医保考核管理制度

医保考核管理制度

一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。

二、制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作

导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。

三、考核具体标准内容：

考核总分数为100分，分优（90—100）、良（80—89）、中（70—79）、差（70分以下）四个档次，附考核评分表

门诊（30分）

1、处方书写问题(1分/张)

（1）无诊断或诊断与用药不符；

（2）未注明服法及用量；

（3）超量用药；

（4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。

2、票据、清单问题(2分/张)

（1）未提供药品费用清单

（2）药品费用清单未注明报销类别

（3）收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文

件有关规定。

3、收费问题，(10分/项)

（1）检查、治疗多收费或违反物价规定；

（2）实际应用项目与收费项目不符。

门诊特殊病、住院（20分）

1、费用结算问题(3分/次)

（1）结算错误；

（2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。

2、药品、检查、治疗问题，(2分/项)

（1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；

（2）使用自费项目无自费协议；

（3）出院带药超量。

3、收费问题，(10分/项)：

（1）多收费或违反物价规定（须附实例）；

（2）申报费用与实际应用项目不符。

4、拒付费用，每100元计1分。

举报（30）

1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记10---20分/例；

2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告），视情节严重程度，酌情记20---40分/例（即在“被举

报有违规行为并核实”栏先记10—20分分，再在本项中记20---40分）。

其他（20分）

1、未及时上报或报表项目不全(3分/月)；

2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗机构未能及时提供病历(2分/份)；

3、遗失定点医疗机构资格证书(5分/次)；

4、对日常检查未积极配合(5分/次)

四、考核结果处理

将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中，并按照医院奖惩办法要求进行处罚，根据情况扣发责任人当月绩效工资20%~50%，如情节严重的，扣发全部绩效工资，并通报全院，构成犯罪的，追究责任人刑事责任。

每季度定期召开医保考核工作会议，对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析。