门诊病历模板--隆鼻

嘉兴伊妍医疗美容门诊部
编号：
ID 号：
整形外科门诊病历
姓名：性别：
出生日期：年龄：
民族：婚姻：
职业：过敏史：
电话：
身份证号：
工作单位：
住址：
嘉兴伊妍医疗美容门诊部
地址：嘉兴市秀洲区中山西路1515号
电话：
邮编：314000
嘉兴伊妍医疗美容门诊部
咨询记录
姓名：性别：年龄：岁
咨询项目：
健康状况：发育正常□异常□
营养良好□中等□不良□肥胖□消瘦□
精神镇定□紧张□不稳定□
配合检查能□否□
现疾患无□腹泻□出血倾向□皮肤感染□感冒□
其他：
既往疾病史：无□有：
其他：
婚育史：未婚□已婚□
月经史：初潮岁，行经期天，月经周期天，上次月经月日，绝经□美容手术史：
烟酒史：无□有：
家族史：家庭成员是否有以下疾病：无□肝炎□糖尿病□血友病□性病□结核□其他：
近期用药史：无□镇定药□减肥药□抗生素□抗菌药□避孕药□胰岛素□激素□阿莫西林□
其他：
过敏史：
禁食情况：未禁食、禁饮□已禁食、禁饮6小时□ 8小时□
拟施手术：手术医师：
拟施麻醉：麻醉医师：
手术授权书，同意书签字（已□未□）
咨询者或法定监护人签字：咨询记录人签字：
咨询日期：年月日
嘉兴伊妍医疗美容门诊部
编号：
病历记录
姓名：性别：年龄：职业：
主述：
现病史：
既往史：
个人史：□已婚□未婚烟酒史：
月经史：初潮岁，行经天，月经周期：天，上次月经月日，□绝经
过敏史：家族史：
体检情况：体温︒C，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 / mmHg 专科情况：
初步诊断：
处理：拟行
医师签名：
年月日
嘉兴伊妍医疗美容门诊部
手术安全检查表
科别：美容外科患者姓名：性别：年龄：岁病案号：麻醉方式：
手术方式：
术者：手术日期：20 年月日
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术护士签名：
嘉兴伊妍医疗美容
鼻部综合整形美容手术知情同意书
嘉兴伊妍医疗美容门诊部
手术记录
病区：床号：门诊号：
姓名：性别：年龄：岁
手术日期：20 年月日时分
术前诊断：
术后诊断：
手术名称：
手术者：助手：
麻醉方式：麻醉者：
手术经过：
手术者签名：
年月日
记录人签名：
嘉兴伊妍医疗美容门诊部
编号：
术前及术中有关情况记录
姓名：性别：年龄：岁
手术名称：
手术医生：助理医生：
麻醉医生：麻醉方式：
身高：cm 体重：kg 体温：︒C 脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 术前用药：无□
有：
用药时间时分
术中用药：无□
有：
用药时间时分
术中植入体：无□
有：名称、规格及用量：
产地：受术者确认：（已□未□）
手术开始时间：时分手术结束时间：时分
备注：
记录人签名：
嘉兴伊妍医疗美容门诊部
一般检验报告粘贴。