中医规培出战考试(病史采集问诊鉴别)

内科学感冒【类证鉴别】a）风温（大叶性肺炎）：初起与风热感冒相似，但病势急骤，寒战发热，汗出后热势虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。

b）时行感冒：病情重，发病急，全身症状显著，可传变，化热入里，继发或合并他病，广泛传染性、流行性。

【辨证论治】a）风寒束表——辛温解表；荆防达表汤或荆防败毒散加减b）风热犯表——辛凉解表；银翘散或葱豉桔梗汤加减c）暑湿伤表——清暑祛湿解表；新加香薷饮加减d）气虚感冒——益气解表；参苏饮加减e）阴虚感冒——滋阴解表；加减葳蕤汤化裁【病史采集及体检】a）病史——诱因，起病急缓，寒热轻重，汗出，咽痛痒与否，头痛身重否，咳嗽咳痰否，痰的量色质，鼻塞流涕否，涕清or黄，口干与否，渴喜冷or热，二便情况，胃纳。

b）体检——体温、鼻、口腔、咽扁、心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】血常规、胸片、必要时心电图、脑脊液等。

咳嗽【类证鉴别】a）喘证：病机同为肺气上逆。

咳嗽特征为气逆有声，咯吐痰液；喘证特征为呼吸急促困难，张口抬肩，不能平卧。

b）肺痨：均有咳嗽。

但肺痨有传染性，尚有咳血、潮热、盗汗、消瘦等特点。

【辨证论治】外感or内伤a）风寒袭肺——疏风散寒，宣肺止咳；三拗汤、止嗽散加减b）风热犯肺——疏风清热，宣肺止咳；桑菊饮加减c）风燥伤肺——疏风清肺，润燥止咳；桑杏汤加减（凉燥——杏苏散）d）痰湿蕴肺——燥湿化痰，理气止咳；二陈平胃散合三子养亲汤加减e）痰热郁肺——清热肃肺，豁痰止咳；清金化痰汤加减f）肝火犯肺——清肺泄肝，顺气降火；加减泻白散合黛蛤散加减g）肺阴亏耗——滋阴润肺，化痰止咳；沙参麦冬汤加减h）肺气虚寒——补气温肺，止咳化痰；温肺汤加减【病史采集及体检】a）病史——起病时间（本次，整个病程）；诱因；主症特点：①是否伴发寒热，汗出，头痛身重，鼻塞流涕等表证，涕清or黄，②咽痛痒与否，③咳嗽声音、节律、时间，痰量色质味，加重缓解因素，④口干与否，渴喜冷or热，⑤痰血胸痛，潮热、盗汗、消瘦，⑥二便情况，胃纳，其它伴随症状（神疲、面白、畏风等）；年龄，既往史（结核史），过敏史，个人史（吸烟史），家族史。

b）体检——体温、眼结膜、鼻、口腔、咽扁、心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】血常规、血沉、痰涂片培养、胸片、必要时CT、支气管镜、过敏原检测等。

哮病【类证鉴别】a）喘证：都有呼吸困难。

哮必兼喘，喘未必兼哮。

哮指声响，喉中哮鸣有声，反复发作的独立性疾病；喘指气息，呼吸气促困难，为一个症状。

b）支饮：多由慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，时轻时重，发作与间歇界限不清，咳嗽气喘为主；哮病间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻咳或不咳。

【辨证论治】a）冷哮——宣肺散寒，化痰平喘；射干麻黄汤、小青龙汤加减；b）热哮——清热宣肺，化痰定喘；定喘汤加减；c）寒包热哮——解表散寒，清化痰热；小青龙加石膏汤加减；d）风痰哮——涤痰利窍，降气平喘；三子养亲汤加味；e）肺脾气虚——健脾益气，补土生金；六君子汤（+玉屏风散）；f）肺肾两虚——补肺益肾；生脉地黄汤合金水六君煎或金匮肾气丸。

【病史采集及体检】a）病史——起病时间（整个病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：①发作频率&持续时间②呼吸困难程度③诱发或加重因素④既往发作情况；伴随症状：①咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量），哮鸣否②伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口干喜冷or热、面色、腰酸耳鸣③二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】发作期：血常规、痰涂片培养、胸片、肺功能，严重者血气分析；针对病因嗜酸性粒细胞、IgE、过敏原检测等；缓解期：CT；支气管镜、心电图。

喘证【类证鉴别】气短：短气主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩颉肚。

气短不若喘证呼吸困难之甚，但进一步加重，亦可呈虚喘表现。

【辨证论治】a）风寒袭肺——宣肺散寒；麻黄汤合华盖散加减；b）表寒肺热——解表清里，化痰平喘；麻杏石甘汤加减；c）痰热郁肺——清热化痰，宣肺平喘；桑白皮汤加减；d）痰浊阻肺——祛痰降逆，宣肺平喘；二陈汤合三子养亲汤加减；e）肺气郁痹——开郁降气平喘；五磨饮子加减；f）肺脏虚损——补肺益气养阴；生脉散合补肺汤加减；g）肾虚不纳——补肾纳气；金匮肾气丸合参蛤散加减；h）正虚喘脱——扶阳固脱，震摄肾气；参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。

【病史采集及体检】a）病史——起病时间（整个病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：①发作频率&持续时间②呼吸困难程度③诱发或加重因素④既往发作情况；伴随症状：①咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量），哮鸣否②伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口干喜冷or热、面色、腰酸耳鸣、发绀、肢肿③二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】胸片、CT、EKG鉴别心源性or肺源性；血常规、血气、必要时B超、支气管镜、结核菌素试验、痰、血培养。

肺痈【类证鉴别】风温：与肺痈初期难鉴别，但肺痈有振寒、咯吐浊痰明显，喉中有腥味。

风温经治多在气分而解，亦可转为肺痈。

【辨证论治】大法：清热解毒、化瘀排脓a）初期——疏风散热，清肺化痰；银翘散加减b）成痈期——清肺解毒，化瘀消痈；千金苇茎汤合如金解毒散加减c）溃脓期——排脓解毒；加味桔梗汤加减d）恢复期——清养补肺；沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减【病史采集及体检】a）病史——起病时间；诱因；主症特点：①寒热（潮热否），咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量味），咯血否，胸痛，汗出（盗汗）、乏力、口干喜冷or热，消瘦否；②二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】血常规、痰涂片、痰培养、血培养、结核菌检查、结核菌素试验、胸片、CT。

肺痨【类证鉴别】a）肺癌：40岁以上，长期吸烟史，无毒性症状，有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦；X线有特征性改变；脱落细胞、纤维支气管镜及活检有助鉴别。

b）慢支：年龄大，无中毒症状，慢性咳嗽咳痰，少咯血；痰检无结核菌；X线仅见肺纹理改变，抗炎治疗有效。

c）肺炎球菌肺炎：急起高热寒战、咳嗽胸痛、咯铁锈痰，X线见某一肺段或肺叶均匀一致阴影，WBC、N↑，痰涂片检出肺炎球菌，青霉素有效，病程较短。

d）支扩：慢性咳嗽咳痰和反复咯血史，痰结核菌-，X线可无异常，或仅见肺纹理增粗或卷发状，CT确诊。

e）肺脓肿：起病较急、发热高、脓痰多，痰中无结核，有多种其他细菌，WBC、N↑，抗生素有效。

【辨证论治】原则：补虚培元，抗痨杀虫a）肺阴亏虚——滋阴润肺；月华丸加减b）阴虚火旺——滋阴降火，百合固金汤合秦艽鳖甲散加减c）气阴耗伤——益气养阴；保真汤、参苓白术散加减d）阴阳虚损——滋阴补阳；补天大造丸加减【辅检】结核菌检查：确诊最特异的方法，抗酸杆菌阳性基本可确诊、影像学、结核菌素（OT）试验肺胀【辨证论治】a）痰浊壅肺——化痰降气，健脾益肺；苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减b）痰热郁肺——清肺化痰，降逆平喘；越婢加半夏汤、桑白皮汤加减c）痰蒙神窍——涤痰、开窍、熄风；涤痰汤加减d）阳虚水泛——温肾健脾，化饮利水；真武汤合五苓散加减e）肺肾气虚——补肺纳肾，降气平喘；平喘固本汤、补肺汤加减【病史采集及体检】a）病史——起病时间（全病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：①发作频率&持续时间②呼吸困难程度③诱发或加重因素④既往发作情况；伴随症状：①咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量）②伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口干喜冷or 热、面色、腰酸耳鸣、发绀、肢肿③二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】胸片、CT、EKG鉴别心源性or肺源性、肺功能、血气、心超、血常规、血流变、电解质。

胸痹【类证鉴别】胃痛：剑突下胃脘部，局部压痛，疼痛发生与进食有关，持续时间长，胀痛，伴消化道症状；胸痹在胸骨左缘，与饱餐、寒冷，运动，情绪有关，时间短，休息或服药后缓解，常有心悸。

【辨证论治】a）闷痛-气滞、痰浊；刺痛-淤血；绞痛-寒凝、阳虚；灼痛-火热；隐痛-气血、气阴亏虚。

b）阴寒凝滞——辛温通阳，开痹散寒；栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香c）痰浊闭阻——通阳泄浊，豁痰开结；栝楼薤白半夏汤加味d）血瘀气滞——活血化瘀，行气通络；血府逐瘀汤e）心肾阴虚——滋阴益肾，养心活血；左归丸加人参、麦冬、五味子、枣仁、当归、丹参、川芎f）气阴两虚——益气养阴，活血通络；生脉散合人参养营汤加减g）阳气虚衰——益气温阳，活血通络；参附汤合右归丸加减【病史采集及体检】a）病史——起病时间（本次发病时间和整个病程时间）；诱因；主症特点：胸闷痛的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式，既往发作及诊治情况；伴随症状：有无心悸、头晕头痛、肢体麻木、发热、咳嗽咳痰、消化道症状等；本次发病是否就诊，诊疗经过，检查结果，疗效，症状变化情况；刻下症状，二便、胃纳、睡眠。

b）体检——唇甲、心肺、腹部、舌脉。

【辅检】血常规、EKG、胸片、心肌酶谱、动态心电图、冠脉造影、放射性核素、超声心动图、血脂、血流变。

心悸【类证鉴别】a）真心痛：心前区或胸后疼痛剧烈为主症，虽常伴心悸，但同时有汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫、手足青冷至肘膝关节等心阳暴脱症状，心悸一般不痛。

b）奔豚：均心悸易惊、烦躁不安；奔豚特点发作性下腹气上冲胸直达咽喉，伴胸闷、头昏目眩等，乃源于小腹的肾脏寒气或肝脏火气上下冲逆所致；心悸主要发自于心本身。

【辨证论治】a）心虚胆怯——镇静定志，养心安神；安神定志丸加琥珀、磁石b）气血不足——补气益血，养心安神；归脾汤加减c）阴虚火旺——滋阴降火，养心安神；天王补心丹或朱砂安神丸d）心阳虚弱——温阳益气，宁心安神；桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤e）痰火扰心——化热化痰，镇心安神；黄连温胆汤加味f）风热扰心——疏风清热，通络宁心；银翘散加味g）心血瘀阻——活血化瘀，理气通络；桃仁红花煎加减【病史采集及体检】a）病史——起病时间（本次发病时间和整个病程时间）；诱因；主症特点：是否有胸闷痛、气短、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、尿少肢肿、发热、晕厥、抽搐、消瘦、出汗；本次发病是否就诊，诊疗经过，检查结果，疗效，症状变化情况；刻下症状，二便、胃纳、睡眠。

既往、过敏、个人、家族史。

b）体检——唇甲、心肺、浮肿、舌脉。

【辅检】EKG、动态心电图，年轻新病行心肌抗体、病毒分离排除病毒心肌炎，病久胸片、心超、心内膜活检、ASO排除慢性器质性心脏病损害，心肌酶谱。

眩晕【类证鉴别】a）中风：猝然昏倒，不省人事，伴口眼斜，半身不遂，失语；或不经昏仆而仅以僻不遂为特征。