完整病历结节性甲状腺肿

入 院 记 录
姓名：林贵莲 单位：无
性别：女性 住址：琼中县营根镇
年龄：46岁 入院时间：2016-05-27 18：00
婚姻：已婚 记录时间：2016-05-27 19：00
民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-
职业：无 可靠程度：可靠
籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石 ***********
主 诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。

现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。

病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。

于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。

门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。

病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。

系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

月经史：14岁302854--2016-05-03，平素量少，无血块，白带无异常，月经规律，无痛经。

婚育史：已婚已育，家人均体键。

家族史：否认家族性遗传病史。

否认家族中存在恶性肿瘤病史。

体格检查
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg 一般情况：发育正常。

营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。

头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。

眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。

巩膜无黄染。

角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。

双侧瞳孔等大同圆。

对光反射敏感，调节反应正常。

晶状体清亮透明。

视力正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。

耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。

乳突无压痛。

鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。

通气良好。

鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。

口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。

牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。

牙发育正常。

无缺齿及义齿，无龋病。

伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。

悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。

咽部无充血及滤泡。

咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：详见专科情况。

胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。

触诊：未触及明显异常。

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。

胸壁无肿块及血管扩张。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。

语音传导双侧相等。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。

左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部及肛门直肠：详见专科情况。

外生殖器：阴毛分布正常。

阴毛分布正常，外阴发育正常。

?
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。

四肢无畸形、杵状
指、
趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。

?
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

未引出Hoffmann征、
Babinski
征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。

专科情况
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈前区皮肤隆起，双侧甲状腺可触及多个肿物，最大约 1.5cm×1.0cm，呈椭圆形，边界不清，质地中等，触无压痛，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音，周围淋巴结无肿大。

辅助检查
甲功五项（2016-05-27琼中县人民医院）：TSH：2.33uIU/ml,TT3：0.94ng/ml，TT4：9.60ug/dl，FT3：2.45 pg/ml，FT4：1.26 ng/dl。

甲状腺彩超（2016-05-27琼中县人民医院）：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑结节性甲状腺肿。

摘要
患者女性，46岁。

因发现颈前区无痛性肿块1年余入院。

查体：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，颈前区皮肤隆起，双侧甲状腺可触及多个肿物，最大约 1.5cm×1.0cm，呈椭圆形，边界不清，质地中等，触无压痛，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音，周围淋巴结无肿大。

辅助检查：甲功五项（2016-05-27琼中县人民医院）：TSH：2.33uIU/ml,TT3：0.94ng/ml，TT4：9.60ug/dl，FT3：2.45 pg/ml，FT4：1.26 ng/dl。

甲状腺彩超（2016-05-27琼中县人民医院）：甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑结节性甲状腺肿。

入院诊断：初步诊断：
1、结节性甲状腺肿。

医师签名：医师签名：。