一例房颤患者的病例分析 小组seminar汇报
《房颤病例讨论》课件
病例三：长期高血压合并房颤
总结词
长期高血压，合并房颤，左心房扩大，心脏肥厚。
详细描述
患者长期高血压，合并房颤，左心房扩大，心脏肥厚。患者血压控制不理想，心 电图显示房颤波。治疗建议：在积极控制血压的同时，治疗房颤，改善心功能， 预防血栓栓塞事件。
病例四：心脏手术后出现房颤
总结词
心脏手术后出现房颤，可能与手术创伤、炎症反应等有关。
病例二：年轻女性阵发性房颤
总结词
年轻女性，阵发性房颤，发作频繁，无器质 性心脏病。
详细描述
患者年轻女性，阵发性房颤，发作频繁，无 器质性心脏病。患者有焦虑、抑郁等心理问 题，生活压力较大。心电图显示短阵房颤波 ，心脏超声显示心脏结构正常。治疗建议： 在心理疏导的基础上，控制心率和抗凝治疗 ，预防血栓栓塞事件。
预防血栓栓塞事件。
感谢您的观看
THANKS
重等。
定期检查
定期进行心电图和心脏 超声等检查，以便早期
发现房颤。
自我监测
学会自我监测心率和心 律，及时发现异常情况
。
心理支持
接受心理支持和治疗， 减轻焦虑和抑郁等情绪
问题。
05
病例讨论
病例一：老年男性持续性房颤
总结词
老年男性，长期持续性房颤，心室率较 快，心功能不全。
VS
详细描述
患者老年男性，长期持续性房颤，心室率 较快，心功能不全。患者有高血压病史， 长期服用降压药，但血压控制不理想。心 电图显示房颤波，心脏超声显示左心房扩 大，左心室肥厚。治疗建议：在控制心室 率的同时，积极治疗高血压，改善心功能 ，预防血栓栓塞事件。
《房颤病例讨论》ppt 课件
目录 CONTENT
• 房颤概述 • 房颤的病因和病理生理 • 房颤的诊断和评估 • 房颤的治疗和管理 • 病例讨论
房颤疑难病例讨论记录范文
房颤疑难病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：心内科医生办公室。
参与人员：心内科王主任、李医生、张医生、赵医生、实习医生小孙。
一、病例介绍（李医生）“今天咱们来讨论一个比较棘手的房颤病例。
患者是一位65岁男性，叫老陈。
他有高血压病史10年了，一直吃着降压药，但血压控制得不是特别理想。
这次因为心悸、胸闷来住院的，做了心电图，确诊是房颤。
”“老陈这个房颤有点特殊，他发作很频繁，而且心室率特别快，药物控制效果不好。
我们给他用了胺碘酮，剂量都加到比较大了，可心室率还是降不下来多少，老是在130 140次/分左右晃悠，这就像一辆车一直高速行驶，刹车却不怎么灵，可让人头疼了。
”“他的心脏结构也有点复杂，心脏彩超显示左心房增大，而且还有轻度的二尖瓣反流。
这就好比房子变大了，门还关不严实，心脏里面的血流就更乱套了。
”二、问题分析（张医生）“我觉得这个患者房颤不好控制，首先得考虑他高血压没控制好的因素。
长期高血压就像一把小锤子，不停地敲打着心脏的墙壁，让心脏结构发生改变，左心房就被撑大了。
这心房一大，就容易产生折返环，房颤就更容易发作而且不好控制。
就像一个大房间，更容易形成旋风一样的乱流。
”“另外，胺碘酮效果不好，是不是存在个体差异呢？也许他身体里的某些酶或者受体对胺碘酮不太敏感。
这就好比同样一把钥匙，有的锁能开，有的锁就死活开不了。
”“还有啊，他二尖瓣反流虽然是轻度的，但这也可能影响心脏的血流动力学。
反流就像水管子有点漏水，心脏为了维持正常的血液循环，就得更努力工作，这也可能加重房颤。
”三、讨论环节。
# （一）赵医生发言。
“我觉得我们可以再查一下甲状腺功能。
甲状腺激素就像身体里的小油门，如果甲状腺功能亢进，就相当于油门踩大了，心脏也会跟着加速，这可能是导致他房颤心室率降不下来的隐藏因素。
这就好比汽车速度快，我们光踩刹车不行，还得看看是不是油门被卡住了。
”# （二）实习医生小孙提问。
“老师，那对于他左心房增大这个问题，我们有什么办法吗？总不能眼睁睁看着心房越来越大吧？这就像看着房子慢慢变形，心里肯定不踏实。
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析一、病例介绍：患者男，68岁。
因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。
现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。
2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。
2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。
8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。
予阿司匹林0.1g qd抗板、阿托伐他汀20mgqn降脂，缬沙坦80mg qd、比索洛尔2.5mg qd、非洛地平5mg qd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。
出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。
10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。
今为进一步治疗入院。
吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。
入院查体：BP:139/83mmHg，P 61bpm,HR 70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。
辅助检查：粪便常规+潜血:OB 阳性(+),尿常规+沉渣:PRO NEGg/L,BLD NEGCells/μl,肾肝脂全:K 3.9mmol/L,Alb 42g/L,TBil 21.1μmol/L,hsCRP4.64mg/L,ALT 13U/L,Cr(E) 81μmol/L,TC 2.43mmol/L,TG 0.92mmol/L,HDL-C0.76mmol/L,LDL-C 1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c 4.9%,肿瘤标志物:PSA-T1.680ng/ml,PSA-F 0.623ng/ml,F/T 0.37。
房颤疑难病例讨论记录范文
房颤疑难病例讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：[科室名称]医生办公室。
参加人员：[主任医师姓名]、[副主任医师姓名]、[主治医师姓名1]、[主治医师姓名2]、[住院医师若干]、[护士代表姓名]一、病例介绍（住院医师[姓名]）“各位老师，今天咱们来讨论一个挺让人头疼的房颤病例啊。
患者是一位65岁的大爷，姓张。
这大爷呢，有高血压病史10多年了，一直吃着降压药，但是血压控制得马马虎虎。
他这次来啊，主要是因为心慌、气短，就像心里头揣了只小兔子，蹦跶个不停，而且感觉气都不够用了。
”“入院的时候一查，心电图就显示房颤，心室率还特别快，达到了150次/分左右。
咱们给他做了一些常规的检查，心脏超声发现左心房有点增大，左心室的舒张功能也有点减退。
大爷还说他之前偶尔也会有心慌的感觉，但没这么严重，就没当回事儿。
这次是实在难受得不行了才来医院的。
”二、问题提出。
# （一）诊断方面（住院医师[姓名]）“我就有点疑惑了，老师们。
这大爷房颤的病因，除了高血压引起的心脏结构改变这个比较明确的因素之外，会不会还有其他的隐藏病因呢？我就担心有啥遗漏的，毕竟房颤的病因有时候挺复杂的，像甲状腺功能亢进啊之类的也有可能引起房颤。
咱们目前查的甲功是正常的，但我心里还是有点不踏实。
”# （二）治疗方面（住院医师[姓名]）“在治疗上呢，咱们现在给他用了胺碘酮来控制心室率，也进行了抗凝治疗，用的是华法林。
但是这华法林的剂量调整可真是个麻烦事儿。
INR（国际标准化比值）就像个调皮的孩子，忽高忽低的。
有时候高了，怕有出血风险；低了呢，又担心抗凝效果不好，形成血栓。
我都有点不知道该怎么准确地调整这个剂量了。
而且对于这个患者，胺碘酮用了一段时间了，心室率虽然有所下降，但是还是不太稳定，有时候还是会突然加快。
这下一步的治疗方案，我就有点摸不着头脑了，希望各位老师给指点指点。
”三、讨论内容。
# （一）主任医师[姓名]的看法。
“嗯，小[住院医师姓氏]提出的问题都很关键啊。
房颤患者的病例分析
汇报者：李瑞飞 带教药师：张岩 带教医生：金志清
心房颤动
1.心房颤动（atrial fibrillation）：心房快速而又不规律的收 缩所引起的一种疾病表现，频率可达300-600次/分。
2.病因：包括心血管疾病、与饮酒、精神紧张、水电解质或 代谢失衡、严重感染等有关。
3.
➢ 既往史：高血压病史2年，血压最高160/110mmHg、未系统监测血压及治疗；否 认“糖尿病”、“冠心病”等疾病史。否认输血史、胃肠道疾病史，胺碘酮过 敏史，否认食物过敏史。
➢ 入院诊断：持续性心房颤动
初始药物治疗方案
药物作用 药物名称
剂量
给药方式 给药时间
抗血小板 达比加群酯胶囊（15 150 mg，2/
血流动力学紊乱
堵塞血管
血栓形成 华法林
抗凝药物
达比加群酯
利伐沙班
控制心率药物选择？
伴有心酒室石收酸缩功美能托减洛退尔的中富度马至酸比索洛尔
重度慢性稳定性心力衰竭
肌力效应 生物利用度
负性
无明显的负性肌
CYP2D6的作用底物，抑力制作C用YP2D6
的药物低可影响普美罗托帕洛酮尔。的血高浆浓度，
代谢途径
阵发性房颤：7天内能转律，通常48小时
分 类
持续性房颤：持续7天以上，需要药物或电击才 能转复为窦性心律者
永久性房颤：指不能转复为窦性心律或在转复后2 4小时内复发者。
临床表现
1.心悸 感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳
累 2.眩晕
头晕眼花或者昏倒；
3.胸部不适 疼痛、压迫或者不舒服；
患者19：00时自述头晕不适，心电监测示：血压75/55 mmHg，给予：混合糖电解质注射液，地塞米松磷酸钠注 射液快速静脉滴注，2分钟后血压升至85/60mmHg左右， 患者仍自觉头晕，伴出汗，遂给予多巴胺注射液静脉泵入 ，约5分钟后患者自诉上述症状缓解，血压上升至100/70m mHg，继续密切监测患者病情变化。
房颤伴心功能不全患者病例讨论
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• 该患者22:29抽取的血气分析标本 • 22:49抽取的静脉血电解质标本；23:50报告 • 用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、5%GS、
咪达唑仑、林格氏液 • 非用药侧肢体采血
士负责用药及联系其他事宜
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回忆追踪—如何做到预见性护理
• 是否是室颤高危人群
•
〔以前有无发生、电解质〕
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实验室检查
白细胞：19.4 ×109/L 中性粒细胞：90.2% 降钙素原： 脑利钠肽测定： ＞30000pg/ml 血糖： 肌钙蛋白正常
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发现病情的反思
• 如何从系统上做到每个护士都能主动发现 病情变化
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判断
• 心功能衰竭？ 肺部有无啰音 双肺有无水肿 双下肢有无水肿
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判断
• 血容量缺乏？ • 临床评估〔入量、血压、出量等〕 • 测CVP〔精确〕
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分析
老年人低血容量性休；对于病史不详的患者，假设
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确定为病情变化
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抢救
立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压 1分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边 医嘱予以双向波200J电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通 气，肾上腺素1mg静推
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抢救
2分钟后判断，仍为室颤，200J再次除颤后按压
一 分钟
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问题二
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1例房颤伴心功能不全者 突发病情变化的抢救讨论
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病史资料
现病史： 患者女性，87岁，6床，住院号：201602236，因“咳嗽、
心房颤动汇报
• 心内膜导管射频消融 • 房室结改良 • 房室结消融 + 永久起搏 • 永久起搏
17
房颤的非药物治疗
• 控制心率的非药物治疗手段
• 心内膜导管射频消融 • 房室结改良 • 房室结消融 + 永久起搏 • 永久起搏
18
治疗
本例患者治疗：利伐沙班 20mg po qd抗凝 ，射频消融术 治疗后心电图
5
房颤的临床表现及分类
健康心脏
房颤
6
房颤的临床表现及分类
• 分类
• 按 f 振幅： 粗颤 (f 波> 0.1 mv) 细颤 (f 波< 0.1 mv)
• 按心室率： 慢速房颤 快速房颤 极速房颤
HR < 50 bpm HR > 130 bpm HR > 180 bpm
极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险
优势
• 部分患者，特别是开始时有 较高的疗效(<50% 的患者)
• 起始费用较低 • 非介入性
劣势
• 高复发率 • 长期费用高 • 仅为对症治疗 • 副作用 • 潜在的致心律失常作用
16
房颤的非药物治疗
• 控制节律的非药物治疗手段
• 电转复：防止电重构
• 体外直流电除颤 • IAD
• 线性射频消融 • 永久起搏
13
房颤的药物治疗
• 用于维持窦性节律的抗心律失常药物
药物
每天用量 可能存在的不良反应
索他洛尔 3~5mg/ Kg, 分2次
充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病 …
奎尼丁 普罗帕酮
0.2 q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快
房颤患者个案分析
• 注意鉴别轻 微出血和严 重出血，以 及如何应对
• 服用抗凝药 物期间需要
监测的指标
• 抗凝期间， 如若面临其 他手术或者 增加药物治 疗时，应该 如何应对
病人ＩＮＲ 值达标率 ： 跟踪记录每次ＩＮＲ 检测情况，目标值１．８～３．０定义为达标，达标后 ＩＮＲ＜１．８定义为抗凝不足，ＩＮＲ＞３．０定义为抗凝过度。 华法林不良反应事件发生率 ： 华法林不良反应事件是指服用华法林时的出血、不服用华法林时的血栓性卒 中。记录病人抗凝治疗过程中与药物相关的缺血性卒中、皮肤黏膜出血、牙 龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血、颅内出血的发生例数及死亡人数。
对医生来说，对出血的过于担忧；与患者沟通时间较短，担心医患沟通不充 分；患者在复诊过程中的可能有种种抱怨。
这些均影响 患 者 和 医 生 实 施 华 法 林 抗 凝 治 疗 的 意愿。
120
100
80
63.22 60
40
36.78
20
0
房颤危害
95.4 67.82
32.18
抗凝意义
4.6
饮食注意事项
② 加强信息化沟通，建立病人微信群、ＱＱ 群和发放热线电话卡片，在微信群、 ＱＱ 群发送华法林与食物、药物禁忌等知识；利用短信提醒ＩＮＲ复查时间， 无回应时打电话通知。提 高 病 人 及 家 属 对 华法林治疗重要性和药物禁忌 知识的认识，并通过微信或电话跟踪 的 形 式 提 醒 与 督 促 病 人 及 时 到 医 院 进 行ＩＮＲ 检测，根据检测结果及时调整药物剂量，从而提高其抗 凝达标率，从而降低房颤病人的卒中率。
我国人群流行病学调查发现：房颤病人华法林抗凝治疗率仅为２％，在服用 华法林的病人中，多数无系统监测ＩＮＲ或ＩＮＲ 保持在无效的低水平。 对患者来说，华 法 林 抗 凝 效 果 容 易受饮食、药物及疾病等因素的影响， ＩＮＲ 容易波动；心衰患者多活动不便，且多数患者每次随诊都需要家属陪 同；对华法林出 血 风 险 的 担 心；在候诊、化验、等待化验结果的时间过 长，凝血功 能 结 果 不 能 及 时 解 读；华法林剂量的调节较为繁琐且漫长， 不能及时得到医生的专业指导或感觉指导不够详尽；心衰患者可同时有焦 虑、抑郁、焦躁不安等负面情绪。
心血管内科心房颤动病例分析专题报告
心血管内科一例心房颤动病例分析专题报告病例资料患者男性，47岁。
因“突发胸闷、气短3 h”由急诊入院。
患者3 h前饮酒后突发胸闷、气短，轻度心前区疼痛，伴心悸、头晕、恶心、右上肢麻木，无呕吐、黑嚎。
急诊科心电图示：心房颤动，心室率160次/min，血压180/95 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，颅脑CT检查未见异常。
患者既往有高血压病史2年，未正规服药控制血压，否认房颤病史，无已知食物及药物过敏史。
查体：T 36.5℃，P 120次/min，R 22次/min，BP 180/100 mmHg，Sa02：96%(O2 2 L/min持续吸人状态下)。
神志清楚，问答切题，四肢活动自如。
双肺听诊未见异常。
心界不大，心室率180次/min，律不齐，心音强弱不等，未闻及明显病理性杂音。
实验室检查：cTNT<0.05ng/mL，WBC 5.9×109L-1，RBC 5.56×109L-1，Hb 168.0×109L-1，TG 9.11 mmol/L，尿酸586.6 umol/L，尿常规、肝肾功及血电解质等其余检查结果未见异常。
治疗：在心电、血压监护下，立即给予盐酸胺碘酮150 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中以2 mlJmin缓慢静脉滴注。
静脉滴注约2 min后，患者突发腰背部剧烈疼痛，伴双下肢麻木不能活动，心电监护示心房颤动(心室率160次/min)，即刻停止胺碘酮静滴，4min内患者疼痛逐渐缓解。
后改用注射用盐酸地尔硫卓15ug/(kg·min)微量泵泵入，患者胸闷、气短逐渐缓解，心电血压监护示：血压在140～150/80-90mmUg水平，心室率在90-1 10次/min 之间。
考虑患者有高血压病史，既往无腰背部疼痛史，发病前未正规服用药物控制血压，行动脉血管重建CT检查，结果示：主动脉全程未见异常。
后持续给予注射用盐酸地尔硫卓静脉微量泵泵入，同时给予硝普钠降压。
房颤疑难病例讨论记录范文
房颤疑难病例讨论记录范文一、讨论时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、讨论地点。
[科室名称]医生办公室。
三、参与人员。
[科室主任名字]主任、[主治医生名字1]主治医生、[主治医生名字2]主治医生、[住院医生名字1]住院医生、[住院医生名字2]住院医生、[护士名字]护士等。
四、病例介绍（由[住院医生名字1]汇报）1. 患者基本情况。
患者[患者姓名]，男性，[年龄]岁，因“心悸、胸闷1周”入院。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时口服[降压药名称]控制血压，血压控制情况一般。
无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
2. 症状与体征。
患者主要表现为心悸，呈持续性，活动后加重，伴有胸闷、气短，无胸痛、黑矇及晕厥。
查体：体温[体温值]℃，脉搏120 130次/分（绝对不齐），呼吸20次/分，血压140/90 mmHg。
神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率120 130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。
3. 辅助检查。
心电图：提示心房颤动，心室率快。
心脏彩超：左心房内径[具体数值]mm，较正常稍增大，左心室射血分数[具体数值]%，正常范围。
甲状腺功能检查：基本正常，排除甲状腺功能亢进导致的房颤。
血生化检查：血钾[血钾值]mmol/L，在正常范围，肝肾功能正常。
4. 初步诊断。
心房颤动；高血压病2级（高危）。
5. 目前治疗及困惑。
患者入院后给予胺碘酮静脉泵入复律治疗，已经使用了[具体剂量]，持续了[具体时长]，但患者仍未转复为窦性心律，心室率控制也不太理想，目前仍在110 120次/分左右。
我们在考虑是否需要调整治疗方案，是继续加大胺碘酮剂量，还是换用其他药物呢？另外，患者房颤的病因除了高血压之外，是否还有其他潜在因素呢？五、讨论内容。
1. 病因探讨（[主治医生名字1]发言）“我觉得这个患者房颤的病因，高血压肯定是个重要因素。
长期高血压导致心房肌重构，容易诱发房颤。
心房颤动伴心功能不全案例分析报告
监护电解质：低钾血症 监护肾脏功能
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HF-REF的药物治疗——地高辛
作用机制：
通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内 Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+ 水平，从而发挥正性肌力作用
通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰 作用
剂量
途径
250ml 6ml 250ml 6ml
ivgtt ivgtt
1g
po
20mg po
20mg po
6.25mg po
频次 st
st tid qd qd bid
Page 11
治疗经过
4月20日（D3）：
患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。 查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音
这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应
被认为是内源性心肌功能的“生物学效应” 而且是一种时间依赖性生物学效应 阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑
Page 35
交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程
交感神经激活
HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
心力衰竭
升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大
ivgtt iv po
频次 st
st st qd
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治疗经过
4月23日（D6）：
患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。
查 体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。
治疗经过
房颤合并脑梗塞的药学监护 seminar小组汇报
12
该患者经抗凝、控制心室率、调血脂、 降低血压、改善循环等治疗所用用一药辛级前伐预I他N防R汀风1对.3险C2Y，P评开3估A始4方代服法谢用有，华抑此法制林患作2者.用5 ，mg辛，
Cq伐dH，他A4汀D天与S后2华评IN法R分林1为.合945用分，时8，天可需后使要I华NR使法2林用.6代华5且谢法患减林者慢抗自，凝诉抗以
预近凝两防作日发用牙增生龈强卒出。中血所危，以险经尽不，量良避华反免法应联林关合使联使用性用需判，断监可，换测为用国华阿际 标法 在托经林目准伐调不 标化他整良 值汀 后比反 范钙 ，值应 围。测(。之I定N分内IRN析，)R，患但2调.者是0，整目患在用前者目状为药标高况剂范龄，量围，虽使内出然I，I血NN患RR几控者控率制牙制
房颤合并脑梗塞的 药学监护
1
疾病简介
v 心房颤动（atrial fibrillation,AF） 简称房颤，是一种常见的心律失常。
v 许多心脏病都可以引起房颤，比如冠心病、风 心病、心肌炎以及心衰等，病人主要表现为心 慌、头晕、气短等。
2
房颤的分类
初发房颤
首次发现，具体时间不明确
阵发性房颤
持续时间一般<48h
8
药物治疗方案
v 抗凝治疗： 华法林 2.5mg qd 后减量为1.25mg qd
v 控制心率： 胺碘酮 600mg qd 琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd
v 降压治疗： 苯磺酸氨氯地平 5mg qd v 改善循环治疗：疏血通注射液 6ml qd
银杏达莫注射液 50ml qd v 稳定斑块治疗：辛伐他汀 20mg qd
在增龈加2不.0，再～可出3将.血0I之。NR间控。制在2.0左右，将华法林减至
病例分析一例房颤的病例分析
Score 1 1 1 1 2
From ESC AF Guidelines
/guidelines-surveys/esc-
病g例uid分elin析es/一Guid例elin房esD颤ocu的me病nts/例gui分deli析nes-afib-FT.pdf
第17页
华法林减量后INR值改变趋势图
数值
5 4.5
4 3.5
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0
2014年82月01340年日290月141年日290月143年日290月145年日290月147年日2091月4年9日290月141年1日290月141年3日290月141年5日290月141年7日290月141年9日290月142年1日290月142年3日290月142年5日290月142年7日290月142年9日21001月4年1日10月3日 日期
数值 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
日期
病例分析一例房颤的病例分析
第13页
问题
1. 胺碘酮与华法林适用引发INR值升高原因 2. 胺碘酮与华法林适用患者，华法林剂量应该怎样调整 3. 静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值不一样影响
病例分析一例房颤的病例分析
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INR值改变趋势图
CHA2DS2-VASc Risk
CHF or LVEF < 40% Hypertension Age > 75 Diabetes Stroke/TIA/
Thromboembolism
Vascular Disease
Age 65 - 74 Female
Score
1
1 2 1 2
1
冠心病合并心房颤动病例讨论
冠心病合并心房颤动病例讨论【一般资料】患者，男性，57岁，【主诉】因"活动时胸痛1年"于2013年08月15日入院。
【现病史】患者1年前爬山时感胸骨后压榨性疼痛，休息5分钟后自行缓解，此后症状反复发作，均与体力活动有关，性质同前，持续数分钟可缓解，曾于外院行平板运动试验（+）,给予阿司匹林、氯吡格雷（clopidogrel ）、美托洛尔（metoprolol ）和硝酸酯类药物治疗，症状缓解不明显，仍有胸痛反复发作。
【既往史】有心房颤动病史5年，最初为阵发性，大约8个月前转为持续，未接受规范诊治。
脑梗死史8个月，服用阿司匹林，无明显后遗症。
有"十二指肠球部溃疡"病史10余年，已愈。
有长期大量吸烟史（12支/天X30年），已戒烟1年。
【入院查体】T36.2 °C，P70次/分，R19次/分，BP105/80mmHg，神智清楚，颈静脉无明显充盈，肝-颈静脉回流征（-）,颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率约78次/分，房颤律，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）, 双下肢不肿。
神经系统查体未见阳性体征。
【辅助检查】实验室检查：血常规、尿常规、大便常规及潜血均未见异常，总胆红素38.18卩mol/L直接胆红素7.47卩molL,尿酸（UA）473.2卩mol/L血糖（Glu） 6.32mmol/L,三酰甘油1.92mmol/L,氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP ）456.7pg/ml,其余化验检查均未见异常。
心电图：心房颤动，心室率约78次/分（图1）。
图1入院时心电图超声心动图：双房增大；二尖瓣反流（轻度）；三尖瓣反流（轻度），左心房（LA）43mr X 40m X 50mm,左室舒张末径（LVEDd ）51mm,左心室射血分数（EF）53%.【初步诊断】入院诊断：①冠心病，稳定型心绞痛；②心律失常，持续性心房颤动；③陈旧性脑梗死；④十二指肠球部溃疡。
一例房颤诱发心衰急性加重患者药学监护病例分析ppt seminar
疾病简介
是临床最常见的心律失常之一，特点是心房丧失规则 有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。因此房颤 患者的心房失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化 或丧失，并导致心室极不规则的反应。 Ø常发生于原有心血管疾病患者，如风湿性心脏病、 冠心病、高血压性心脏病等。
辅助检查
üB型钠尿肽 [BNP]1739pg/mL↑ （<125pg/mL）； ü心脏超声提示：
高血压、冠心病改变，心功能减
低（EF0.45），二、三尖瓣、主 动脉轻度返流； ü心电图示：心律绝对不齐，快速
房颤；
血液中BNP（及NT-proBNP） 的浓度增高是公认的诊断 心衰的客观指标，如 BNP>400pg/mL（或NTproBNP>1500pg/mL）心衰 可能性大，阳性率为90%。 并且还可以用来评估治疗 效果和预后。
1.冠心病 1.2房颤 1.2心功能不全（II级） 2.高血压病3级（极高危险） 3.二尖瓣返流 4.糖尿病
需要解决的问题：
老p年控人制心房衰颤急（性主加重要的病主因要）诱因如下：
①感染：主要是呼吸道感染； ②心肌缺血：易发生心肌收缩力下降而触发心衰；
③p心改率失善常症：也状是：诱发呼心吸衰的困重难要因、素水； 肿
④药物影响：很多药物影响心功能，如使用不当可
加p重改心衰善。心功能
故此次的心衰考虑为在慢性心衰的基础 上，快速房颤导致心衰急性加重。
治疗策略
p房颤的治疗：
Ø室率控制； Ø预防血栓栓塞并发症； Ø恢复窦性心律(节律控制)。
p心衰的治疗：
Ø3种药物联合用药（常规）： 利尿剂、ACEI或ARB和B阻滞剂——可明显改 善长期预后。 Ø第4种药物为地高辛。
1例阵发性房颤患者保守治疗的药物选择的病例分析
1例阵发性房颤患者保守治疗的药物选择的病例分析阵发性房颤是一种常见的心律失常，可以通过保守治疗药物来控制患者的心律。
下面通过分析一例阵发性房颤患者的病例，来讨论药物选择的问题。
患者基本情况：该患者为一名65岁男性，此前没有心脏病病史，最近几个月开始出现阵发性心悸，连续数小时。
患者在一次心跳过速发作后到医院就诊。
体格检查发现：心率为110次/分钟，血压为140/90 mmHg。
心电图显示，患者处于心房颤动状态。
根据患者的情况，我们可以采用以下药物进行保守治疗。
1.β受体阻滞剂（例如美托洛尔）：β受体阻滞剂可以通过减慢心率来控制心房颤动，改善患者的症状。
此外，β受体阻滞剂还可以降低心房颤动引起的心室率过快。
对于无禁忌症的患者，β受体阻滞剂是一种首选药物。
2.钙离子拮抗剂（例如维拉帕米）：钙离子拮抗剂可以通过减少心室率来控制心房颤动，但相比于β受体阻滞剂，它们的效果不够明显。
因此，钙离子拮抗剂通常适用于那些不能耐受β受体阻滞剂或有禁忌症的患者。
3.抗凝药物（例如华法林）：由于房颤患者发生栓塞的风险较高，抗凝药物是建议给予的。
华法林是一种维持性抗凝药物，可以减少血液凝结的风险。
对于此患者，我们应该评估他的出血风险，并根据HAS-BLED评分进行血友病水平的监测，保证华法林的合理使用。
此外，口服抗心律失常药物也可考虑使用，以维持窦性心律并防止房颤的复发。
常见的选择包括：普罗帕酮、胺碘酮等。
但他们的血流动力学稳定需要密切观察。
这一例阵发性房颤患者的治疗方案如下：-开始治疗后首选用β受体阻滞剂（美托洛尔），每天1次口服给药，逐渐提高剂量，直到心率恢复正常。
-同时给予维拉帕米钙离子拮抗剂，每天2次，用于控制心室率和缓解患者的症状。
-根据患者的出血风险评估结果，开始给予华法林抗凝药物，同时监测国标化凝血酶时间（INR）。
-进一步考虑给予口服抗心律失常药物，如普罗帕酮或胺碘酮，用于维持窦性心律。
随着治疗的进行，需要定期进行心电图监测和跟踪患者的症状。
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既往史
病例基本信息
辅助检查
初步诊断
Ø2005年诊断为高血 压病，平素最高血压 为150/100mmHg，服用 苯磺酸氨氯地平2.5mg 1/日，血压可控制在 正常范围内。否认糖 尿病史。
Ø心电图：心房颤动。 心脏超声：左房内 径39mm，左室47mm。 EF69%，动脉硬化改 变。 Ø腹部超声：脾厚。
分析2
胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整
Ø随着胺碘酮剂量增大，华法林需要量逐渐减小，两药剂量呈显著负相关。应 减少华法林剂量25%-50%才能使INR处于治疗窗。 在此次治疗中，患者INR值变化，将华法林剂量由原3mg减至2mg（30%）。
华法林减量后INR值变化趋势图
分析3
静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值的不同影响
静滴胺碘酮后，华法林的剂量应减少。
胺碘酮的口服制剂存在吸收过程，并且口服生物利用度小于静脉给药生物 利用度。考虑到生物利用度及血浆蛋白结合率，静脉使用胺碘酮对华法林 抗凝效果影响可能更大。
因此建议口服胺碘酮进行转复心律治疗，如转复不成功的则可以考虑静脉 给药，但是需同时对华法林减量，并密切监测患者INR值。
Ø持续性房颤:
指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成 功率较低，常需电复律。
Ø永久性房颤:
指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。
房颤治疗策略
室率控制
节律控制
药物性 • Ca2+ 通道阻滞剂 • ß-受体阻滞剂 • 洋地黄 • 胺碘酮
非药物性
药物性
氟卡胺 普罗帕酮 胺碘酮 索他洛尔
疾病简介 病例分析 抗凝药华法林
华法林患者教育:
要告知患者：
1.华法林的使用时如果忘服了一次药，应在记起时立即服用。如 果时间已经接近该服下一次药时，则不要再服用，不要一次使用 双倍的剂量。 2.对于华法林的使用需要特别强调：一周内需要测定INR 1次，以 后每月复查1次，使INR维持在2.0左右，及时将测定结果告知医师， 方便医师根据测定结果调整华法林用量。 3.有口腔黏膜、鼻腔黏膜或皮下出血、异常的出血或瘀伤、血尿、 黑便或严重的头痛及肌痛等不适症状，及时就医。 4.很多药物和食物会影响华法林的作用，需要监测INR值。
Ø持续性心房颤动 Ø高血压病2级 （中危）
治疗方案
Ø 降低心肌耗氧量：
美托洛尔片12.5mg口服 2/日，入院后第六天改为胺碘酮控制心 率及心律治疗。
Ø 降压治疗：
苯磺酸氨氯地平 5mg 口服 1/日
Ø 抗凝治疗：
CHA2DS2-VASc评分：2分
华法林3mg 口服 1/日；
低分子肝素钠注射液 4250IU 皮下注射 1/日
非药物性 射频消融
卒中预防
抗凝药物
Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D
疾病简介 病例分析 抗凝药华法林
病史介绍
患者，男，56岁，已婚，半年前因体检行心电图检查发 现心房颤动，为持续性，无心悸、胸闷、气短，无心前区 疼痛，无尿少及浮肿，无头晕及头痛，于我院就诊，因患 者当时工作繁忙，故未住院及复律治疗，平时自服美托洛 尔片12.5mg 2/日，病情无明显变化，房颤一直持续存在。 现为进一步治疗入住我院心内科。
– 心衰或中重度LV收缩功能障碍 (如 LV EF < 40%)
– 高血压 – 糖尿病 – 女性 – 年龄 65–74 岁 – 患有血管疾病
危险分层
一个重大危险因 素或≥2个临床相 关的非重大危险
因素 一个临床相关的 非重大危险因素
无危险因素
Байду номын сангаас
CHA2DS2-VASc 评分
≥2（高危）
1（中危）
0（低危）
一例房颤患者的病例分析
汇报人：
疾病简介 病例分析 抗凝药华法林
疾病简介
是临床最常见的心律失常之一，特点是心房丧失规则有序的 电活动，代之以快速无序的颤动波。因此房颤患者的心房失 去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室 极不规则的反应。
房颤的分类
Ø阵发性房颤:
指持续时间<7d的房颤，一般<24h ,多为自限性。
CHF or LVEF < 40% Hypertension
Age > 75
Diabetes
Stroke/TIA/
Thromboembolism
Vascular Disease
Age 65 - 74
Female
Score
1
1 2 1 2
1
1 1
在院期间INR值变化趋势图
问题
1. 胺碘酮与华法林合用引起INR值升高的原因 2. 胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整 3. 静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值的不同影响
——《2011年心房颤动抗凝治疗专家共识》
AF患者卒中风险CHADS2分级
• C（充血性心力衰竭）+1
• H（高血压）
+1
• A 年龄 >75 岁
+1
• D 糖尿病
+1
• S 既往卒中或TIA +2
风险分类 低 中 高
• 上述风险因素分别被赋值1分或2分 • 脑卒中风险 –低、中、高– 由累积积分决定 • CHADS2 未考虑所有的风险因素: 卒中风险可能被低估
Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008
得分 0 1 ≥2
ESC 2010指南推荐CHA2DS2-VASc评分
• 重大危险因素:
– 既往脑卒中, TIA 或系统性栓塞 史
– 年龄 ≥ 75 岁
• 临床相关非重大风险因素:
Score 1 1 1 1 2
From ESC AF Guidelines
/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf
CHA2DS2-VASc Risk
推荐的血栓预防 措施
口服抗凝药
口服抗凝药物或 阿司匹林
倾向于口服抗凝 药
阿司匹林或不使 用血栓预防措施
对至少有一项CHA2DS2-VASc 危险因素的所有患者而言， 口服抗凝药物是首选的治疗制剂
Camm et al, 2010
CHADS2 -> CHA2DS2VASc
CHADS2 Risk CHF Hypertension Age > 75 Diabetes Stroke or TIA
INR值变化趋势图
美托洛尔改为 胺碘酮
分析1
胺碘酮与华法林合用引起INR值升高的原因
Ø胺碘酮与华法林合用时，胺碘酮及其活性代谢产物脱乙基胺碘酮通 过抑制CYP2C9和CYP1A2活性，使(S，R)-华法林的代谢受到抑制， 尤其是抑制S-华法林代谢，导致血中S-华法林血药浓度增高，出血风 险增加，INR值升高。