神经内科病历模板

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神经内科病历模板

；'神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力,判断力，计算力正常，自知力存在,无不完全性运动、感觉性失语。

2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。

2）视神经：视力:近视力左5.3，右5。

3，远视力因卧床未查.视野：无缺损。

眼底:视乳头边缘清,生理凹陷存在，动脉:静脉=2：3,反光射正常,无动静脉交叉压迹.瞬目反射存在.3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂,眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。

双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。

4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜,双角膜反射存在，下颌反射正常。

5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛.鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称,双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。

Schwabach 试验正常。

7）舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常.8）副神经：转头及耸肩运动均正常,胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩.9）舌下神经：伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤.3、运动系统:肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动:无.肌张力：正常。

肌力:正常。

共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准,下肢跟膝胫试验稳准。

无躯干性共济失调，无反击征。

步态：足跟、足尖行走和足跟—足尖直线步态均正常。

4、感觉系统：浅感觉:无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。

深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。

复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。

Romberg征阴性. 反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。

浅反射：腹壁反射正常,肛门反射存在。

下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射:巴宾斯基征(Babinski sign），戈登征(Gordon sign）,克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign），霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性.5、植物神经功能检查:皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍,皮肤划痕征阴性。

神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3（4（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1力。

（2]、不自主运动。

复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。

神经系统检查1．精神状态2．颅神经（1）嗅神经8脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。

瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。

（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

神经内科病历汇报

神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。

三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。

当时未予重视，症状持续存在。

XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。

四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伸舌居中，颈软无抵抗。

右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。

右侧肢体浅感觉减退。

余神经系统检查未见明显异常。

五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

心电图示：窦性心律，正常心电图。

血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。

六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。

七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。

2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。

3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。

4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。

5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。

6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。

八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。

体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。

头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。

结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。

治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。

健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。

神经内科病历书写范文

神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。

现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。

就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。

近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。

既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。

无药物过敏史，无家族遗传病史。

个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。

体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。

神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。

脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。

尿常规：尿常规指标均正常。

头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。

初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。

治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。

2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。

3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。

4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。

此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。

神经内科入院病历(脑出血)

1５0~1７0/90～105mmHｇ,预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史。
个人史、月经婚育史：生于原籍,无外地久居史。有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于２0支/ｄ。偶饮白酒少量。２3岁结婚,妻健在，夫妻关系和睦．１子１女身体健康。
家族史:父亲于１０年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
史。
体格检查
T3６。6０°Ｐ90/minR20/minＢP１80／100mｍHg
发育正常,营养中等。神志清,精神萎靡,半坐卧位，呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形．眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀,扁桃体不大，咽无充血,
伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触
及胸膜摩擦感及握雪音,叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起,
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm，无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90／ｍin,心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
征及Ｇoｎdoｎ征均为(+）,左侧病理反射未引出,颈软,Brudziｎskｉ征及Kerning征（-）．
ﻩﻩﻩ辅助检查
检查日期ﻩﻩ项目ﻩ结果
ﻩ２005-0６-0８ﻩ脑ＣＴﻩﻩ左侧基底节区可见片状密度增高影
ﻩﻩﻩﻩﻩ初步诊断:
ﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩﻩ1．脑出血；
ﻩﻩﻩﻩ2。高血压病2级
ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ医师签名:ﻩﻩ源自ﻩﻩﻩ年ﻩ月ﻩ日辅助检查检查日期：项目结果(检查号）检查医院

神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神经内科大病历范文

神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。

主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。

现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。

随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。

患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。

既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。

生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。

神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。

头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。

诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。

治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。

治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。

于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。

出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。

随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。

总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。

神经内科入院大病历模板- 颅内感染

神经内科入院大病历模板- 颅内感染医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名:XXX 工作单位:无性别:男性住址:年龄:48岁入院日期:2013年1月6日10时40分职业:个体病历采集日期:2013年1月6日10时45分籍贯: 病历供诉者:患者本人民族:汉族病史可靠程度:可靠婚姻:已婚主诉:反复发热、头痛10余天，加重4天。

现病史:患者10多天前受凉后开始出现发热、头痛，伴畏寒、咽痛、全身不适，体温未测，发热时伴头痛，为后枕部刺痛，于高热时加剧，双眼发热，胀痛，无恶心、呕吐，发热缓解后头痛也缓解，感咽痛，无流涕，无咳嗽，咯痰，1月4日曾到五华区社区医院就诊，测体温38.0?，诊断为“上呼吸道感染”，予“头孢西治疗2天后症状无缓解，为求进一步诊治遂到我科丁钠，炎琥宁”输液等治疗，门诊就诊，门诊以“颅内感染可能”收住入院。

患者自起病来精神差，睡眠尚可，饮食欠佳，二便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认结核、伤寒等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物过敏史。

预防接种史不详。

2012年曾做“膀胱肿瘤手术”;2012年7月曾做“胃息肉摘除术”。

个人史:出生于XXX，一直生活在XXX，吸烟24年，每天30支左右，无酗酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史:男性。

婚姻生育史:28岁结婚，有一个儿子，身体健康。

家族史:有三兄弟，一弟弟，均体健，父亲有高血压，母亲体健。

否认家族遗传病史。

病史提供者:XX省统一病历第页入院记录医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX体格检查体温39.2?，脉搏 82bpm，呼吸21bpm，血压120/80 mmHg，体重70Kg。

一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，急性病容，步态正常。

表情痛苦。

皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，颈部皮肤刮痧后散在皮下瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

神经内科门诊病历书写范文模板大全

神经内科门诊病历书写范文模板大全
一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。

三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。

四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。

五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。

六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。

七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。

神经内科完整病历范文(必备3篇)

神经内科xxx历范文第1篇一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。

特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

神经内科大病历范文5篇

神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。

---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。

今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。

先来说说第一位患者，老张。

老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。

可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。

来到医院的时候，老张一脸的担忧。

医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。

老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。

”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。

体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。

老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。

”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。

血液检查结果出来，一切指标还算正常。

可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。

医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。

”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。

接下来是治疗方案。

医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。

老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。

回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。

经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。

再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。

神经内科门诊病历范文模板示例

神经内科门诊病历范文模板示例神经内科门诊病历范文模板示例简介：神经内科门诊病历是医生与患者交流的重要文档，它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗计划。

本文将提供一份神经内科门诊病历范文模板示例，以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。

病患者信息：- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 区域信息：[患者区域信息]- 通信设备：[患者联系通信设备]主诉：[患者的主要症状和不适描述]既往病史：[列出患者的既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等]家族史：[列出患者的家族中是否有神经系统相关疾病的患者]个人史：[列出患者的个人生活史和工作环境，如吸烟、饮酒、职业暴露等]体格检查：[详细描述患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查，如神经系统形态、肌力、感觉、腱反射等]辅助检查：[列出患者进行的辅助检查项目及结果，如脑电图、磁共振成像、脊髓液检查等]初始诊断：[初步根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断]治疗计划：[根据患者的病情和初步诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、康复训练等]随访计划：[根据患者的病情和治疗计划，制定合理的随访计划，包括复诊时间和需要注意的问题]预防措施：[给出一些预防疾病复发或发展的措施和建议]医生的观点和理解：[医生对患者病情的分析和个人观点，以及对治疗效果的预期和建议]总结：神经内科门诊病历范文模板示例提供了一个标准的书写格式和内容安排，可以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。

通过详细的叙述患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以准确地了解患者的病情并做出合理的诊断和治疗计划。

此外，医生的观点和理解部分可以提供专业意见和建议，有助于促进患者的康复和治疗效果的提高。

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神经内科大病历模版

精心整理住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。

戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄月经周期（天）初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄___岁周期_____天经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫()步态：正常不正常()神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度)肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目)其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生)声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)甲状腺：正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)肋间隙:正常增宽变窄(部位：)触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)胸膜摩擦感:无有(部位：)皮下捻发感:无有(部位：)叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻锁骨中线:右______肋间，左_____肋间腋中线:右______肋间，左_______肋间移动度：右______cm，左_____cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质、部位描写：)啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位：)胸膜摩擦音无有(部位：)心脏：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位：)触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期)心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_____cm。

神经内科入院病历

(二）运动功能：
肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位:
肌力：左:肩关节肘关节腕关节指关节
右:肩关节肘关节腕关节指关节
左：髋关节膝关节踝关节趾关节
右：髋关节膝关节踝关节趾关节
（5级:正常肌力，4级:能做抗阻力运动，力量较差;3级肢体能抬离桌面；2级：肢体
能在床上移动，但不能抬起;1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级:完全瘫痪）
脊柱四肢：
神经系统检查
意识状态：精神状态：
语言:自主语言语言理解记忆：短期中期长期
智能：定向力：时间人物地点
(一）脑神经嗅神经：左右
视神经:视敏度：近视力：左右远视力:左右
视野
眼底
动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左侧右侧，无，完全，不完全
眼球：左侧右侧前凸凹，无;同向偏斜:向右向左无
瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右
运动：下颌偏向左,右，无;咀嚼肌：左右；颞肌：左右
下颌反射：
面神经：眼裂：左mm（=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；
口角:左右侧,相等，低；闭目：左右；皱额：佳,左右
鼓气,露齿,吹口哨：左右
肌张力：
不自主运动：
共济运动：左右
指鼻试验
快复动作
快速轮替动作
肌反击现象：
跟膝胫试验
闭目难立征：步态：
(三）神经反射：（—消失，+减低，++正常，+++活跃，++++亢进)
深浅反射左右
左右
腹壁反射上(T7~8)

神经内科大病历书写范文

神经内科大病历书写范文在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。

一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。

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正文神经内科大病历书写范文姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：头痛、恶心、呕吐4天。

现病史：患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。

患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者父亲有高血压病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。

头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。

颅骨无压痛，无颅缝扩大。

头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。

神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。

眼球活动自如，无斜视。

面部表情自然对称，脸红脖子青。

口唇无疱疹。

颌面运动自如，咀嚼无困难。

双侧额颞部压痛明显。

辅助检查：1. 头颅CT：未见明显异常。

2. 血常规：白细胞计数正常。

3. 神经影像学：未见明显异常。

初步诊断：偏头痛治疗方案：1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。

2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。

3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。

随访计划：1周后复诊，观察症状变化。

神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

（6）括约肌功能。

（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

神内,病历模板

神内,病历模板篇一：神内病历讨论【一般资料】女，71岁，右利手，高中学历，【主诉】主因“记忆力减退3年，加重3个月”于2011年7月11日就诊。

【现病史】3个月前，患者上述症状加重，来我院查头MRI示颞叶和额叶萎缩重于顶枕叶(图1)。

后追问病史，患者曾于4年前即出现性格改变，无故和家人吵架，表现为固执，不听人劝。

【既往史】3年前起，患者老伴发现患者经常重复问一些问题并总在找东西，经常忘记钱放在哪里，有时觉得别人偷了自己的钱；睡眠较差；曾于外院诊断为“记忆障碍”、“老年性精神障碍”及“焦虑”，应用过盖非、舍曲林、舒必利、佳静安定等治疗，患者症状未见明显好转。

之后发现患者不会用洗衣机了；做饭能力逐渐下降，有时调料分辨不清；叠被时也不能叠出正常的样子；语言理解及语速减慢，不能正确认人，经常把姐姐和女儿混淆。

既往体健。

【婚育史】已婚。

【家族史】哥哥有“痴呆表现”，具体诊治情况不详，已故去。

【体格检查】体重指数为30。

心肺腹未见明显异常，意识清楚，言语可，定向力、计算力、回忆能力、视空间和执行能力明显减退，简易智能精神状态检査量表（MMSE）为15分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）北京版为11分，画钟试验1分，日常生活活动能力量表（ADL）为25分，神经精神量表（NPI）患者评估分级为1分、护理者苦恼分级为0分，汉密尔顿抑郁量表为1分。

脑神经检查未见异常。

四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射（++），病理征未引出，感觉检查及共济运动检查正常，脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】血糖、甲状腺功能功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸均正常。

血甘油三酯稍高于正常。

事件相关电位P300潜伏期延长。

加用美金刚每次5mg，l次/d，1周后加量至每次10mg，l次/d治疗。

【治疗】随诊半年、1年、1年半时患者各量表得分情况见图2。

患者规律服药后，于随诊半年及1年时MMSE、MoCA及画钟试验评分均有上升趋势，而ADL有下降趋势，表明患者认知功能有所改善。

神经内科优秀病历汇报材料

神经内科优秀病历汇报材料病史：患者，男性，58岁。

主诉头痛伴嗜睡、恶心、呕吐三天。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

无过敏史。

家族史：无遗传性疾病史。

婚育史：已婚，育有一子。

个人史：患者饮食习惯良好，不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。

早晨7点，患者突发头痛，并伴随恶心、呕吐，不适进食。

疼痛为持续性钝痛，属于额叶区域。

神经系统检查显示患者有轻度乏力，但无明显运动或感觉障碍。

患者被送往急诊科就诊。

体格检查：体温：37.0°C血压：140/85 mmHg心率：78次/分钟呼吸频率：18次/分钟神经系统检查：疼痛触发点位于颞部，双侧对称性钝痛，压痛明显。

患者有轻度头晕、乏力症状，但未观察到明显的感觉或运动缺失。

肌力测试、深感觉和浅感觉检查正常。

实验室检查：血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和血小板计数正常。

生化检查：血糖、肝肾功能、电解质均在正常范围内。

头颅CT扫描：未检测到明显的异常结果。

诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室结果，初步诊断为无器质性损伤引起的原发性偏头痛。

治疗：积极控制患者症状，包括给予相应的止痛药物和抗恶心药物。

同时，建议患者增加休息，避免过度劳累，并规律饮食，保持心情稳定。

建议患者持续观察疼痛的持续时间和频率，并在需要时及时就医。

随访：患者预约了两周后的复诊，以便进一步评估疗效和调整治疗方案。

在此期间，患者需要根据需要使用止痛药物，并尽量避免药物滥用引起的药物过度使用头痛。

神经内科门诊病历模板范文

神经内科门诊病历模板范文病历编号：______________患者姓名：______________ 性别：______________ 年龄：______________主诉：___________________________现病史：患者于________年____月____日开始出现_________________症状，起病缓慢，逐渐加重，伴有_________________。

曾在其他医院就诊，并服用_________________等药物治疗，但效果不佳。

目前来我院神经内科门诊求诊。

既往史：1._________________________2._________________________3._________________________4._________________________个人史：1.饮食习惯：_________________2.吸烟史：_________________3.饮酒史：_________________4.药物过敏史：_________________家族史：1.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有类似疾病史？_________________2.父亲/母亲/兄弟姐妹/子女是否有其他遗传性或慢性疾病？_________________体格检查：一般情况：精神状态良好，面色正常。

神经系统检查：1.定向力、记忆力、计算力、语言表达能力、视觉功能、听觉功能等方面是否正常？_______________________________________2.肌张力、肌力、肌肉协调性、感觉功能等方面是否正常？_______________________________________3.脑神经功能检查：_______________________________________4.脊髓损伤检查：_______________________________________5.其他：_______________________________________辅助检查：1.头颅CT/MRI/脑电图/脑血管造影等检查结果：_________________________2.其他辅助检查结果：_________________________诊断：_________________________治疗方案：1.药物治疗：_________________________2.康复训练：_________________________3.其他治疗措施：_________________________随访计划：______________天后复诊，观察病情变化。

神经内科病历模版

神经内科病历模版德州市人民医院病例记录入院记录性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：婚姻史：家族史:姓名：出生地：体格检查T P R BP患者（青中老）年（男女）性，发育正常，营养（过剩中等不良），自主体位。

全人皮肤及粘膜（未见）黄染及出血点，淋巴结未触及肿大。

头颅（有无）畸形，眼睑（有无）水肿，结膜（有无）充血，（有无）水肿，巩膜（有无）黄染，外耳道（有无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。

颈不短，发际不低，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。

戒律规则，未触及胸摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻伋干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内厘米处，心率心率齐心音正常 A2>P2 心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。

腹平软，全腹有无压痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块），移动性浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。

肛门直肠及外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）圧痛，及叩击痛，双下肢无浮肿。

神经系统查体：意识状态：（清楚一般模糊）精神状态：一般（清楚模糊）语音：（正常不清）记忆：进记忆正常，远记忆正常智能：粗测正常定向力：时间正常地点正常人物正常（一）脑神经：嗅神经：左右（正常一般差）视神经：视敏度：近视力：粗测（左右）正常；远视力（左右）未查视野：床旁手试发粗测正常：眼底：为窥入。

动眼，滑车，外展神经：眼睑下垂：左无，右无，同对向偏瘫：无，瞳孔左3mm=右3mm 位置：居中；形状：圆形；光反射；直接；左灵敏。

右灵敏；间接；左灵敏右灵敏；条件反射：左右（正常）：辅奏反射：正常；眼球震颤：无；眼球运动：个方向运动无明显受限。

三叉神经：感觉左右（正常）；角膜反射：直接：左右（正常）灵敏；间接：右左（灵敏）运动:下额偏向无；爵肌;左右(youli 无力)；颞肌：左右（有力）；下额反射：（-）。