标准化病人SP病史采集培训课件问诊
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《病史采集》幻灯片
现病史内容
1.起病情况
• 起病缓急 • 患病时间 • 发病状态 • 病因与诱因
2.主要病症的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
❖3、伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
4.病情的开展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的病症出现
❖现病史内容
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易答复；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开场深入问诊； 4、防止采用医学术语； 5、防止暗示性提问；
二、问诊方法与技巧
6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问； 7、病情介绍只能作为参考。 8、完毕语：向患者致谢，下步方案。
❖第
2
❖节
采集内容
内容(Contents) 一般工程 主诉 现病史 既往史 家族史 个人史〔社会及职业史〕 婚育史及月经史
一、一般工程(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
号码
婚姻
病史表达者
籍贯/出生地
可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
二、主诉(Chief complaint)
Samples
主诉包括几个发生时间不同的病症，按发生先后 依次表达，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
三、现病史
病史的主体和最重要的局部 记述病人目前所患疾病的全过程 1、起病情况； 2、主要病症的特点； 3、伴随病症； 4、病情的开展与演变； 5、诊治经过； 6、一般情况。
第二章病史采集精品PPT课件
、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.
《病史采集》课件
根据初步诊断，列出可能相似的疾病或病因，进行鉴 别诊断。
考虑患者个体差异，如特殊体质、过敏史等，对鉴别 诊断的影响。
考虑可能的疾病谱
根据初步诊断和鉴别诊断的结果，列出 可能的疾病谱。
分析不同疾病的发病机制、病理生理过 考虑患者经济条件、医疗资源等因素，
程及治疗方案，以便进行针对性治疗。
为后续治疗提供参考依据。
感谢观看
06
病史采集的注意事项与规 范
保护患者隐私
尊重患者隐私权
在采集病史过程中，应尊重患者的隐私，不泄露患者的个人 信息和病情。
保密措施
对患者的病史资料应采取严格的保密措施，防止信息泄露和 滥用。
沟通技巧与注意事项
建立良好沟通
与患者建立良好的沟通关系，了解患 者的病情和需求，确保采集到的病史 准确、全面。
神经系统
检查感觉、运动功能，评估语 言、认知能力，了解有无神经 系统异常。
特殊体征记录
皮肤病变
记录皮肤上出现的特殊病变，如皮疹、溃 疡等。
消化系统异常
记录腹痛、腹泻、呕吐等消化系统异常表 现。
淋巴结病变
记录淋巴结的异常变化，如肿大、炎症等 。
心律失常
记录心律不齐、心脏杂音等循环系统异常 表现。
呼吸系统异常
记录呼吸困难、哮鸣音等呼吸系统异常表 现。
05
诊断与鉴别诊断
根据病史与体查结果初步诊断
总结患者的主诉和现病史，结合 体查结果，初步判断可能的疾病
或病因。
分析患者的年龄、性别、家族史 等背景信息，为初步诊断提供参
考依据。
考虑患者是否有既往类似病史或 用药史，对诊断进行鉴别。
鉴别诊断要点
分析各种疾病或病因的典型症状、体征及实验室检查 结果，以便进行鉴别。
问诊与病史采集PPT课件
二、问诊重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅助 检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助 检查 小指代表：常规实验检查
三、问诊的内容及方法：
• • • • • • • • • 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史
三、问诊的内容及方法：
三、问诊的内容及方法：
（6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治
①做何检查，结果如何。
②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法：
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,
大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳
差，体力下降，睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，
采取何种饮食。
三、问诊的内容及方法：
四、问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾 病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性 腹痛（病历写作用术语）。
三、问 有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心 （左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒
冷，刺激食物加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法：
（4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼 痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水
三、问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）：最主要痛苦、 最明显症状，本次就诊主要原因、持续时间 （1） 出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压
（2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
三、问诊的内容及方法：
注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致
病史采集PPT演示课件
询问者说明自己的身份和任务。
(3) 询问者应正确称呼患者。
(4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询
问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资
料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解
配合”
13
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
问诊(Inquiry)—病史采集
1
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
18
掌握问诊的提纲
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
3
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
(3) 询问者应正确称呼患者。
(4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询
问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资
料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解
配合”
13
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
问诊(Inquiry)—病史采集
1
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
18
掌握问诊的提纲
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
3
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
标准化病人培训ppt课件(模板)
通过模拟诊疗、实际操作等方式，加强实践训练，提高学员实际操 作能力和应对突发情况的能力。
未来发展趋势与展望
1 2 3
智能化发展
借助人工智能等技术手段，开发智能化培训系统 和模拟病人，提高培训的效率和效果。
国际化合作
加强与国际标准化病人培训机构的合作与交流， 引进先进的教学理念和方法，提升我国标准化病 人培训水平。
拓展应用领域
将标准化病人培训应用于医学教育、医疗服务质 量评估等领域，推动医疗卫生事业的持续发展。
06 总结与展望
本次课程总结
01
标准化病人的定义与角色
介绍了标准化病人在医学教育中的定义、角色和重要性。
02
标准化病人的培训与技能
详细阐述了标准化病人的培训过程、所需技能和素质，包括模拟疾病症
状、提供病史信息、接受医学检查等。
，促进学员不断进步。
经验分享
鼓励学员分享自己在培训过程中 的经验和心得，促进彼此之间的
交流和学习。
04 标准化病人在医学教育中 的应用实践
临床技能考核中的应用
标准化病人作为考核工具
利用标准化病人模拟真实病例，对医学生的临床技能和诊断能力进行客观、公 正的考核。
标准化病人参与评分
标准化病人根据医学生的表现，对其沟通技巧、人文关怀等方面进行评价，提 高评价的全面性和准确性。
医学基础知识
包括人体解剖学、生理学、病 理学等基础医学知识。
常见疾病模拟
针对常见疾病，如感冒、高血 压、糖尿病等，进行模拟训练 ，提高标准化病人的应对能力 。
临床技能培训
包括病史采集、体格检查、诊 断思维等方面的临床技能培训 。
职业素养培养
通过案例分析、角色扮演等方 式，培养标准化病人的职业素
未来发展趋势与展望
1 2 3
智能化发展
借助人工智能等技术手段，开发智能化培训系统 和模拟病人，提高培训的效率和效果。
国际化合作
加强与国际标准化病人培训机构的合作与交流， 引进先进的教学理念和方法，提升我国标准化病 人培训水平。
拓展应用领域
将标准化病人培训应用于医学教育、医疗服务质 量评估等领域，推动医疗卫生事业的持续发展。
06 总结与展望
本次课程总结
01
标准化病人的定义与角色
介绍了标准化病人在医学教育中的定义、角色和重要性。
02
标准化病人的培训与技能
详细阐述了标准化病人的培训过程、所需技能和素质，包括模拟疾病症
状、提供病史信息、接受医学检查等。
，促进学员不断进步。
经验分享
鼓励学员分享自己在培训过程中 的经验和心得，促进彼此之间的
交流和学习。
04 标准化病人在医学教育中 的应用实践
临床技能考核中的应用
标准化病人作为考核工具
利用标准化病人模拟真实病例，对医学生的临床技能和诊断能力进行客观、公 正的考核。
标准化病人参与评分
标准化病人根据医学生的表现，对其沟通技巧、人文关怀等方面进行评价，提 高评价的全面性和准确性。
医学基础知识
包括人体解剖学、生理学、病 理学等基础医学知识。
常见疾病模拟
针对常见疾病，如感冒、高血 压、糖尿病等，进行模拟训练 ，提高标准化病人的应对能力 。
临床技能培训
包括病史采集、体格检查、诊 断思维等方面的临床技能培训 。
职业素养培养
通过案例分析、角色扮演等方 式，培养标准化病人的职业素
标准化病人培训剧本
标准化病人培训剧本——腰椎间盘突出症（培训SP时用）医生：我是大学五年级的学生***，现在来了解一下您的病情，希望您能配合一下。
患者：好的。
医生：请问您的姓名，多大年龄？患者：我叫***，今年53岁。
医生：您是从事什么职业的？患者：我已退休在家。
医生：您觉得哪里不舒服？患者：我主要是腰痛,后来逐渐出现右腿痛。
医生：能告诉我具体部位吗？患者：腰部，尤以右腰部明显，后来出现右大腿后面，到小腿后外侧及足部。
医生：这个病从什么时间开始的？患者：大概有4年多了,但以前没有这么痛，疼痛越来越明显，尤其近1月来痛得很。
医生：能说一下当时的情况吗？患者：当时没有什么特别的原因，就出现腰痛的，我没有在意，以为累了，休息休息就好了。
医生：您能详细形容一下是怎么疼的吗？患者：开始疼痛间断的，后来呈持续的疼痛,酸酸胀胀的。
医生：当时发烧吗？患者：没有。
医生：有尿频、尿急、尿痛吗？患者：没有。
医生：有胸闷、心慌吗？患者：没有。
医生：你有没有找医生看过或到医院检查过？患者：开始没有，只是自己在家休息，后来在我们当地医院看过，医生说是腰椎间盘突出症，做过牵引、针灸、理疗、还有吃药。
医生：效果怎么样，后来又发生过这种情况吗？患者：经过治疗后好转，但后来经常发生。
医生：一般在什么时间发生?患者：久坐或久站的时候明显些，累了的时候更明显。
医生：除了腰腿痛，还有其他不舒服吗？患者：没有。
医生：病情一直是这样的吗？有没有什么变化？患者：4年来，时轻时重，大概1月前加重了。
医生：请您说一下加重的表现。
患者：近一月腰腿痛明显加重，尤其右腿疼痛明显，有时候出现右腿麻木，活动困难。
医生：平时身体好吗？患者：一直很好，几乎没什么病。
医生：这些天精神怎麽样?患者：还可以。
医生：吃饭睡觉怎么样？患者：还可以。
医生：大小便都还好吧？患者：正常。
医生：体力、体重有没有改变？患者：没什么变化。
医生：过去身体怎么样？患者：还可以。
医生：您有高血压吗？患者：没有。
标准化病人sp问诊
标准化病人sp问诊标准化病人SP问诊。
标准化病人（Standardized Patients, SP）是指经过专业培训，能够模拟真实病人症状和情况的演员，用于医学教育和临床技能评估的一种教学工具。
SP问诊是医学生在模拟临床环境中与标准化病人进行的一种实际操作，通过与SP进行问诊，医学生可以提高自己的临床技能，增强与患者沟通的能力。
本文将介绍标准化病人SP问诊的一般流程和注意事项。
一、准备工作。
1. 确定问诊目的，在与标准化病人进行问诊前，首先要明确问诊的目的，是为了获取病史、进行体格检查还是进行诊断和治疗建议。
2. 预习病例，在问诊前，医学生应该提前了解标准化病人的病史、症状和体征，以便更好地进行问诊和诊断。
3. 准备问诊工具，包括血压计、听诊器、体温计等常用医疗器械，以及问诊表格、病历夹等记录工具。
二、问诊流程。
1. 与标准化病人建立良好关系，问诊开始时，医学生应该先与标准化病人建立良好的沟通关系，让其感到放松和舒适。
2. 获取病史，首先询问病人的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，详细了解病人的疾病情况。
3. 进行体格检查，根据病史和主诉，进行相应的体格检查，包括测量体温、血压，听诊心肺等。
4. 诊断和治疗建议，根据病史和体格检查结果，进行初步诊断，并给出相应的治疗建议和医嘱。
三、注意事项。
1. 尊重标准化病人，在与标准化病人进行问诊时，医学生应该尊重其隐私和权益，不得对其进行不必要的身体接触。
2. 注意沟通技巧，在问诊过程中，医学生应该注重与标准化病人的沟通，倾听其述说病情，避免打断和干扰。
3. 注意观察细节，在进行体格检查时，医学生应该仔细观察标准化病人的体征和症状，及时发现异常情况。
4. 及时记录和总结，在问诊过程中，医学生应该及时记录病史和体格检查结果，并进行总结和归纳，以便后续分析和诊断。
通过与标准化病人进行问诊，医学生可以提高自己的临床技能和沟通能力，为将来成为一名优秀的医生打下良好的基础。
医学课件问诊与病史课件
问诊技巧Βιβλιοθήκη 问诊态度问诊时应关心、耐心、细心地听 取患者的陈述，不要打断患者或 过早下结论。
问诊顺序
问诊时要按照一定的顺序进行， 一般从主诉开始，逐步询问病情 ，注意细节和可疑线索。
问诊方法
问诊时可采用开放式和封闭式两 种方法，开放式询问可获得更多 信息，但需要更多时间；封闭式 询问则可以更快地获得肯定或否 定的答案。
《Gray's Anatomy》
由 Seventh Edition 编写，是最经典的解剖学教材之一。该教材内容详尽，覆盖了人体各个部位的解剖结构和功能，是医 学生的必备经典课件之一。
《Harrison's Principle…
由 Ray H. Standifer 和 others 编写，是内科学的经典教材之一。该教材内容详尽，覆盖了各个系统常见疾病的病因、病 理生理、临床表现和治疗等方面的知识，是医学生的必备经典课件之一。
。
病史案例分析
分析目的
通过对典型病史案例的分析，帮助学生掌握病史采集、整理、分析的方法，提高医学生临 床思维和实践能力。
案例选择
选择具有代表性、真实可信的病史案例，涵盖不同疾病类型、不同年龄和性别的患者。
分析方法
采用小组讨论、角色扮演、互动式学习等方法，引导学生从多个角度分析病史，培养其临 床思维和沟通能力。
问诊实例解析
实例一
患者主诉咳嗽、咳痰、胸痛，医生问诊时应仔细询问咳嗽的性质、持续时间 、伴随症状、既往病史等，以便做出准确的诊断。
实例二
患者主诉上腹部疼痛，医生问诊时应询问疼痛的性质、部位、持续时间、伴 随症状等，同时了解患者是否有家族史、个人史中的重要线索，以便排除胰 腺炎、胆囊炎等疾病。
02
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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开放式问题，就诊目的
➢ : 我头痛，很难受。
➢ 考生：您什么时候开始头痛的？
起病时间
➢ : 好像是前天开始痛的。
➢ 考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
➢ : 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
➢ 考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
➢
射到或窜到其他部位？
他处放射
➢ ： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
➢ 伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，
➢
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
➢ 缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
➢ 处理方式：吃药，但没效，未诊治
➢ 一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
➢ ……
医学生及的问诊对话情景剧本
➢ 现病史
➢ 考生：您哪里不舒服？
标准化病人SP病史采集培训课件问 诊
的概念
的基本特征
标准化
的培训流程
剧本 一般情况……
➢ 主诉：头痛2日，加重伴发热1日
➢ 现病史
➢ 时间： 前天开始（两天了）
➢ 症状： 头痛
性质： 涨涨的
➢ 部位： 整个头部
他处放射：颈部
➢ 时间： 整天都痛，晨起严重
➢ 程度： 疼痛分数7分
是否持续：是
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况
* 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
现病史
表演要点： 主要阳性或阴性症状（黑体部分）叙述充分； 焦虑；
既往史（过去史）
既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史
既往史（过去史）
既往所患疾病及治疗情况 例如：既往有糖尿病2年，规律用口服降糖药物，血糖控制好；对磺胺药过敏（吃药后皮肤红斑）。
二、重要性
诊断疾病 医生及患者沟通 医生对患者进行健康教育
三. 内容()
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史
问诊提纲 病历内容 记录格式
一般项目( )
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期
注意的问题
主诉要有一定的意向性
主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年
心脏病2年
现病史（ ）
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判 断的一种方法.
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
➢ 考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
➢
或是别的一种痛法？
➢ ： 是一种涨涨的痛。
➢ 考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
➢
最严重，那您大概是几分？
➢ : 大概是7分吧……
性质 程度
病史采集(问诊) ()
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对的要求
或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
现病史内容
起病情况 起病缓急 患病时间 发病状态 病因及诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…
现病史内容
主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
主诉( )
病人感受最明显的症状
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 例如：尿急、尿频、尿痛3天
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
现病史内容
主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及及生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容
病情的发展及演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
注意问题
现病史及主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
现病史（主诉：尿急、尿频、尿痛3天）
3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿又不多， 不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼痛），无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗汗（盗汗指晚上睡觉 时头颈部出汗，可湿枕巾）、无尿色改变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水肿。2天前，社区医院就诊， 查尿常规：白细胞 ＋＋＋，血常规正常，考虑“急性泌尿系统感染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好转。 食欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。