手术讲解模板：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术

手术资料：经腹近端胃癌D2式胃大部切除术
适应证： 3.无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清 白蛋白在3.5g/L以上者。
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适应证： 4.术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处 转移者。
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适应证： 5.剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥 漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜 上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。
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概述：
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适应证： 经腹近端胃癌根2式胃次全切除术适用于：
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适应证： 1.经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。
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适应证： 2.临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹 水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触 及肿物者。
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术前准备： 5.手术日晨放置鼻胃管。
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术前准备： 6.手术日晨静脉给予甲硝唑0.5g和抗生素。
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手术步骤： 1.手术切口
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手术步骤： 以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下 4cm为最常用的切口，可自由延伸，达到 充分显露的要求。
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手术步骤：
在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。在相对应 之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。 用XF型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体（图1.5.8.2-4）。小弯侧用有齿血 管钳钳夹后切断胃体（图1.5.8.2-5）。
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手术步骤：
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手术步骤：
4.离断小网膜
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手术步骤：
由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，勿切断胃左动脉，将小网膜尽量切除， 上端至贲门右侧，用剪刀剪开食管前右侧之腹膜，使之与左侧相通（图 1.5.8.2-3）。 5.离断胃体
术后处理： 1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后 48～72h排气后可拔除。
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术后处理： 2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后 3～5d无感染迹象者即可停用。
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术后处理：
3.根据引流液的多少，定时更换敷料，保 持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除， 乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后 1周内拔除。
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手术步骤：
别）取出，检查证实有2个完整的组织环被切下（图 1.5.8.2-15）。一般可不必再加固缝合，将胃管放下，末端5cm留在胃腔内， 用3-0不吸收线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口，吻合结束（图1.5.8.216）。
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手术步骤：
小弯之切口插入，将抵针座之中心杆插入 吻合器主体之中心。 待中心杆与吻合器对位衔接后，转动吻合 器尾部之螺旋，使胃与食管紧接。此时应 用手检查胃与食管交接处一圈是否均光滑， 无不规则的组织突出。打开保险，握紧 切割吻合刀具，切割吻合一次完成转松螺 旋，将吻合器主体连同中心杆抵针座一并 （或分
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手术步骤：
6.处理胃左动脉
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手术步骤：
将离断之近端胃翻起牵向上方，助手用手 将胰腺轻轻拉向另侧，显露胃左血管起始 部（图1.5.8.2-6）。用剪刀剪开前后两 叶腹膜，在胃左静脉及动脉根部分别游离 此两血管，先结扎切断胃左静脉，用粗线 结扎胃左动脉根部及远侧1cm处，再切断 胃左动脉，其残留端加贯穿缝合一针（图 1.5.8.2-7
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手术禁忌：
1.临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴 结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫） 窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺 转移者。
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手术禁忌：
2.剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移， 肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已 累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植， 腹主动脉旁已有淋巴结转移者。
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手术步骤： 3.游离胃大弯侧
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手术步骤：
由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左 离断大网膜，直至结肠脾曲，继续离断胃 脾韧带（图1.5.8.2-1），直至贲门左侧。 此处可用剪刀将食管及左侧之腹膜剪开， 一般无血管，可不必用钳夹离断（图 1.5.8.2-2）。
手术步骤：
8.远端胃与食管做吻合
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手术步骤：
将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除，胃壁 出血之 血管均加以缝扎。在胃大弯侧形成之管状 胃距末端4cm处前壁（或后壁）做一荷包 缝合（图1.5.8.2-13）。在其正中将胃壁 切开一小口，将吻合器抵针 座之中心杆插入此小口，收紧并结扎荷包 缝线（图1.5.8.2-14）。将管状吻合器的 主体由胃
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手术禁忌： 出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性 切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括 姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。
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术前准备： 1.纠正贫血、腹水和低蛋白血症。可酌情 给输血、血浆或人血白蛋白，以及短期的 静脉营养，改善营养状况。
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并发症： 1.术后吻合口漏
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并发症：
若患者术前已有幽门梗阻，长期进食不足， 营养状况低下，手术操作时吻合口有较大 张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合 口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引 流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内 容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝 可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁 食，将腹腔引流管改为双套
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术前准备： 2.对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流 质饮食，同时给予3～5d的洗胃。
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术前准备： 3.术前常规进行肠道清洁准备。
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术前准备： 4.术前1d常规进行上腹及周围皮肤清洁准 备。
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手术步骤：
动边全部插入（图1.5.8.2-11），收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-12）。
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤： 2.剖腹探查
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手术步骤：
除上文中提及的以外，重点探查贲门食管 处肿瘤的范围。若膈下食管受累不足2cm 者，即可经腹切除；若膈下食管受累超过 4cm者，经腹手术难以切尽，需考虑开胸 手术。若脾门处淋巴结转移，脾胃韧带处 有肿瘤受累者，需考虑同时切除脾及胰尾。
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手术步骤：
用气管钳或大直角钳夹食管远端后，将其 离断（图1.5.8.2-9）。将切除之近端胃 整个标本去除。在食管切端处做一荷包缝 合（图1.5.8.2-10）。将合适之管状吻合 器的抵针座插入食管腔，插入时应用两把 组织钳钳夹食管切缘，另用一长平镊夹住 食管正前侧，先将抵针座之一半圆斜行放 入，后边转
手术步骤：
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手术步骤：
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手术步骤：
9.放置引流
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手术步骤：
在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶引流管各1根，由左肋缘下另做戳口引 出（图1.5.8.2-17）。 10.关闭腹部切口与远端胃次全切除术同。
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注意事项：
采用何种淋巴结清除的策略各家报道不一。 以腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术为例，国 内余佩武采用14v-6-5-12a-8a-7-9-11p1-3-4，李国新采用4d-14v-6-5-12a-78a-9-11p-1-3。Cristiano则倾向于614v-17-13-12a-8a-
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并发症： 3.腹腔内残留感染
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并发症：
若手术后放置的引流管引流不畅，或引流 管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有 可能导致腹腔局部感染。表现为体温升高， 白细胞总数及中性粒细胞比例升高，可有 或无局限的腹痛或腹部压痛，一般较难确 诊。多次用B超扫描腹部，可能发现局部 有积液的暗区。一旦确诊，可通过B超引 导穿刺证实后加以引流。
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术后处理：
4.术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃 管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为 流质至半流质饮食。一般在术后5～7d即 可进半流质饮食。
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术后处理： 5.抗肿瘤治疗 在术后第1、2、3d可经静 脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮 食后可改为口服抗癌药物。
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概述：
按照淋巴结清除范围的不同，可将胃癌手 术方式分为根1、根2和根3三类。根是指 对胃本身癌灶的彻底切除。1、2、3是指 对淋巴结清除的范围，即清除第1站、第2 站或第3站淋巴结。根据原发癌灶所处部 位的不同（胃窦部、胃体部和胃底部）， 应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴 结所包括的范围亦有不同（表1.5.8.21）。
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手术步骤：
）。
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手术步骤：
7.离断食管
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手术步骤：
将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开 附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性 分离至食管后方，将食管左前及右后之迷 走神经干切断，可将膈下之食管游离出 6～8cm（图1.5.8.2-8）。让麻醉师将胃 管退出到食管上部，用无创钳在贲门上 5cm处钳夹食管（或用荷包缝合钳在贲门 上3处钳夹食管），
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并发症： 管冲洗吸引，用全肠外营养支持治疗。绝 大多数病例的漏经上述治疗后可在3～4周 内愈合。
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并发症： 2.切口感染
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并发症：
本手术为污染手术，若术中对切口防护不 够完善，在实施胃肠吻合过程中有胃肠液 外溢，就可能发生切口感染。一般在术后 1周左右出现。多数是在皮下层的感染， 应将有感染部位的切口敞开，充分引流。
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注意事项：
9-7-11-4-1-2，而这与施术者的经验和习 惯有关，并不是一成不变的，只要在不违 背胃癌淋巴结清除原则的前提下，根据术 中情况随机应变。
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术后处理： 经腹近端胃癌根2式胃次全切除术术后做 如下处理：
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概述：
经腹近端胃癌根2式胃次全切除术用于胃 癌的治疗。 胃癌分为早期、进展期。早 期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下 层，尚未侵及浅肌层者。病变范围的大小， 有无淋巴结转移，均不能作为判断早晚的 标准，惟一的标准是侵犯的深度。进展期 胃癌是与早期胃癌相对而言的。凡癌灶侵 及肌层以上，不论大小或有无淋巴结转移， 均属进展期胃癌。
经腹近端胃癌D2式胃 大部切除术
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科室：普外科 部位：胃
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麻醉： 一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。对老年、 心血管有疾病的病人，宜采用气管插管全 身麻醉。
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