痛风的诊断与治疗

嘌呤代谢和尿酸合成途径图
核酸
5-磷酸核糖 + ATP
PRPP 合成酶
PRPP + 谷氨酰胺
核酸
鸟苷酸
次黄嘌呤核苷酸
HGPRT
鸟嘌呤
黄嘌呤
次黄嘌呤
腺苷酸
HGPRT
腺嘌呤
尿酸
尿酸的排泄
内源性尿酸
ห้องสมุดไป่ตู้
外源性尿酸
80%
20%
每天产生750mg
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢 （每天排泄约 500~1000mg)
约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风
血尿酸水平与痛风发病率
血尿酸水平 (mg/dl)
>9.0 7.0~8.9 <7.0
痛风发病率
7.0~8.9% 0.5~0.37%
0.1%
发病机制
? 尿酸是人类嘌呤代谢的终产物 内源性：体内氨基酸分解代谢产生 占体内总尿酸的80 ％ 外源性：从食物中的核苷酸分解而来 占体内总尿酸的20 ％
继发性
一、伴有嘌呤合成增多
1.HGPRT 完全缺乏 2. 葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏
尿酸产生过多 Lesch-Nyhan 综合征 尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖 原累积病Ⅰ型
二、伴有核酸转换增加
尿酸产生过多，如慢性溶血，红细 胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗 或化疗后
三、伴有肾脏清除减少
肾功能减退，由于药物、中毒或内 源性代谢产物抑制尿酸排泄和 收增加
痛风
? 是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的 一组疾病
? 临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病
流行病学
? 在我国，痛风患病率 70年代以前较少见 ? 80年代逐年上升 ? 90年代直线上升
血清尿酸平均水平的变化趋势
（均数(mg/dl) ）
痛风性关节炎发作间隔时间
小于1年
62%
1-2年
16%
2-5年
11%
5-10年
6%
10年内无发作
7%
痛风性肾病
? 慢性高尿酸血症肾病 早期蛋白尿和镜下血尿 逐渐出现夜尿增多、尿比重下降 最终由氮质血症发展为尿毒症
? 急性高尿酸肾病 短期内出现血尿酸浓度迅速增高 尿中有结晶、血尿、白细胞尿 最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡
? 尿酸性肾结石：20％～25％
痛风的实验室检查
1.3
女性
＊方圻等：中华内科杂志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）
血尿酸水平
男性 女性更年期前
更年期后
正常值范围 umol/L (mg/dl)
150 ～380 （2.4 ～6.4 ） 100 ～300 （1.6 ～5.0 ）
同男性
高尿酸血症 umol/L (mg/dl) >420 （7.0 ） >350 （6.0 ） 同男性
噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、 抗痨药、环孢菌素A ? 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 ? 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等
痛风的发病机制
尿酸盐在组织中沉积 ? 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在 ? 血液中尿酸溶解度为381μmol/l(6.4mg/dl)
（PH7.4，37℃）,大于此值而呈饱和状态 ? 在尿中的沉积:与PH值有关
滑液中发现尿酸盐晶体 ? 1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体
晶体性关节炎
? 痛风：尿酸盐晶体（MSU ） ? 假痛风：焦磷酸钙（CPPD ） ? 假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite) ? 类固醇 ? 胆固醇 ? 夏科－莱登（Charcot-Leyden ）晶体 ? 其它
痛风的诊断与治疗 （Gout）
痛风
? 血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作 ? 检查：血尿酸 ? 治疗：消炎
止痛 别嘌呤醇
痛风的认识历史
? 公元前4世纪至18 世纪 帝王病 富贵病 ? 1634 年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶 ? 1776 年 瑞典药剂师Carl W.Scheels 证实尿酸结石中有“结石酸” ? 1798 年 法国化学家Antoine de Frurcroy 重新命名尿酸 ? 1876 年 Afred B. Garrod 证实尿酸与痛风有密切关系 ? 1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠
2/3
1/3
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
肾脏对尿酸的排泄
分类
类
型
原发性
一、酶及代谢缺陷
1. PRPP 合成酶活性增加 2.HGPRT 部分缺少
二、原因未明的分子缺陷
1. 产生过多 2. 排泄减少
尿酸代谢紊乱
PRPP 合成过多，尿酸产生过多 PRPP 浓度增加，尿酸产生过多
尿酸产生过多 肾脏清除减少
痛风患病年龄与性别
? 男性 中年以上占患病率的 95％ 患病高峰年龄在 50岁左右
? 女性 约占患病率的 5％左右
多发生在绝经期后
急性痛风性关节炎的临床特点
? 起病急骤 ? 发展快，24~48h达高峰 ? 明显红、肿、热、痛 ? 疼痛剧烈 ? 70%首发于足第一跖趾关节 ? 单关节受累 ? 缓解期不遗留任何不适
/ 或吸
特发性高尿酸血症 PRPP ： 5- 磷酸核糖 -1- 焦磷酸 HGPRT ：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶
遗传特征
X- 联 多基因 多基因
X- 联 自体隐性
—
— 未明
发病率
1%-2% 10% 90%
痛风及高尿酸血症的高危因素
? 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 ? 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 ? 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、
PH 5.0，游离尿酸仅15% PH 6.6，几乎所有的尿酸均处于游离状态
痛风关节炎的发病机制
? 急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致 ? 是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应
?血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 ?血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结
晶
临床表现
? 无症状的高尿酸血症期 ? 急性痛风性关节炎 ? 痛风石及慢性关节炎 ? 痛风性肾病变
10
8
6
5.7 5.9
4.4
4
2
0 男性
1980 1997 1999
4.4 4.6
3.4
女性
方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）
高尿酸血症患病率变化趋势
（患病率% ）
20
17.7
15
14.2
10
5 1.4
0 男性
1980 1997 1999
10.8 7.1