医院门诊病历本模板
医院病历模板范文
医院病历模板范文【患者基本信息】姓名：性别：年龄：住址：【主诉】患者于（日期）来就诊，主要症状为（主诉症状）。
起病时间：（起病时间）。
【现病史】患者于（起病时间）出现症状（主要症状），伴随（伴随症状）等。
就诊前是否有服用药物或进行其他治疗，请详细记录。
【个人史】患者平时生活习惯，是否有吸烟、饮酒、作息不规律等不良习惯。
【家族史】请记录患者是否有家族性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
【既往史】患者过去是否有手术史、传染病史、过敏史、药物过敏史等。
【体格检查】一般情况：体温、心率、呼吸情况，肤色、口唇、指甲床颜色等。
头部：头颅形态、头发、眼结膜、泪液、腺样体等。
颈部：是否有颈部肿大、压痛等。
胸部：形态、呼吸运动、胸廓等。
心脏：听心音、杂音、心律、心包摩擦音等。
肺部：呼吸音、杂音、呼吸困难等。
腹部：腹壁外观、压痛、肝、脾、肾区叩诊等。
四肢：肿胀、肌力、肌张力、感觉、中枢神经等。
皮肤：色泽、湿疹、紫癜、瘀点、皮疹等。
其他：生殖器、乳腺、淋巴结、甲状腺等。
【辅助检查】实验室检查：-血常规：WBC、RBC、Hb、PLT等。
-尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体等。
-血生化：血糖、血脂、肝功能、肾功能等。
-心电图。
-影像学检查（CT、MRI等）。
【初步诊断】根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断。
【治疗原则】针对初步诊断，给出治疗原则，如药物治疗、手术治疗或其他治疗方法，并标明用药方法、剂量等。
【预后评估】根据患者的病情、病史、治疗效果等，评估预后情况，如痊愈预后、恶化预后等，并给出相应的建议。
【随访计划】根据患者情况，制定随访计划，规定随访时间、内容和方式，并告知患者注意事项。
【专科会诊意见】如需要对患者进行专科会诊，请在此处记录会诊意见。
【其他】其他需要补充和记录的内容。
【签名】医生：。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检普通情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无重生物。
口咽黏膜明明充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌普通，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史2天前，无明明诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后病症逐步减轻，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发热，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（重生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明明诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
发热门诊病历书写模板
发热门诊病历书写模板
1. 患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
籍贯：
联系方式：
2. 就诊时间：2024年01月22日11:15
3. 主诉：发热×天（请根据实际情况填写）
4. 现病史：
发病时间：
发病过程：
发热程度：
伴随症状：（如头痛、咳嗽、咽痛、乏力等）
自行服药情况：
近期接触史：（有无新冠肺炎患者、疑似患者或中高风险地区接触史）
5. 既往史：
有无慢性疾病：
有无手术、外伤史：
有无药物过敏史：
6. 体格检查：
体温：
脉搏：
呼吸：
血压：
一般情况：（如神志、面容、皮肤黏膜等）听诊结果：（如肺部、心脏等）
其他相关检查结果：
7. 辅助检查：
血常规：
C反应蛋白（CRP）：
新型冠状病毒核酸检测：
其他相关检查：
8. 诊断：
发热原因待查：
新型冠状病毒感染疑似病例：
其他相关诊断：
9. 治疗方案：
药物治疗：（如退热药、抗生素等）
对症治疗：（如休息、补液等）
转诊建议：（如有需要，可建议患者转至专科医院进一步诊治）
10. 隔离与防护措施：
建议患者居家隔离，避免与他人接触，佩戴口罩。
建议患者家属做好防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等。
11. 复诊与随访：
建议患者×天后复诊，或根据病情变化随时就诊。
如有发热等症状加重，建议患者立即就诊。
门诊病历(专科医院模板)
门诊记录
姓名：科别：
性别：门诊号：
年龄：地址：
职业：
主诉:
现病史:
既往史：手术史：（ 有 无）传染病史：（ 有 无）
疤痕体质：（ 有 无）药物过敏史：（ 有 无）
冠心病史：（ 有 无）甲亢、甲减史：（ 有 无）
癫痫史：（ 有 无）输血史：（ 有 无）
个人史：特殊嗜好（ 有 无）高血压、糖尿病史：（ 有 无）
家族史：精神障碍等遗传性疾病（ 有 无）
月经史：末次月经日期：，怀孕（ 有 无）
查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/ mmHg。
专科检查：
辅助检查结果：
诊断：
处理：
医师签名盖章：
年月日
门诊病历
门诊号：
姓名：年龄：
性别： 2 婚姻：
民族：国籍：
药物过敏史：
联系电话：
身份证号：
就诊日期：年月日。
门诊病历模版【范本模板】
慢性哮喘性支气管炎喘息，胸闷,咳嗽患者2年前无诱因开始反复出现喘息发作、咳嗽,偶有呼吸困难、胸闷，痰不多.在天气转变、闻及油烟等异味时容易诱发。
自诉时可闻及“喘鸣”声。
近 1 天天气转变时，喘息症状再发，伴干咳、胸闷、气短，伴有喉部哮鸣音，夜晚发作为甚.无发热、畏寒，曾自服平喘药后，症状能缓解,今为进一步治疗而就诊。
患者有哮喘病史2年，平素使用平喘药(具体不详）可缓解。
否认肺结核、乙肝等传染病史，无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人，无禽类接触史，无发现药物过敏史，无烟酒嗜好.神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，以呼气期为主。
心律齐，无杂音.腹平软，无压痛反跳痛，双肾无叩痛。
辅助检查：血常规：WBC: ×10～9/L，RBC: ×10~12L,HGB：g/L,PLT ×10～9/L, Gran℅：℅。
CRP: ㎎/L支气管激发试验等：外院/待完善慢性支气管炎急性发作咳嗽，咳痰喘息患者10年来无诱因开始出现反复咳嗽，痰多，在劳累及天气变化时容易发作。
每年发作时间均持续超过3个月。
3天前因受凉后上述症状再发，偶伴喘息，痰量增多，为黄色脓痰，难咳出,无咯血，无畏寒发热，无伴胸痛，呼吸急促。
无流涕、打喷嚏。
食欲睡眠欠佳,两便无异常。
患者有慢性咳嗽病史10年，在外院诊断为“慢性支气管炎”。
否认肺结核、支气管扩张、尘肺等病史，否认乙肝等其他传染病。
无疫区旅游史，无接触甲型H1N1流感疑似病人,无禽类接触史，无蚊虫叮咬史.未发现药物过敏史，无烟酒嗜好（每日约支烟）.否认冶游史。
客观描述神倦，全身皮肤无皮疹,全身浅表淋巴结未及肿大，咽部充血、无扁桃体肿大，双侧呼吸运动对等,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶可闻及哮鸣音。
心律齐，无杂音。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
中医院门诊病历模板
中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：患者三天前出现颈部疼痛不适伴随右上肢疼痛麻木。
病史：患者三天前无明显外伤，出现颈部疼痛不适伴随右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠正常，大小便调。
舌淡暗、苔薄白，脉弦。
查体：颈部活动受限但可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断为痹症（气滞血瘀），西医诊断为神经根型颈椎病。
处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：患者八天前出现腰痛伴左下肢痹痛。
病史：患者八天前无明显外伤，出现腰部疼痛不适伴随左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠正常，大小便调。
舌淡、苔薄白，脉弦细。
查体：腰椎活动受限但可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱，病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断为痹症（肝肾亏虚），西医诊断为腰椎间盘突出症。
处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：患者一个月前出现右髋关节疼痛、跛行、活动受限。
病史：患者一个月前无明显外伤，出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠正常，大小便调。
长期酗酒病史。
舌暗、苔薄白，脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断为骨痹/骨蚀（肝肾亏虚），西医诊断为股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死。
处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：患者七天前出现左侧膝关节疼痛、肿胀。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
门诊病历个人史模板
门诊病历个人史模板
1. 基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
2. 主诉，患者当前就诊的主要症状和问题。
3. 现病史，详细描述患者当前就诊的症状、病程、诊断和治疗情况。
4. 既往史，包括个人既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
5. 家族史，患者直系亲属中是否有类似疾病或遗传疾病的家族史。
6. 个人史，包括吸烟史、饮酒史、药物过敏史、过敏源、接触史等。
7. 婚育史，患者的婚姻状况、生育史等。
8. 心理社会史，患者的心理状态、社会支持情况等。
9. 其他，还可以根据具体情况添加其他需要说明的内容。
这些内容可以帮助医生全面了解患者的个人史，有助于诊断和治疗。
当然，具体的门诊病历个人史模板可以根据不同医院或临床科室的要求进行调整和补充。
医院病历模板
入院记录姓名：籍贯性别：单位年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育 2女 1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃ 脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
中医院门诊病历模板
中医院门诊病历模板。
颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减。
弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板病历是医生在诊断和治疗患者时记录病情、治疗过程和效果的重要文件。
对于门诊病历，由于时间有限和病情相对较轻，通常采用简易的模板来记录。
下面是一个简易门诊病历模板，以供参考：病历编号：(自动生成)患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：就诊时间：主诉：(患者自述主要症状，如头痛、咳嗽、腹痛等)现病史：(详细描述患者目前症状的发生、发展和变化情况)既往史：(患者曾经患有的疾病、手术史、药物过敏史等)个人史：(患者的生活习惯、饮食、吸烟、饮酒、嗜好等)家族史：(患者家族中是否有遗传病史或其他与患者病情相关的疾病)体格检查：体温：血压：脉搏：呼吸：身高：体重：一般情况：皮肤：头颅：眼部：耳鼻喉：口腔：心脏：肺部：腹部：四肢：其他：初步诊断：(根据主诉、现病史和体格检查得出的初步诊断)辅助检查：(如实验室检查、影像学检查等)诊断依据：(解释为什么给出这样的诊断，列举相关的检查结果或病理学结果等)治疗方案：(包括药物治疗、非药物治疗、康复训练等)预后评估：(根据患者的病情和治疗情况，预测疾病的发展和治愈的可能性)随访计划：(如何监测病情和调整治疗方案的时间和方式)注意事项：(提醒患者需要特别注意的事项，如饮食、生活方式、药物使用等)签名：(主治医生签字并注明日期)以上是一个简易的门诊病历模板，可根据具体情况进行适当的修改和补充。
病历的编写需要准确、全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，确保医疗质量和患者的安全。
同时，注意保护患者的隐私，遵守相关的法律法规和医疗伦理要求。
医生在使用病历模板时，应根据患者的具体情况进行适当的修改和调整，确保病历的准确性和实用性。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
门诊病历范本
门诊病历范本1.求完整的医院病历书写格式病历书写范例●住院志患者***，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省**县**村。
主因***于2000-5-10,9:00入院。
患者缘于……1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为“***”，给予**等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查TPRBP发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板1. 病历基本信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 就诊日期：[日期]
- 就诊科室：[科室]
- 就诊医生：[医生姓名]
2. 主诉
[患者的主诉]
3. 现病史
[患者的现病史描述]
4. 既往史
- 个人史：[个人史信息]
- 家族史：[家族史信息]
- 过敏史：[过敏史信息]
- 既往疾病史：[既往疾病史信息] 5. 体格检查
- 一般情况：[患者一般情况描述]
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸频率]
- 血压：[血压]
- 心肺听诊：[心肺听诊结果]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 神经系统检查：[神经系统检查结果] 6. 辅助检查
- 实验室检查：[实验室检查结果]
- 影像学检查：[影像学检查结果] 7. 初步诊断
[初步诊断]
8. 治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案] 9. 随访计划
- 随访时间：[随访时间]
- 随访内容：[随访内容]
10. 注意事项
[注意事项]
以上为门诊病历书写模板，根据具体病情和医生的判断，可以进行适当的调整和补充信息。
请注意，此文档仅为模板，具体病历书写需根据实际情况进行填写，遵循相关法律法规和医疗纪律。
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度:住址及联系电话:主诉:现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍,无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑.呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统:无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难，无颜面水肿,无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退,无头痛、心悸，无水肿,无显著肥胖史.无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统:无头晕，无眼花、耳鸣,无齿龈出血、鼻出血,无皮肤淤点及淤斑,无肝脾大，无自发性骨骼痛.肌肉骨关节系统:无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠,无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病"病史。
否认有“肝炎、结核"等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健.家族史:父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史.否认家族遗传病史。
体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚,查体合作。
身高cm，腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
门诊病历模板
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
医院病历记录(范本模板)
医院病历记录(范本模板)
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住址：[患者住址]
- 联系[患者联系电话]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊时间：[就诊时间]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 主治医生：[主治医生]
主诉
[患者主诉（症状描述）]
现病史
[患者现病史描述，包括病程、症状变化等]
既往史
[患者既往病史描述，包括手术、药物过敏、慢性病等]
个人史
[患者个人史描述，包括吸烟、饮酒、家族遗传病等]
体格检查
[患者体格检查结果，包括生命体征、一般情况、皮肤黏膜、头颅、颈部、胸部、心杂音、腹部、肢体等]
辅助检查
[患者辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等]
诊断
[医生对患者病情的初步诊断]
处理方案
[医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术建议、康复指导等]
随访计划
[医生对患者的随访规划，包括随访时间、随访内容等]
备注
[其他需要备注的信息]
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此病历仅供参考，具体治疗方案请以医生面诊、诊断为准。