呼吸困难病例讨论

患者病情变化
• 下一步治疗？ • 进一步行血流动力学监测 • 予Swan-Ganz导管接Veoglance
第一次血流动力学参数
Monitored Calculated
CO（5-6L/min）
HR
3.1 ↓↓
101
CI（2.8-3.6）
SV（60-90）
1.8 ↓↓
31 ↓↓
MAP
88
14↑ 35 ↑
转归情况
3.1循环好转 3.4脱机拔管 3.6转心内科 4.9室颤抢救无效死亡
谢谢！
参数解读
• SVRI： 3200↑↑CI：1.8 提示：低排高阻，原因：心源性休克，血管活性药物相关 补液试验：提示可补液，但实际补液后循环恶化，需考虑心 肌顺应性下降有关。
病理生理推理
左 心 室 收 缩 功 能 下 降
左室舒张末 容积增加 肺淤血 PAWP↑ PA ↑ 右心存在后 负荷增高 梗阻性
PAWP（6-12）
23
18
RVSWI(4-8)
LVSWI(44-68) SCVห้องสมุดไป่ตู้2
4
23 69%
循环情况
• 利尿剂使用，CRRT脱水（10小时负 1000ml） • 多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针 0.3ug/kg.min+多巴酚丁胺针 8ug/kg.min+酚妥拉明0.6mg/h • 维持血压120-130/40-50mmHg，尿量 100ml/h • Lac：正常
SVRI（1760-2600）
PVRI(45-225) RVSWI(4-8) LVSWI(44-68) SCVO2
3200
↑↑
CVP（6-12mmHg） MPAP（11-16） PAWP（6-12） 376
↑↑
5 13 ↓↓↓ 66%
↑ 27 ↑ ↑
参数解读
1、右心： CVP：14↑、 MPAP： 37 ↑ ↑ RVSWI：5 提示：右心前负荷足够或过多，后负荷明显升高， 做功尚正常 2、左心：PAWP： 28 ↑ ↑ MAP：88mmHg， LVSWI：13↓ ↓ ↓ SVRI： 3200↑↑ 提示：左心前负荷过多，后负荷增加，做功减小，提 示左室心肌收缩力下降存在收缩功能衰竭。
呼吸困难病例讨论
病例特点
男性，78岁，因“胸闷气闭四天，加重伴 呼吸困难一天” 2.28入院。 患者予四天前因受凉后出现胸闷气闭，纳 差，自服“感冒药”无好转，出现胸闷气闭 加重，伴有呼吸困难不能平卧。无胸痛，无 发热，无咳嗽咳痰。由120送入我院急诊科， 胸片：两肺多发性浸润性病变，不排除合并 部分水肿可能，两侧胸腔积液。 发现“高血压病”50余年，血压控制尚可。 3年前因“左下肢动脉血栓形成”予支架植 入术。
心电图
入院诊断
• 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合症？ 急性左心功能衰竭 ？ 心房颤动 • 2.重症肺炎？ • 3. 高血压病3级极高危组 • 4.股动脉切开取栓支架植入术后；
入院治疗情况
• 1. 气管插管，呼吸机辅助； • 2. 建立基本血流动力学检测： 深静脉置管； 有创动脉血压。 • 3. 头孢他啶抗炎； • 4. 左卡尼汀(可益能)营养心肌，乌斯他丁抑 制心肌抑制因子释放。
病例特点
入院情况：T36.7℃，P82次/分， R30次/分，BP168/81mmHg,文丘里面 罩吸氧50%下SPO2:84%。神志清，气 喘貌，颈静脉怒张，双肺叩诊音清，双 肺听诊呼吸音可及干湿罗音。心率82次/ 分，心律不齐，房颤心律。
实验室检测
• 血常规：WBC：16.3×109/L，N：86.3%， HB：150g/L，PLT：143×109/L。 • 超敏CRP：100.59ng/L。 • CK：215.0U/L，ALT：97U/L，LDH： 832.0U/L，CM-MB：25.9U/L，肌钙蛋白T大 于2pg/ml。血浆脑钠肽：2163pg/ml。 • 血气分析： PH:7.46,PO2:30mmHg,PCO2:48mmHg,HC O3-:21.3mmol/L,lac:2.9mmol/L。 • 辅助检查：胸片如下图。
10小时后
Monitored CO（5-6L/min） HR MAP CVP（6-12mmHg） 4.0 98 93 10 Calculated CI（2.8-3.6） SV（60-90） SVRI（1760-2600） PVRI(45-225) 2.2 41 2686 185
MPAP（11-16）
初期（5小时）治疗情况
呼吸机条件： A/C模式，PC：18cmH2O PEEP:5cmH2O,FIO2；55% 潮气量：500ml左右，SPO2:98%-100% 血气分析：PO2:86mmHg,PCO2:38mmHg
循环情况
• 入量1250ml（万汶针500ml+林格液750ml） CVP：12cmH2O，扩容后17cmH2O； 补液试验：100ml，10min，△CVP：12cmH2O • 多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针 1.2ug/kg.min+肾上腺素针0.6ug/kg.min 维持血压120-130/40-50mmHg，尿量20ml/h。 • Lac：1.7→5.6mmol/L
左 心 室 心 肌 梗 塞
CO↓
血管活 性药物 缩血管
左室顺应性下降
左心后 负荷↑
左心CO↓↓
治疗
• • • • • 主要矛盾在左心（以收缩功能衰竭为主） 处理目的： 1、减轻左心前负荷：控制输液，利尿 2、增强左心收缩力：加用多巴酚丁胺 3、减轻左心后负荷：适当减少去甲肾上腺 素和肾上腺素剂量，加用酚妥拉明针减低 外周血管阻力