根管治疗术知情同意书

【根管治疗术知情同意书】

患者患牙需行根管治疗术；

因个体差异或某些不可预料的因素，根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：

1、麻醉反应；

2、肿痛加重；

3、治疗器械分离于根管或根尖外；

4、髓腔侧壁穿孔；

5、牙体硬组织折裂；

6、由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；

7、没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳；

8、其他并发症。

患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率较低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：经治医师签名：

【隐裂牙治疗知情同意书】

患者：牙位：

牙隐裂是指牙齿出现肉眼不易见的细微裂纹，多因咬硬物所致，在诊断上有一定难度。患者就诊时应注意以下事项：

1、牙隐裂未累及牙髓者，可磨除裂纹制成一定的洞型直接充填治疗，并要调磨高

陡的牙尖，必要时建议全冠修复。

2、牙隐裂若已累及牙髓者，则按牙髓病治疗，同时也应调磨高陡的牙尖，其注意

事项与根管治疗术相同。（请参照【根管治疗术知情同意书】）

3、牙隐裂若已裂至髓底，治疗效果较差，可能需要拔除患牙。

4、治疗期间切忌使用患牙咀嚼食物，否则极易引起牙齿完全折裂，增加治疗难度，

甚至拔除患牙；必要时建议做牙圈保护牙齿，以免发生牙齿折裂。

5、牙髓治疗完成后，必须尽快做全冠修复，防止牙齿折裂。

6、重度的隐裂牙，在治疗过程中可能发生患牙完全裂开的情况，则增加治疗难度

甚至拔除患牙。

7、其他不可预料的并发症。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：经治医师签名：