泪道置管术的应用现状

溢泪是眼科常见症状，泪道狭窄或阻塞、泪囊炎症以及外 伤均可引起，影响患者的生活和工作质量。泪道置管术是将引 流管短时间留置在阻塞部位，支撑泪道，维持其正常解剖结构， 保持泪道开放，使泪液顺利排出。自 20 世纪 60 年代提出以 来，在世界各地被广泛采用，置管材料和技术均不断革新，临床 疗效和安全性也不断增强。
1 泪道置管术的临床应用
1． 1 上泪道阻塞 发生在泪小管和（ 或） 泪总管的阻塞，多在 泪小管泪囊连接处，或泪小管垂直部与水平部转折。结膜泪囊 鼻腔吻合术（ Conjunctivodacryocystorhinostomy，CDCＲ） 虽是治疗 泪小管阻塞，尤其 是 同 侧 上 下 泪 小 管 完 全 性 阻 塞 的 金 标 准 ，但 全世界仍在尝试用 微 创 方 法 来 解 决 此 类 问 题。杨 代 慧 等［1］ 研 究 63 例年龄 30 ～ 70 岁、传统手术失败的上泪道阻塞患者，行内 镜下环钻术疏通加双泪小管环形置管术后随访 6 个月，发现单 纯性泪小管阻塞和泪总管阻塞有效率均达到 100% ，但合并鼻 泪管阻塞患者仍有 10． 35% 的无效率。环钻术对瘢痕型阻塞的 疏通尤为有效，泪 道 内 镜 的 引 入 使 术 者 在 直 视 下 同 时 观 察、诊 断、治疗，有效避免 假 道 形 成，还 可 保 留 泪 小 管 自 身 虹 吸 作 用， 对泪囊和其他部位泪泵功能影响小，是目前最好的泪道检查技 术之一。但内 镜 管 腔 大，术 中 痛 感 强［2］。国 外 有 研 究［3］ 认 为， ＜ 2 岁儿童因泪道狭小应避免使用泪道内镜。彭建军等［4］ 对 120 例平均年龄为 49． 7 岁的上泪道阻塞患者，行泪道激光后， 利用针灸针和硬膜外麻醉导管制成的软性探针顺行探入泪道， 拔出预先折叠塞入下鼻道的硬膜外管可带出探针，再逆行完成 双泪小管环形置管。术后随访 6 ～ 12 个月，发现单纯泪小管阻 塞有效率 100% ，单纯泪总管阻塞有效率 94． 74% ，泪小管合并 泪总管阻塞有效率 91． 89% 。激光对炎性膜性阻塞效果好，Nd： YAG 和 KTP 激光最常用。多数学者主张激光治疗后马上行泪 道置管术。置管后组织粘连等会使泪道再次狭窄，远期疗效降 低。为此，双管置管 的 设 想 被 提 出 并 试 用 于 临 床，但 仍 停 留 在 辅助传统术式的阶段。Caversaccio 等［5］ 认为过粗的泪道置管 不仅无益于泪液自然引流，反而会加重阻塞。故改用双泪小管 双管置管术，将 2 根完全一致的硅胶管 （ 长 40 cm、直径 0． 62 mm） 头端两两合并，分别接于两根探针尾部（ 直径 0． 9 mm） ，顺
DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2014.01.022
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Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol，January 2014，Vol 14，No． 1
泪道置管术的应用现状
·综 述·
赵玉瑾 徐建江
【摘要】 泪道置管术具有简便、适应证广、微创且失败后可重复或改行其他手术等优势，可单独使用或配 合传统泪道手术，在泪道阻塞性疾病治疗中的作用越来越受到重视，在国内外众多医疗机构多年临床实践中疗 效满意。本文对在泪道阻塞性疾病中的置管术应用现状、新发展、置管材料等方面展开综述。
行完成环形置管，临床试验 10 年有效率可达 63% 。他们认为 相比传统的单管，双 管 使 泪 道 内 壁 相 隔 更 远，再 次 粘 连 狭 窄 的 可能性更小，且两 平 行 管 之 间 的 空 隙 具 有 毛 细 作 用，更 利 于 引 流。韩国学者也主张对远端泪小管和泪总管阻塞的患者，使用 双泪 小 管 双 管 置 管 术 配 合 传 统 泪 囊 鼻 腔 吻 合 术 （ dacryocystorhinostomy，DCＲ） 。Hwang 等［6］ 对 52 例 患 者 行 外 路 DCＲ 术后，在有效扩张泪小点的基础上，顺行置入 2 根单硅 胶管（ 直径 0． 64 mm） ，2 根管分别系住留置在鼻前庭外侧。并 引入置单管组对照，发现置双管组泪道开放率为 96． 5% ，大于 对照组的 85． 5% ，但 2 组治愈率并无显著性差异。Paik 等［7］对 54 例远端泪小管和泪总管阻塞患者行经鼻内镜 DCＲ 后，扩张 泪点并将 2 根硅胶管（ 直径 0． 64 mm） 顺行穿过新开骨窗，置入 泪道，鼻内 4 个末端系住，也发现双置管比单置管的泪道开放 率高，但治愈率仍无显著性差异。认为双置管可替换结膜鼻腔 泪囊吻合术置 Jones 管。Jones 管相关风险与不便包括： Jones 管 阻塞、结膜下感染、鼻 腔 黏 液 分 泌 物、仰 卧 位 时 溢 泪、影 响 外 观 等。但并发症并不增多，双管置管可以说是利大于弊。 1． 2 泪小管断裂 泪小管断裂多因外伤所致，可分为直接损 伤即锐性伤和间 接 损 伤 即 钝 性 伤，常 合 并 眼 眶 骨 折、眼 周 软 组 织及眼内损伤。泪小管断裂的修补方法多样，曾有泪小管鼻腔 泪囊吻合术、泪 小 管 外 置 术 等 术 式［8］。近 年 来，主 流 治 疗 原 则 是： 通过手术干预恢复泪道通畅，重建眼睑结构，可预防创伤后 溢泪［9-11］。置管方 式 主 要 有 单 泪 小 管 置 管 和 双 泪 小 管 环 形 置 管。Leibovitch 等［12］对 19 例 上 或 下 泪 小 管 损 伤 的 患 者 使 用 Mini-Monoka 单泪小管置管，从泪点推进后连接鼻侧和颞侧泪 小管断端，近端由锚定塞固定于泪点，并横褥式逐层缝合眼睑。 随访 13 个月后，解剖学成功率 100% ，功能学成功率为 94． 7% ， 且眼 睑 复 位 良 好。 Eo 等［10］ 使 用 的 Monostent 管 是 在 MiniMonoka 基础上，增加不锈钢探针，方便探入泪点，增大管内外径 和管长、缩小泪点塞外露部、增粗内嵌部，以减少置管自发移位 和角膜擦伤的概 率。单 泪 小 管 置 管 术 具 有 插 取 简 单、高 效、不 影响正常泪小管等诸多优势，被各地医师广为接受［10，12-13］。双 泪小管环形置管术中用猪尾探针或 Crawford 探针进入上下泪 小管，虽有伤及正常泪小管和泪总管的风险，但 Wu 等［11］发现 熟练技术配合显微镜操作，可将此风险降到最低。尤其当双泪
作者单位： 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031 通讯作者： 徐建江（ Email： jianjiangxu@ 126． com）
中国眼耳鼻喉科杂志 2014 年 1 月第 14 卷第 1 期
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小管均断裂时，该术式比单泪小管置管更方便有效［13］。另外， Tint 等［9］认为双泪小管环形置管术具有抵消眼轮匝肌造成的 下睑张力，促使眼睑组织结构复原的功能。泪小管断裂手术成 功率曾被认为与 修 补 时 间 密 切 相 关［14］，但 近 年 研 究 表 明 置 管 时间、组织缝合、显 微 镜 操 作 以 及 手 术 医 师 的 技 术 对 成 功 率 影 响更大，而患者年 龄、性 别、损 伤 部 位、麻 醉 方 式 及 修 补 时 间 与 疾病预后相关性并不大［11，13］。 1． 3 下泪道阻塞 多在泪囊与鼻泪管交界和鼻泪管下端开口 处。阻塞原因有先 天 泪 道 畸 形、急 慢 性 泪 囊 炎 或 泪 囊 周 围 炎、 鼻腔息肉压迫等。目前临床治疗金标准仍是外路 DCＲ，改良后 的内镜 DCＲ 成功率也在 90% 以上。1967 年 Gibbs 首次使用 DCＲ 加置管 术 以 期 提 高 成 功 率，但 置 管 必 要 性 却 未 有 定 论。 Pakdel 等［15］总结 1989 ～ 2011 年的相关研究，发现增添置管术 会降低或不影响 DCＲ 的成功率，且增加患者随访次数和手术 费用。田彦杰等［16］回顾了 2 332 例不同类型泪道阻塞患者的 手术方式和成功率后，认为置管可将 DCＲ 的成功率从 94． 12% 提高到 99． 75% 。
单泪小管置管在治疗 CNLDO 上具有易插取、术程短、不伤 及另一条泪小管等优wk.baidu.com。Lee 等［29］ 对 18 例 CNLDO 伴泪囊扩 大和慢性泪囊炎，年龄 9 ～ 48 个月，从未治疗的患儿全麻下行 Monoka 单泪小管置管术。探针刺穿 Hasner 瓣膜后，手压泪囊 使脓液彻底排出后，用抗生素药液冲洗数遍。置管 2 ～ 4 个月， 随访 6 个月，获得 100% 的高治愈率。法国学者 Fayet 等［30］改 进单泪小管置管 术，将 金 属 探 针 内 嵌 在 硅 管 内，探 针 推 动 硅 胶 管入泪道，到达 下 鼻 道 后，原 路 抽 去 探 针 即 完 成 置 管。 患 儿 只 需面罩吸入麻醉，无 需 行 机 械 通 气 和 下 鼻 道 操 作，大 大 简 化 了 手术步骤，并提高安全性。
1993 年，宋氏鼻泪道支架首次用于治疗鼻泪管阻塞［17］，它 包括： 聚氨酯支架，头端蘑菇状可变形，末端为斜面有两引流 孔； 支架导入器； 推送导管； 球头导引丝； 空心鞘管鼻泪道扩张 器。X 线透射下导丝顺行进入下鼻道后被钩拉出鼻腔，扩张器 沿导丝逆行扩张鼻泪道，利用空心鞘管将支架置入并固定于泪 囊。经临床验证［18-20］，1 年内成功率尚可为 79% ～ 97% 。但随 着时间延 长，成 功 率 明 显 下 降，有 研 究 显 示 5 年 成 功 率 仅 5． 3%［21］。聚氨酯支架可引起泪道内异物排斥反应。Doganay 等［21］报道一位 18 岁女性鼻泪管阻塞患者，置入宋氏支架后第 32 个月复发。顺利取管后患者溢泪好转，但随即再次复发，最 终改行 DCＲ。术中发现患者泪囊变窄，充满结缔组织，与阻塞 宋氏支架内腔的硬组织在组织病理学上来源相同，均为慢性炎 症导致的纤维血管增生。杨俭伟等［20］的 146 例慢性泪囊炎和 鼻泪管阻塞患者中也有类似发现。虽然术后采用丝裂霉素 C 与妥布霉素地塞 米 松 眼 膏，但 其 抗 增 殖、抗 纤 维 化 的 作 用 远 不 如预期，疗效甚微。
刘东光［22］设计的球头硅胶管包括上牵引部、球部、引流部 和下牵引部，在国 内 被 广 泛 采 用［23-24］ ，对 不 同 类 型 的 慢 性 泪 囊 炎及鼻泪管阻塞患者有效率在 90% 以上，但国内暂缺远期疗效 观察资料。
值得一提的是，急性泪囊炎曾被认为不可行泪道探通或灌 洗，是泪道置管禁忌证。赵治河等［25］给 11 例急性泪囊炎患者 置入球头硅胶管，术 前 全 身 足 量 使 用 抗 生 素 加 少 量 激 素，使 肿 大的泪囊局部缩小，疼痛减轻。10 例次日脓肿消退，比传统的 外部引流效果好，且疗效短。 1． 4 儿 童 泪 道 阻 塞 先 天 性 鼻 泪 道 阻 塞 （ congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO ） 是 最 常 见 类 型，常 因 Hasner 瓣膜性阻塞所致，96% 的患儿 1 岁左右可自愈。除抗生 素眼药、局部按 摩 等 保 守 治 疗 外，其 他 疗 法 均 很 有 争 议。 有 学 者认为 CNLDO 的炎症程度与年龄、病程成正相关［26］，故患儿 年龄、泪道治疗史、阻塞类型均会影响疗效，这是 CNLDO 治疗
的复杂性所在［3，27-28］。 双泪小管环形置管最常用。Ｒitleng 置管术适用于低龄患
儿，其独特的泪道软引导系统，使探通置管同步完成，避免多次 探通对幼儿泪道的损伤。于刚等［27］对 546 例不同年龄、治疗史 和阻塞类型的 CNLDO 患儿行 Ｒitleng 置管，总治愈率 88% ，并 发现治愈率随年龄增长和探通次数增加，下降趋势明显。单纯 膜性 阻 塞 的 治 愈 率 为 92% ，显 著 高 于 复 杂 性 阻 塞 的 83% 。 Crawford 置管术在北美地区使用广泛，适用于各类置管术失败 和 18 个月以上的患儿。它由 2 根橄榄叶型尖端的不锈钢探针 和连接两者的硅胶管组成。难度比 Ｒitleng 高，需要全麻，易损 伤泪道和鼻腔黏膜而出血［3］。吴倩等［28］ 选取 97 例探通术或 激光治疗失败的 10 月龄以上 患 儿，行 Crawford 置 管，治 愈 率 88． 97% 。同时发现曾探通 1 次、多次、行激光手术或置管术的 患儿，治愈率下降趋势明显。