一例克罗恩病患者的病例讨论.

“升Fra Baidu bibliotek梯”还是“降阶梯”？
——传统药物（5-ASA，糖皮质激素） 1.研究认为该药对 CD有效，但未能得到严格的证据 支持。有荟萃分析 [1]表明，美沙拉嗪组 (4g /d) 治 疗后 CDAI 平均降低 63 分，安慰剂组 CDAI 平均降 低 45 分，说明该药在降低 CDAI 评分方面优于安慰 剂，但这一结果是否具有临床意义并不明确。由于对 中重度CD临床疗效不肯定，因此，除轻度活动性患 者外，5-ASA类药物已不再是CD治疗的首选。（该 患者有肛周脓肿不适合）
传统CD治疗策略是根据病情严重程度逐渐提高治 疗强度， 5-ASA和糖皮质激素用于初始治疗，病 情仍然活动的患者再应用免疫抑制剂和生物制剂。
讨 论
——质 疑： 该方案似乎无法改变 CD 的自然病程。 一般认为，随着病程的迁延， CD病情变 化中炎症活动的成分逐渐减少，而肠道并 发症出现几率逐渐增加。考虑到传统药物 控制 CD炎症有一定疗效，而针对并发症 并不理想，故增加初始治疗强度，早期应 用生物制剂和免疫抑制剂的呼声日高。
一例克罗恩病患者的病例讨论
祁 佳
病史概要

患者 胡某 性别 男 年龄 15岁 入院时间 2011-05-01 出院时间 2011-05-08
病史资料
现病史： 患者去年十月份中旬出现腹胀，腹泻，2-3日/次， 糊状便，无粘液脓血便，伴间断性脐周腹痛，排便后 减轻，里急后重感，排不尽感，严重时4-5次/分，水 样便，无粘液血便，在当地予以健胃消食片及保胃药 物（具体不详）无效，春节期间病情加重，出现肛周 包块，表面发红，质软，疼痛，再次到当地医院就诊， 诊断肛周脓肿，在该院手术治疗，术后切口不愈合， 每周在该医院予以清创一次用抗生素后热退，及反复 发热频次增加，每半月发热一次，为寻找发热原因， 就诊于盐城中医院，该院建议行结肠镜检查，结肠镜 检查示炎症性肠病（克罗恩病？）为进一步治疗来我 院门诊就诊，门诊以“克罗恩病”收治入院。
治疗过程
2011-05-06 ：患者一般情况较好，病情 无改变。 在原治疗基础上加用： 英夫利昔200mg NS 250ml 静滴
病例特点
1. 患者一般状况较好， CDAI 评分未做，但 应属中轻度患者。
2.治疗过程简单 —— 因此将重点讨论，医生采用此方案治疗 克罗恩病的优劣势。
讨 论
讨 论
[1]Clin Gastroenterol Hepatol,2004,2(5):379-388 [2] Cochrane Database Syst Rev, 2008,16(2):CD006792. [3] Cochrane Database Syst Rev,2009,(1):CD002913.
病史资料
患者发病来食欲食量 一般，精神状态稍差，体 力情况稍差，大便每日 3 次左右，均为不成形 烂质便，无明显粘冻脓血，小便正常。
病史资料
既往史：一月前有肛瘘手术史。有包皮切除史一 年，右腹股沟斜疝疝囊修补术史7年。既往一般健 康状况可，否认肝炎、结合、传染病史，否认高 血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史、否 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于江苏省，久居本地，无疫区、疫情、 疫水接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物 质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。 入院诊断：克罗恩病
“升阶梯”还是“降阶梯”？
2.瘘管控制率：在接受治疗的 2年后， 49例患 者 (26 例 来 自 Top-down 组 ， 23 例 来 自 Step-up 组 ) 复查内镜发现，肠道黏膜愈合在 Top-down 组更为显著，溃疡完全消失者在 Top-down 组占 73.1 ％ ，而 Step-up 组仅 为 30.4 ％ (P=0 ． 0028) ，同时再次证实了 皮质类固醇对黏膜修复无效。 3.不良反应：然Top-down组不良事件的发生 (30.8％)较Step—up组(25.3％ )更为多见， 但差异无统计学意义.
2011-05-02：患者病情平稳，一般情况尚可，神志 清、精神可、饮食可，大小便正常。体温36.5。 实 验 室 检 查 ： 血 常 规 （ WBC15.46X109 、 Gran%74.6% 、 HGB123g/L ）、尿常规正常、 粪常规正常。
2011-05-05：患者大便一天2-3次，糊状便，无粘 液脓血便，肛周疼痛，肛周分泌物可见。体温36.7度 实验室检查 TB DNA阴性，OT（1:10000）（-）， 结核杆菌DNA阴性。治疗方案同前，明日行英夫利昔 治疗。
[1]Gastroenterology,2005,129(1):371. [2] Lancet,2008,371(9613):660—667.
治疗过程
初始治疗方案： 1.小肠三维CT重建检查；2.营养支持；3.抗炎
头孢唑肟注射剂 2g NS 100ml 奥硝唑注射液 500mg 静滴 静滴 bid bid
10%丙氨酰谷氨酰胺注射液20g 10%氯化钾 15ml 5%葡萄糖 500ml 酪酸梭菌活菌片 40mg PO qid
静滴 qd
治疗过程
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2. 糖皮质激素：对于大部分 CD 患者，糖皮 质激素均可快速诱导缓解，其疗效优于 5ASA 。但用于维持治疗却不理想。系统综 述的结果表明，布地奈德3 mg/d用于维持 治疗，虽然前 3 个月优于安慰剂，但在 6 个 月后这一优势即趋于消失，药物不良反应却 明显增加。
“升阶梯”还是“降阶梯”？
——英夫利昔与传统方案比较 1. 缓解率： 26 周时 Top-down 组和 Stepup 组患者缓解率分别为 60.0 ％ 和 35.9 ％ (P=0.0062) ， 52 周时分别为 61.5 ％ 和 42.2 ％ (P=0.0278) 。另外，经 14 周成 功诱导缓解的患者出现复发的中位时间在 Top—down 组 为 329.0 d ， 而 Step-up 组为174.5 d(P=0.031)