造影 心内膜心肌活检
推荐
推荐 类别
LBBB QRS波图形 对窦性心律、QRS 间期≥130 ms、呈LBBB QRS图形、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患 者，推荐植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过 I 早死亡的危险
证据 水平
A
非LBBB QRS图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间
BNP/ NT-proBNP
脑 钠 肽 （ brain natriuretic peptide ， BNP ） <100pg/ml (<35pg/ml ) 氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP) <300pg/ml (<125pg/ml )
一级预防 对有症状性心衰（NYHA II-III 级)、尽管用 了优化的药物治疗射血分数仍≤35%、功能状态良好、 预期生存>1年的患者，推荐用ICD 降低猝死危险
证据 水平
A
(1) 缺血原因和急性心梗后>40天 (2) 非缺血性原因
I
A
I
B
非LBBB QRS图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间 期≥150ms、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患 者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早 IIa 死亡的危险
证据 水平
A
A
对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA 心功能 II级且 射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT）
扩张型心肌病诊断
采取排除法：
临床:心脏增大
心律失常 心力衰竭
各器质性心脏病 排
诊
除
断
弥漫性搏动↓
各种特异性心肌病
扩张型心肌病治疗
病因治疗 心力衰竭治疗 ACEI/ARB、 β受体阻滞剂、 盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂、窦房结 抑制剂伊伐布雷定、利尿剂、洋地黄等 心律失常治疗 CRT CRTD、ICD 抗凝治疗 心脏移植 左室成形术
扩张型心肌病概念
扩张型心肌病是以左、右心室或双心室内径增大，伴有收缩功能障 碍为主要特征的心肌病，是原发型心肌病最常见的类型，临床主要 表现心腔扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死、病死率较高。 预后不良，5年存活率50%，10年存活率25%。
扩张型心肌病病因
a、病因尚不清楚；
b、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一。
扩张型心肌病病心电图表现
敏感性：心电图异常发生率高，如果ECG完全正常可排外扩张型心 肌病 复杂性：除极、复极及心律均可出现异常 易变性：多种组合的心律失常可随时改变，尤其是房室、束支、分 支阻滞多变 缺乏特异性：难从ECG表现诊断DCM
扩张型心肌病超声心动图特点
“一大” 心室腔明显扩大 “二小” 二尖瓣开放幅度小
病 对心肌的直接伤害
DCM
毒 体液、细胞免疫反应的存在使心肌炎后发展
c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因
素的存在。
扩张型心肌病病理
肉眼观：以心腔扩张 为主：
a.心室扩张 b.室壁 多变薄 c.纤维化瘢 痕
Baidu Nhomakorabea张型心肌病病理
d.附壁血栓
扩张型心肌病病理
n室壁变薄 n全心扩大 n纤维瘢痕 n 附壁血栓 n瓣膜及冠状动脉正常
扩张型心肌病组织学改变
心肌细胞肥大变 性纤维化病变
混合出现
心肌细胞肥大
正常心肌组织
纤维化
扩张型心肌病的心肌组织
心力衰竭
临 床
栓 塞.
表
现
猝死
心律失常
心脏扩大 S3S4奔马律 收缩期杂音
各种心律失常
扩张型心肌病临床表现 症状
①早期可仅有心脏扩大而无症状②心力衰竭症状③心律失常症状 ④栓塞症状
体征
对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰 且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT）
推荐
推荐 类别
LBBB QRS波图形 对窦性心律、QRS间期≥120 ms、呈LBBB QRS 图形、EF≤35%、功能状态良好、预期生存>1年的患 者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死 I 亡的危险
期≥150ms、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患
者，应考虑植入CRT、最好是CRT-D 以降低因心衰住院和 IIa
A
过早死亡的危险
对应用植入式心脏复律除颤器（ICD） 治疗心衰患者的推荐
推荐
推荐 类别
二级预防 对有引起血流动力学不稳定的室性心律失常、 功能状态良好、预期生存期>1年的患者，推荐用ICD I 降低猝死危险
①心脏向两侧扩大②第一心音减弱，第三或第四心音、奔马律， 二、三尖瓣关闭不全杂音③心衰体征，肺底湿罗音、肝大、下 肢浮肿④心律失常、栓塞体征
扩张型心肌病辅助检查
X线检查 心胸比大于50%，肺部淤血，肺水肿、 有时可见胸腔积液 心电图 心律失常、T波改变、心前导联R波递 增不足、病理性Q波 超声心动图 心脏磁共振 核素心肌显像、核素血池扫描 心导管检查和心血管造影 心内膜心肌活检
推荐
推荐 类别
LBBB QRS波图形 对窦性心律、QRS 间期≥130 ms、呈LBBB QRS图形、EF≤30%、功能状态良好、预期生存>1年的患 者，推荐植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过 I 早死亡的危险
证据 水平
A
非LBBB QRS图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间