脊神经定位

临床表现与神经病变定性？肌肉疾病——对称性肌无力神经肌肉接头疾病——肌肉易疲劳性，休息后缓解外周神经病——非对称性无力，感觉改变根性疼痛是神经根疾病的标志。

疼痛常被描述为尖锐的，烧灼的和电击样感觉，典型地向尖端或末梢传导或辐射。

神经根通常有其特定的支配部位，受累肌肉的反射减弱或消失。

无力限于一个肌群，感觉丧失发生于相似的皮节分布区，手法牵张（如直腿抬高或颈部旋转）常使神经根疼痛加剧。

脊髓疾病的特点是感觉平面、病理征阳性、直肠膀胱机能障碍。

末梢性下肢无力（病人拖脚尖走路或跌倒吗）、末梢性上肢无力（病人有持物不稳吗）、对称性症状（病人上肢或下肢受累大致相同吗）、感觉平面（病人常诉及躯干或腹部的束带感或扎紧感）、括约肌机能障碍（有大小便潴留或失禁吗）。

体检通常显示：１、感觉平面以下所有感觉减退（注意临床查出的感觉平面不一定与解剖平面一致）。

２、末梢性无力重于近端性无力。

３、伸肌和抗重力肌无力比屈肌无力更明显。

４、肌张力增高（强直）。

５、反射亢进。

６、阵挛。

７、Ｂabinski征阳性。

８、浅表反射消失。

９、无显著的肌萎缩或肌束颤动。

脑干疾病——颅神经症状＋长束征小脑疾病——共济失调皮质下疾病——初级感觉障碍，运动和感觉缺损累及面部，上肢和下肢，视野缺损皮质疾病——语言不能或忽略和否认意识，痫性发作，皮质损害累及面部和上肢，不累及下肢，无视野缺损。

28皮区与神经定位关键点检查是感觉检查的必查工程，是检查身体两侧各自的28个皮区关键点，每个关键点要查2种感觉即针刺觉和轻触觉。

并按三个等级分别评定打分。

0＝缺失；1＝障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。

正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分两侧关键点如下C2---枕骨粗隆Ｃ３－－锁骨上窝Ｃ４－－肩锁关节顶部Ｃ５－－肘前窝外侧面Ｃ６－－拇指Ｃ７－－中指Ｃ８－－小指Ｔ１－－肘前窝尺侧面Ｔ２－－腋窝Ｔ３－－第２肋间Ｔ４－－第４肋间Ｔ５－－第５肋间Ｔ６－－第６肋间Ｔ７－－第７肋间Ｔ８－－第８肋间Ｔ９－－第９肋间Ｔ１０－－第１０肋间Ｔ１１－－第１１肋间Ｔ１２－－腹股沟韧带中部Ｌ１－－Ｔ１２与Ｌ２之间上１／２处Ｌ２－－大腿前中部Ｌ３－－股骨内髁Ｌ４－－内踝Ｌ５－－足背第三跖趾关节Ｓ１－－足跟外侧Ｓ２－－蝈窝中点Ｓ３－－坐骨结节Ｓ４～５－－肛门周围 [参考资源1]其他相关描述：大腿外侧皮区。

来自腰丛(Ｌ2、3)神经分支。

小腿前内侧皮区。

来自腰丛(Ｌ.4)神经分支。

大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。

来自骶丛(Ｌ5～Ｓ1)神经分支。

大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。

来自骶丛(Ｌ5～Ｓ1、2)神经分支。

关键肌肉与神经定位运动的检查和评分：按自上而下顺序，对规定的10条关键肌(肌节：指每个节段神经根运动轴突所支配的的肌、肌群)进行检查，各关键肌肌力用原临床5分法评定。

分：受检肌完全瘫痪；1分：可触感肌力收缩；2分：不需克服地心引力能主动活动关节；3分：对抗地心引力进行全关节主动活动；4分；对抗中度阻力进行全关节主动活动；5分：正常肌力。

这样，左、右两例共20条关键肌，正常人所有关键肌均为5分，其运动功能满分20×5＝100分肌力的测定C5 肘屈肌（肱二头肌，肱肌）C6 腕伸肌（桡侧腕长，短伸肌）C7 肘伸肌（肱三头肌）C8 中指屈肌（固有指屈肌）T1 小指外展肌（小指展肌）L2 髋屈肌（髂腰肌）L3 膝伸肌（股四头肌）L4 踝背伸肌（胫前肌）L5 拇伸肌（足拇长伸肌）S1 踝跖屈肌（小腿三头肌）临床上单足支撑躯体动作(金鸡独立)可提示Ｓ1神经节段受累与否。

ASIA损伤分级反射与神经定位肱二头肌反射：反射中枢为C5，6肱三头肌反射：反射中枢为C7，8桡骨膜反射：反射中枢为C5，6膝跳反射：反射中枢为L2～4（股四头肌）踝反射（跟腱反射）（足跖屈与屈趾肌）：反射中枢为S1，2浅反射深反射病理反射与神经定位Babinski及Chaddock征等病理反射反映椎体束病变，则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象,多为脊髓损害性病变所致。

Hoffmann征：颈髓病变锥体束受损后的足部病理反射压痛点与软组织定位下胸段或腰部棘突间、棘突旁、骶中嵴压痛点(棘上、棘间韧带)。

髂后上棘内缘及髂嵴后1/3压痛点(骶棘肌)。

耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌)。

髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌)。

胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊)。

腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜)。

髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌)。

骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊)。

髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌)。

髂前上棘后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、髂胫束)。

坐骨结节外侧压痛点(股方肌)。

坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带)。

股骨大转子尖部压痛点(梨状肌)。

股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌)。

耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群)。

臀上皮神经压痛点。

坐骨神经梨状肌下出口处压痛点。

臀上神经梨状肌上出口压痛点。

臀下神经梨状肌下出口压痛点。

胫神经掴窝处压痛点。

膑下脂肪垫压痛点。

内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘)。

外踝下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)。

跗骨窦(伸趾短肌、踝垫)、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)牵涉疼与定位牵涉痛:椎窦神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。

通常放散传射的径路较模糊,且不一定很远,少数情况可以抵达肢体末端。

①腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生变性与挛缩→臀部、大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、足背前外侧痛。

②臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变性与挛缩→大腿后或外侧、小腿外侧、膝上部、足跟或足背。

③阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与挛缩→膝外方痛、膝前方痛、胫骨前方、足背或足跟痛。

外踝下方痛、跟骨外侧痛、前足外侧痛。

④内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害→臀部、小腿外侧、足部。

大腿内侧、膝内方、小腿内侧、跟骨内侧、足内侧痛。

⑤腹外、内斜肌、腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害→胸廓外侧、腹壁痛、患侧下肢突发抽搐。

⑥腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害→下腹痛、或尿道口痛。

⑦髂腰韧带炎性损害→腰股沟、髂嵴及大腿根内侧痛。

⑧骶髂韧带炎性损害→大腿外侧(骶髂短韧带)、大小腿后侧、足外侧缘痛(骶髂长韧带)。

⑨骶结节韧带炎性损害→大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。

临床实验与定位直腿抬高实验。

屈膝屈髋分腿实验；髋外展实验:臀中小肌。

髂胫束紧张实验。

髋内旋实验:梨状肌。

骶髂关节实验:”4”字实验。

膑下脂肪垫挤压征。

麦氏实验。

抽屉实验。

股神经紧张实验。

腰脊柱三项临床实验（胸腹垫枕实验、腰脊柱侧弯实验、胫神经弹拨实验）阳性：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应,神经肿瘤等肌电图与定位1.神经根受累如胫前肌(Ｌ4～5)、腓骨长肌(Ｌ5～Ｓ1)发现大量纤颤电位和正相电位,同时动作电位减少,而波幅、波宽无明显改变,则表明Ｌ5脊神经可能受累。

若再在Ｌ5所支配的骶棘肌中也查得失神经支配电位,则可确定Ｌ5神经根节段受累。

如在Ｌ5支配的骶棘肌未发现异常电位,应考虑是周围性病变。

大部分肢体神经根性疼痛的定位可以据此来确定。

如在萎缩肌群中查得大量失神经自发电位,同时又有运动单位减少,而传导速度正常,动作电位幅度高、宽度大,表明脊髓病变的可能。

2.肌源性损害肌电图所测骶棘肌的运动电位平均时限比正常值明显缩短,而无或很少(偶见)出现正相电位和纤颤电位等失神经支配的异常波形。

动作电位亦无减少且波幅较低,宽度较窄、神经传导速度正常,则多属于肌病。

单纯的动作电位平均时限缩短表明肌肉组织因神经根无菌性炎症刺激反应的影响而出现功能失调。

影像学与定位1.Ｘ线平片以下改变作为参考。

(1)间盘变化。

椎间盘高度变窄。

椎体后缘变为磨角(钝角)或增生,间盘关节面硬化,后纵韧带钙化骨化, 椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。

(2)正侧位椎体间序列/曲线改变。

腰椎管内病变(腰椎间盘突出症)可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸,在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生,临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。

2.ＣＴ扫描或ＭＲＩ检查对椎管的大小测定,即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔)及内容物的结构形态变化可作为提示。

对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊,神经根的关系可较明确地作出诊断。

对椎管肿瘤的检出率也很高,具有重要的参考价值。

肌肉瘫痪与定位？1.痉挛性瘫: 上运动神经元性瘫痪：皮质运动区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的瘫痪。

特点是：①瘫痪范围较广泛。

②由于锥体束损害后牵张反射的释放，瘫痪肢体上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高，称为痉挛性瘫。

但急性期（休克期）肌张力低下，呈弛缓性瘫。

③正常受抑制的腱反射被释放，出现腱反射亢进。

④正常被抑制的原始反射又复出现，即病理反射阳性。

⑤除久病后瘫痪肢体呈废用性萎缩外，无肌肉萎缩。

⑥电检测无变性反应。

皮质运动区损害引起的瘫痪虽也属上运动神经元生瘫痪但临床表现多不全同。

2．弛缓性瘫痪:下运动神经元性瘫痪：脊髓前角、前根、神经丛及周围神经损害后引起的瘫痪，其特点是：①瘫痪多较局限。

②由于牵张反射弧的中断引起瘫痪肢体肌张力减低，呈现弛缓性瘫痪。

③反射弧传出通路的损害导致腱反射减低或消失。

④不出现病理反射。

⑤因运动神经兴奋传导障碍至一部分肌纤维废用，加之末梢部位的乙酰胆碱释放减少，致使交感神经营养作用减弱，肌肉萎缩明显。

⑥电检测呈变性反应。

常见神经损伤定位①挠神经损害：挠神经主要支配上肢伸肌肌群，损害后突出表现为手腕下垂，腕及手指不能伸直，感觉障碍仅见于拇、食指背侧小三角区。

高位损害时则上肢伸肌全瘫痪，前臂挠侧感觉亦受累。

如果是肘上损伤那么前臂中立位屈肘（肱桡肌）和桡侧伸腕（桡侧腕长、短伸肌）的动作明显受限或者出现功能障碍，出现垂腕状态和户口区麻木。

如果在肘下，则上述情况不明显，而主要是尺侧伸腕和伸指伸拇受限或者功能障碍。

垂腕状态下，可以有桡侧伸腕能够完成的体征肘下可以借助是否有旋后动作以及尺侧腕伸，各指背伸的功能检查进行进一步的定位诊断，（1）。

②尺神经损害：尺神经主要支配尺侧腕，指屈肌和骨间肌，损害后表现为掌屈力弱，小指活动和拇指内收不能，各指分开、拼拢不能，骨间肌、小鱼际肌萎缩而呈爪状。

③正中神经损害：正中神经属臂丛，掌长肌腱外侧行；此处浅表损伤，鱼际萎缩猿爪样。

正中神经主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指对掌等肌肉，损害后出现前臂旋前困难，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，鱼际肌明显萎缩形成“猿手”，伴第一至三指及无名指的挠侧感觉减退，早期可有灼性神经痛。