中医规培出战考试(病史采集问诊鉴别)

内科学

感冒

【类证鉴别】

a）风温（大叶性肺炎）：初起与风热感冒相似，但病势急骤，寒战发热，汗出后热势虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。

b）时行感冒：病情重，发病急，全身症状显著，可传变，化热入里，继发或合并他病，广泛传染性、流行性。

【辨证论治】

a）风寒束表——辛温解表；荆防达表汤或荆防败毒散加减

b）风热犯表——辛凉解表；银翘散或葱豉桔梗汤加减

c）暑湿伤表——清暑祛湿解表；新加香薷饮加减

d）气虚感冒——益气解表；参苏饮加减

e）阴虚感冒——滋阴解表；加减葳蕤汤化裁

【病史采集及体检】

a）病史——诱因，起病急缓，寒热轻重，汗出，咽痛痒与否，头痛身重否，咳嗽咳痰否，痰的量色质，鼻塞流涕否，涕清or黄，口干与否，渴喜冷or热，二便情况，胃纳。

b）体检——体温、鼻、口腔、咽扁、心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】血常规、胸片、必要时心电图、脑脊液等。

咳嗽

【类证鉴别】

a）喘证：病机同为肺气上逆。咳嗽特征为气逆有声，咯吐痰液；喘证特征为呼吸急促困难，张口抬肩，不能平卧。

b）肺痨：均有咳嗽。但肺痨有传染性，尚有咳血、潮热、盗汗、消瘦等特点。

【辨证论治】外感or内伤

a）风寒袭肺——疏风散寒，宣肺止咳；三拗汤、止嗽散加减

b）风热犯肺——疏风清热，宣肺止咳；桑菊饮加减

c）风燥伤肺——疏风清肺，润燥止咳；桑杏汤加减（凉燥——杏苏散）

d）痰湿蕴肺——燥湿化痰，理气止咳；二陈平胃散合三子养亲汤加减

e）痰热郁肺——清热肃肺，豁痰止咳；清金化痰汤加减

f）肝火犯肺——清肺泄肝，顺气降火；加减泻白散合黛蛤散加减

g）肺阴亏耗——滋阴润肺，化痰止咳；沙参麦冬汤加减

h）肺气虚寒——补气温肺，止咳化痰；温肺汤加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（本次，整个病程）；诱因；主症特点：①是否伴发寒热，汗出，头痛身重，鼻塞流涕等表证，涕清or黄，②咽痛痒与否，③咳嗽声音、节律、时间，痰量色质味，加重缓解因素，④口干与否，渴喜冷or热，⑤痰血胸痛，潮热、盗汗、消瘦，⑥二便情况，胃纳，其它伴随症状（神疲、面白、畏风等）；年龄，既往史（结核史），过敏史，个人史（吸烟史），家族史。

b）体检——体温、眼结膜、鼻、口腔、咽扁、心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】血常规、血沉、痰涂片培养、胸片、必要时CT、支气管镜、过敏原检测等。

哮病

【类证鉴别】

a）喘证：都有呼吸困难。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指声响，喉中哮鸣有声，反复发作的独立性疾病；喘指气息，呼吸气促困难，为一个症状。

b）支饮：多由慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，时轻时重，发作与间歇界限不清，咳嗽气喘为主；哮病间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻咳或不咳。

【辨证论治】

a）冷哮——宣肺散寒，化痰平喘；射干麻黄汤、小青龙汤加减；

b）热哮——清热宣肺，化痰定喘；定喘汤加减；

c）寒包热哮——解表散寒，清化痰热；小青龙加石膏汤加减；

d）风痰哮——涤痰利窍，降气平喘；三子养亲汤加味；

e）肺脾气虚——健脾益气，补土生金；六君子汤（+玉屏风散）；

f）肺肾两虚——补肺益肾；生脉地黄汤合金水六君煎或金匮肾气丸。

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（整个病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：①发作频率&持续时间②呼吸困难程度③诱发或加重因素

④既往发作情况；伴随症状：①咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量），哮鸣否②伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口

干喜冷or热、面色、腰酸耳鸣③二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】发作期：血常规、痰涂片培养、胸片、肺功能，严重者血气分析；针对病因嗜酸性粒细胞、IgE、过敏原检测等；缓解期：CT；支气管镜、心电图。

喘证

【类证鉴别】气短：短气主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩颉肚。气短不若喘证呼吸困难之甚，但进一步加重，亦可呈虚喘表现。

【辨证论治】

a）风寒袭肺——宣肺散寒；麻黄汤合华盖散加减；

b）表寒肺热——解表清里，化痰平喘；麻杏石甘汤加减；

c）痰热郁肺——清热化痰，宣肺平喘；桑白皮汤加减；

d）痰浊阻肺——祛痰降逆，宣肺平喘；二陈汤合三子养亲汤加减；

e）肺气郁痹——开郁降气平喘；五磨饮子加减；

f）肺脏虚损——补肺益气养阴；生脉散合补肺汤加减；

g）肾虚不纳——补肾纳气；金匮肾气丸合参蛤散加减；

h）正虚喘脱——扶阳固脱，震摄肾气；参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（整个病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：①发作频率&持续时间②呼吸困难程度③诱发或加重因素

④既往发作情况；伴随症状：①咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量），哮鸣否②伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口

干喜冷or热、面色、腰酸耳鸣、发绀、肢肿③二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】胸片、CT、EKG鉴别心源性or肺源性；血常规、血气、必要时B超、支气管镜、结核菌素试验、痰、血培养。

肺痈

【类证鉴别】风温：与肺痈初期难鉴别，但肺痈有振寒、咯吐浊痰明显，喉中有腥味。风温经治多在气分而解，亦可转为肺痈。

【辨证论治】大法：清热解毒、化瘀排脓

a）初期——疏风散热，清肺化痰；银翘散加减

b）成痈期——清肺解毒，化瘀消痈；千金苇茎汤合如金解毒散加减

c）溃脓期——排脓解毒；加味桔梗汤加减

d）恢复期——清养补肺；沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间；诱因；主症特点：①寒热（潮热否），咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量味），咯血否，胸痛，汗出（盗汗）、乏力、口干喜冷or热，消瘦否；②二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】血常规、痰涂片、痰培养、血培养、结核菌检查、结核菌素试验、胸片、CT。

肺痨

【类证鉴别】