面肌痉挛手术同意书
面部外科手术知情同意书
面部外科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行面部外科手术之前，我们非常重视您的知情同意。
请您在手术前认真阅读以下内容，并按需要提出问题。
如果您同意接受此次手术，请您在下方签字确认，表示您已理解手术的相关风险和可能的并发症。
一、手术目的根据您的需求，您希望进行面部外科手术来改善面部外观。
手术目的是实现您期望的外貌效果，并提高您的自信和幸福感。
二、手术内容本次手术将包括以下内容（根据需求进行适当修改）：1. 面部轮廓整形手术：通过调整面部软组织和骨骼结构，改善面部轮廓的不对称和凹凸。
2. 面部皮肤松弛修复：通过去除过量皮肤和脂肪组织，紧缩松弛皮肤，使面部肌肤更紧致。
3. 鼻部整形手术：通过改变鼻子的形状和大小，使其更符合面部整体比例，并消除鼻梁或鼻尖的缺陷。
4. 下颌角整形手术：通过改变下颌角的形状和大小，调整下颌骨的位置，改善下颌过长或过短的问题。
三、手术风险手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，甚至需要额外止血措施。
2. 感染：手术切口可能会感染，导致局部红肿、疼痛、脓液流出等症状，可能需要抗生素治疗。
3. 疼痛和不适感：手术后可能会出现疼痛和不适感，可以通过药物缓解。
4. 创伤：手术过程中可能会损伤周围组织或神经，导致感觉异常或运动障碍。
5. 手术结果不理想：手术结果可能不如预期，可能无法达到完美的外貌效果。
6. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，存在一定麻醉风险，如过敏、呼吸困难等。
四、术后护理和恢复手术后，您需要遵循医生的指示进行恢复和护理工作。
以下是一些术后注意事项：1. 保持休息：手术后需要充分休息，避免剧烈运动和过度劳累。
2. 饮食调节：遵循医生的饮食建议，选择易消化的食物，避免辛辣刺激食物。
3. 术后护理：按照医生的指示进行伤口护理，保持伤口干燥和清洁。
4. 注意防晒：术后应避免阳光直射，尽量在户外活动时使用防晒措施。
五、手术费用和责任手术费用将根据具体手术内容和医院定价标准进行收取。
眼睑痉挛肉毒治疗同意书
武汉爱尔眼科医院A型肉毒素注射治疗眼睑痉挛知情同意书姓名：性别：年龄：职业：住址及电话：诊断：手术名称：根执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：注射前完善各项检查：查视力，眼压，头颅CT排除头部疾患禁忌症：严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期，明显上睑下垂和眉下垂等。
1 A型肉毒素的疗效通常为3-6个月，若想保持疗效，需再次使用。
2 注射后可以拮抗注射部位肌肉的过度痉挛，疗效是指痉挛症状的减轻或缓解，而非治愈。
3 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。
4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。
5 注射后有眉形改变、眉下垂、上睑下垂，表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。
6 其他：三、注意事项1 就医者必须为具有完全行为能力的人。
2 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
3 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
若隐瞒病史，由此出现部良后果，由就医方负责。
4 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查四、院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病理资料。
2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3 院方承诺所用的药物及器械均经过国家和湖北省卫生厅等有关部门的批准，不使用未经政府批准的材料。
五、就医者或其监护人承诺1 就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2就医者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3 就医者对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
面肌痉挛病历模板【可编辑范本】
长葛市华健医院入院记录病史陈述者:神经科第次入院记录主诉:——侧面肌阵发性不自主抽搐约－—年。
现病史:患者于-—年前无明显诱因出现——侧下眼睑跳动,起初症状轻，未引起重视,后症状渐延及同侧面部、口角，且发作频率及持续时间均增加。
曾接受药物及针灸治疗,效果差。
今日来我院求诊，要求手术治疗。
以“—-侧面肌痉挛”为诊断收住，发病以来,神志清,精神正常,二便正常。
既往史：平素体质一般，无肝炎、结核等传染病史,无严重外伤史及外科手术史，无药物、食物过敏史,无输血、献血史。
预防接种随当地进行,余系统回顾未见异常.个人史：生养于原籍，无异地及疫区长期居住史,无放射性物质及有害毒物长期接触史,无吸烟、饮酒嗜好,生活习惯规律.婚育史:—－岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。
育——，均体健．月经史:—-错误!(--—-————)，无妇科疾病。
家族史：父母健在,有二哥二姐一弟,均体健。
无遗传病及类似病史。
体格检查T：P：R：BP: 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容,查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射灵敏。
鼻居中，鼻腔无异常分泌物。
__耳粗测听力下降,__侧面肌阵发性不自主抽搐,发作间歇期抽搐消失。
口唇淡红,口腔检查无异常。
颈软，气管居中,甲状腺肿大。
胸廓对称,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清,无啰音,心前区平坦,心尖部无异常搏动,心姓名：科室：床号：住院号：浊音界正常,心率—-次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音，腹平软,无压痛,叩诊鼓音,肠鸣音正常。
会阴部查体无异常.脊柱各生理弯曲存在，各棘突及椎旁无压痛。
四肢感觉、活动无明显障碍。
生理反射存在，无病理反射。
专科情况神志清楚，痛苦面容,查体合作,智力及情感反应正常,双侧瞳孔等大等圆,约３mm，对光反射灵敏。
——-耳粗侧听力下降，--—侧面肌阵发性不自主抽搐,余脑神经无异常，四肢肌力正常,四肢腱反射对称,双侧病理反射阴性。
面肌痉挛住院病历范文
面肌痉挛住院病历范文# 面肌痉挛住院病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，如教师、工人等]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 住址：[详细居住地址]8. 联系电话：[电话号码]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：患者本人/家属（说明与患者关系）二、主诉。
左侧（或右侧，根据实际情况）面部肌肉不自主抽动[X]月（或年），加重[多久]。
三、现病史。
患者[X]月（或年）前无明显诱因出现左侧（或右侧）眼睑跳动，就像眼皮在跳着“小舞蹈”似的，当时也没太当回事儿，以为就是没休息好，过几天就好了。
可是啊，这眼皮跳得越来越“任性”，慢慢地，跳动范围扩大了，连带着下面的脸颊肌肉也跟着一起抽动起来，嘴角有时候也被牵连，歪向一边，那模样就像是在做怪相。
特别是在紧张、激动或者疲劳的时候，这抽动就更厉害了，像开足了马力的小马达，根本停不下来。
在安静休息的时候呢，抽动会稍微减轻一些，但也没有完全消失。
患者自己也尝试过热敷、按摩啥的，就盼着能让这不听话的肌肉老实点，可都没什么效果。
最近这[多久]，感觉抽动的频率和幅度又增加了，严重影响了患者的日常生活，连出门见人都有点不好意思了，于是就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 患者平素身体还算可以，没生过什么大病。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，就像身体一直以来都是个“乖宝宝”，没怎么闹过这些大毛病。
3. 否认传染病史，没有和那些可怕的传染病打过交道，什么肝炎啊、结核啊，都与患者无缘。
4. 无手术、外伤史，身体就像个完整的小城堡，没有被手术刀或者意外的创伤破坏过。
5. 无输血史，血液一直都是身体里原装的“小卫士”，没有外来的血液补充过。
6. 预防接种史按计划进行，就像按时完成任务的好学生，该打的预防针都打了。
五、个人史。
1. 出生并生长于[籍贯]，那里是个充满故事的地方。
可以治愈面肌痉挛的微血管减压术——病例一则
王学廉主任医师查房，详细查看病人后指示：患者目前般情况良好，根据典型临床表 现及影像学检查，诊断面肌痉挛明确。长时间血管压迫神经，面神经功能受伤，出现 轻度面瘫，面神经功能2-3级。各项术前检查未见明显手术禁忌，可以行面神经微血 管减压手术治疗，将手术可能的风险及并发症等详细向患者及家属沟通交代，如患者 及家属理解并同意手术治疗，愿意承担手术风险，择期行手术治疗，积极备术。遵嘱 执行，继观病情变化。
贾栋主任：目前明确患者面肌痉挛，患者有积极手术治疗意愿，可以手术治疗。手术 采用右侧枕下乙状窦后入路，便于显露右侧桥小脑角区解剖结构，易于发现问题。 术位置深在，区域存在重要神经血符结构，手术难度大，损伤机会大，有可能伤及重 要神经血管，出现面瘫、听力障碍等功能障碍。患者术前已有面瘫，手术可能使其加 重。如损伤大血管出血，可能难以止血或止血后出现严重脑梗塞致严重并发症。因此 术中不可勉强手术，需注意保护血管神经，小心操作，尽量避免损伤。另外，面神经 长时间受压后，即使手术解除血管压迫，症状可能不会立即缓解，需向患者及家属说 明。
面肌痉挛患者入院首次病程记录
患者蒋某，女，32岁，主因“右侧面部肌肉反复不自主抽动3年”于2019-09-19入院。
病例特点：主要临床表现为右侧面部肌肉反复不自主抽动3年，阵发性，频繁发作， 无疼痛。
初步诊断：面肌痉挛（右侧）
诊断依据：1、青年女性，32岁，病程3年。主要临床表现为右侧面部肌肉反复不自主 抽动3年，阵发性，频繁发作，无明显疼痛；2、查体见右侧眼角及右侧口角不自主轻 微抽动，同时发生，呈阵发性。右侧鼻唇沟较左侧浅，口角右侧歪斜；3、辅助检查 ，头颅MRI提示右侧面听神经根部血管骑跨。根据典型临床表现，MRI排除颅内占位 ，且提示右侧面听神经血管骑跨，考虑面肌痉挛。
面肌痉挛手术记录
无。
手术记录住院号
门诊号88915
姓名性别女年龄54科别神经外科病房神二床号6床
手术日期2012年2月10 12时20分开始，13时40分完
手术名称显微血管减压术(MVD)
手术医师主刀：，一助：，二助：
麻醉方法复合全麻输血量未输血
手术经过：
全麻成功，于左乳突后发迹内取6CM斜切口，逐层切开头皮，皮下，分层切开肌肉，电凝止血后，颅骨钻孔，以咬骨钳向前下显露前缘至乙状窦后缘、直径约2.0cm的骨窗，巨大乳突气房开放，骨蜡封闭气房。双氧水冲洗伤口，“┻”字形切开并悬吊硬脑膜。以脑压板轻拉小脑，缓慢放出桥脑侧池脑脊液至小脑塌陷。辨认后组颅神经，锐性分离面听神经至舌咽迷走神经根部蛛网膜。镜下确认小脑前下动脉压迫面神经出脑干部，用涤纶棉推移垫开责任血管，镜下再次确认无其它压迫血管，无明显出血。尼莫同温盐水反复冲洗，确认冲洗液清亮。胶原蛋白保护小脑表面，排除颅内气体。严密缝合硬膜，明胶海绵、胶原蛋白、医用胶封闭硬膜。自体骨修复骨窗缺损。严密缝合肌肉、皮肤各层，医用胶粘封切口。麻醉恢复满意，安返病房。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
手术治疗知情同意书
本文为word 版，可自由编辑
第 1 页 共 1 页 手术治疗知情同意书
1．因局麻可有下腹不适和痛苦。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观看治疗。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步治疗。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，
请签字。
患者（签字）：_________ 家属（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
谈话医生（签字）：_________
_________年____月____日。
肉毒毒素注射 知情同意书
附件一：肉毒毒素局部注射知情同意书省/市：医院：姓名：性别：年龄科别：住院号/门诊号：临床诊断：拟行检查／治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢下肢估计用量： U （单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应证：目前在康复领域，A型肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合症、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛以及其它一些疾病的治疗。
治疗禁忌证：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒毒素过敏史等。
本项治疗经多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流感样症状；极少数患者出现严重的过敏性反应5、其它少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策：A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2—6月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现副作用，应采取相应治疗措施。
患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到治疗最佳效果。
治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素治疗。
同意人签名：医师签名同意人与患者关系：日期：日期：。
面肌痉挛66884
面肌痉挛【概述（定义、病因病理）】面神经根处桥脑段受血管压迫，引起神经的脱髓鞘改变，神经纤维之间电流发生“短路”，导致面神经所支配的面部肌肉反复性、发作性、不自主抽动。
本病多成年后起病，多在30-40岁之间发病，多为单侧发病，双侧者仅占0,5%，面肌痉挛：三叉神经痛=1:2.8。
【临床表现（症状、体征、检查）】多为单侧起病，常先发生于面神经支配的肌肉如下眼睑，之后范围逐渐扩大，可波及到如口角等面部其它肌肉。
发作时表现为肌肉的快速频繁抽动，每次发作持续数秒至数分钟后停止，间歇期正常如常人。
随病程延长，发作越来越频繁，间歇期越来越短，并可因为情绪激动、精神紧张、劳累或长时间阅读等原因，导致症状加重，休息后或情绪放松时症状减轻。
神经系统检查无明显阳性体征。
【诊断依据】1、病史2、体检；3、影像学检查：3D-TOF MRI检查，可显示脑血管与面神经之间的关系。
通常发现临近桥脑1cm以内的面神经受血管压迫，常见血管有小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉等。
判断血管接触、压迫神经的标准是：距离桥脑1cm内面神经上有压痕；神经被推移或扭曲；血管与神经接触或距离神经2mm以内（卧位时血管可能发生移位）。
4、实验室检查5、其他检查：面肌肌电图检查可发现髙幅F波或异常肌反应波。
【鉴别诊断】1、继发性面肌痉挛：继发于面神经损伤或炎症，桥小脑角肿瘤等。
2、面部局限性癫痫:抽搐幅度较大，脑电图检查可间癫痫波。
【治疗】【手术适应证】【手术禁忌证】选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规范》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）治疗方案知情同意书（改变治疗方案时需再签）【手术方式】枕下侧方入路面神经微血管减压手术。
术中可能出现的风险和意外情况手术知情同意书【术前准备】所必须的检查项目：1.血常规 +血型；2.尿常规；3.生化；4.血APTT＋PT；5.血HIV；6.血HCV；7.血RPR；8.血乙肝五项；9.心电图；10.胸片；11.B超；12.其它根据病情需要而定。
肉毒素注射知情同意书
肉毒素注局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：职业：电话：诊断：住址：拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗注射部位：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解肌痉挛，改善症状和功能治疗适应症：目前在神经内科，A性肉毒毒素可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、构音障碍、书写痉挛、咬肌痉挛及其他一些疾病的治疗。
根据相关规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。
现依法告知如下：治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。
本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。
还可能发生以下的副作用：1A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失；3注射部位出血、感染；4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；5注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）；6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；6其他少见及难以预测的副作用。
出现副作用的治疗对策A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。
所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。
治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。
三、注意事项1就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。
若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。
2就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
面肌痉挛住院病历范文
面肌痉挛住院病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：左侧面部肌肉不自主抽搐具体时长。
现病史：患者于具体时间无明显诱因出现左侧面部肌肉不自主抽搐，初始症状较轻，仅在情绪激动或劳累时发作，表现为左侧眼睑及口角轻微抽动，每次持续数秒至数十秒，自行缓解。
随着时间的推移，抽搐症状逐渐加重，发作频率增加，抽搐范围扩大至左侧面部大部分肌肉，严重时影响睁眼、说话和进食。
患者曾在外院就诊，诊断为“面肌痉挛”，给予药物治疗（具体药物及剂量_____），但效果不佳。
为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“面肌痉挛”收入院。
患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史。
否认吸烟、饮酒史。
否认毒物、放射性物质接触史。
家族史：否认家族中有类似疾病患者。
否认家族中有遗传病史。
体格检查：体温：具体温度℃，脉搏：具体次数次/分，呼吸：具体次数次/分，血压：具体数值mmHg。
神志清楚，精神状态良好，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，头发分布均匀，无压痛、包块。
双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约具体数值mm，对光反射灵敏。
左侧面部肌肉不自主抽搐，左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。
伸舌居中，咽反射正常。
颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体位置肋间锁骨中线内具体数值cm 处，无震颤，心界不大，心率具体次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
神经外科面肌痉挛手术预案
神经外科面肌痉挛手术预案一、术前预案1、观察、病史采集患者20年前无明显原因及诱因出现阵发性右侧上、下眼睑处肌肉抽搐，每日约3-6次，每次持续数秒钟，情绪激动时症状加重，后发作逐渐频繁，范围逐渐扩大，至右侧口角，发作时右侧眼裂变小，口角上翘，持续时间逐渐延长，渐发展至右侧面部肌肉抽搐持续存在，阵发性加重，右侧眼裂消失，偶有右侧口角流涎，阵发性耳鸣，双耳听力下降，以左侧为著，曾行药物及针灸等治疗，效果不佳，症状逐渐加重来诊。
查体：神志清楚，双侧瞳孔左：右=3:2mm，光反应消失。
双眼视力粗测下降，右侧睑裂消失，睁眼不能，右侧额纹及鼻唇沟变浅，双耳听力粗测下降，以左侧为著，右侧下睑至口角范围可见持续性肌肉抽搐，间断性加重，心肺腹查体未见明显异常，余查体阴性。
2、术前检查充分了解患者重要器官功能状态。
头颅MRTA示右侧听面神经根部血管影，与右侧听面神经束关系密切。
心电图示心动过缓，胸部X线示肺纹理增多。
血常规、血生化、术前感染性检查未见异常。
3、术前用药抗生素预防感染、鲁米那钠镇静、阿托品减少腺体分泌。
4、术前讨论右侧面部肌肉抽搐持续存在，阵发性加重，右侧眼裂消失，痉挛强度分级为4级。
需行手术治疗。
患者发病持续时间较长，年龄大、身体素质差，与面听神经关系密切，术中可导致面神经及听神经导致患者出现面瘫及听力障碍、耳鸣、眩晕等。
术中可能出血，椎动脉、乙状窦失血，至休克死亡，术前备血样。
脑干供血动脉受损或脑干受损，导致患者昏迷，甚至死亡，术中避免牵拉血管或脑组织。
后组颅神经受损导致呛咳、声音嘶哑，轻柔操作，避免牵拉。
手术感染，严格无菌操作。
心肺功能较差，术后注意液体入量及滴速，加强翻身、拍背，氨溴索应用促进痰液排出。
5、手术器材准备将可能用到的器械提前一天送入手术室，给予消毒等处理。
6、术前沟通，签署手术知情同意书7、术前思想工作术前针对病人具体心理问题作好细致的心理疏导二、术中预案1、接到通知之际做好迎接病人的一切准备工作。
面神经炎知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。
4.我理解住院期间病情可能突发，必要时需给予相应处理；住院期间可能出现不可预知情况，或者发生不可预知药物反应，医师会积极观察处理。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者或家属注意___________________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特别提醒
1.患者住院时所需提供证件：请患方在患者入院48小时内将其医保证件、有效身份证交我院入院处登记。
2.患者住院期间不得擅自外出：医院是诊治疾病的诊所，为了患者能早日恢复健康，住院期间患者应安心在院治疗。医院规定：患者住院期间不得擅离病区，请自觉遵守医院规定，其亲属及委托人应督促患者遵守医院规定的医务；住院期间患者外出行为与医护人员的意见相违背，如患者仍然坚持外出，需与所住院科室签署“住院患者请假外出协议书”，未经允许离院或未签署“住院患者请假外出协议书”，其离院后发生的一切风险和不良后果由患方自行承担。
重庆两江新区第一人民医院
Байду номын сангаас面神经炎知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍：
面神经炎称面神经麻痹、“歪嘴巴”、“吊线风”，是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种疾病。它是一种常见病、多发病，不受年龄限制。一般症状是口眼歪斜，患者往往连最基本的抬眉、闭眼、鼓嘴等动作都无法完成。
目前诊断：
辅助检查：
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_______________________________________________________________________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_______________________________________________________________________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
面肌痉挛沟通记录模板一
长葛市华健医院
医患沟通记录（一）
姓名：性别：年龄：岁住院号：2016
入院诊断：--侧面肌痉挛。
目前病情：患者以“--侧面肌阵发性不自主抽搐约--年”为主诉入院。
患者--年前无明显诱因出现--侧下眼睑跳动，起初症状轻，未引起重视。
后症状渐延及同侧面部，口角且发作频率及持续时间均增加。
曾接受药物及针灸治疗，效果差。
今日来我院就诊，要求手术治疗，以“--侧面肌痉挛”为诊断收住，入院查体T:℃ P：次/分R：次/分Bp：mmHg，一般状况可，--耳粗侧听力下降，--侧面部阵发性不自主抽搐，余查体无异常。
治疗方案：择期行微血管减压术。
用药不良反应：粒细胞减少，肝肾功能障碍。
治疗过程中可能出现的并发症：治疗过程中可能出现抽搐加重，无效或复发，面瘫，听力下降，脑梗塞，泌尿系感染，上消化道出血，脑内迟发出血，癫痫，双下肢深静脉血栓形成，心肌梗塞，肺栓塞等并发症，对以上并发症，我们已采取相应措施预防，但不能绝对避免，请家属理解。
需要会诊情况：必要时请上级医院医师会诊。
患者及家属意见：
患者签名：
医生签名：
年月日。
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3.血管神经分离时损伤其它周围血管神经，术后可出现：听力减退、耳鸣、耳聋，面瘫，平衡功能障碍，眼球运动障碍，呛咳，头痛、头晕、恶心呕吐等。术后需绝对卧床2~3天。
4.小脑上动脉、
小脑前下动脉或基底动脉损伤，导致脑干梗死。
××医学院附属医院
面肌痉挛手术同意书
住院号：
病人姓名：年龄：岁性别：工作单位：
术前诊断：面肌痉挛
手术名称：枕下开颅显微血管减压术
病情摘要：1.
2.阵发性面部肌肉不自主抽动年，症状逐渐加重，为求进一步诊治来我院。
3.查体：面部不自主抽动。
术中、术后可能发生的并发症、手术风险
1.麻醉意外（由麻醉科详细交代）。
5.பைடு நூலகம்后无效或复发。
6.术后颅内出血、颅内感染、脓肿、脑水肿、术后脑脊液漏，必要时需要二次手术。
7.颅骨缺损、切口感染、长久不愈合。
8.手术可能会诱发潜在的疾病或术中、术后出现难以预料的情况，严重时危及生命。
9.术中必要时可能应用自费药品或物品，费用需个人承担。术后如发生感染、出血等意外情况治疗费用相应增加，增加费用由患者自行承担。
10.严重并发症致昏迷，甚至死亡。
医师：年月日
患者或患者家属意见：
患者家属签名：签字人与患者的关系：患者签名：
年月日
备注：