一例房颤患者的病例分析 小组seminar汇报

INR值变化趋势图
美托洛尔改为 胺碘酮
分析1
胺碘酮与华法林合用引起INR值升高的原因
Ø胺碘酮与华法林合用时，胺碘酮及其活性代谢产物脱乙基胺碘酮通 过抑制CYP2C9和CYP1A2活性，使(S，R)-华法林的代谢受到抑制， 尤其是抑制S-华法林代谢，导致血中S-华法林血药浓度增高，出血风 险增加，INR值升高。
静滴胺碘酮后，华法林的剂量应减少。
胺碘酮的口服制剂存在吸收过程，并且口服生物利用度小于静脉给药生物 利用度。考虑到生物利用度及血浆蛋白结合率，静脉使用胺碘酮对华法林 抗凝效果影响可能更大。
因此建议口服胺碘酮进行转复心律治疗，如转复不成功的则可以考虑静脉 给药，但是需同时对华法林减量，并密切监测患者INR值。
Ø持续性心房颤动 Ø高血压病2级 （中危）
治疗方案
Ø 降低心肌耗氧量：
美托洛尔片12.5mg口服 2/日，入院后第六天改为胺碘酮控制心 率及心律治疗。
Ø 降压治疗：
苯磺酸氨氯地平 5mg 口服 1/日
Ø 抗凝治疗：
CHA2DS2-VASc评分：2分
华法林3mg 口服 1/日；
Байду номын сангаас
低分子肝素钠注射液 4250IU 皮下注射 1/日
非药物性 射频消融
卒中预防
抗凝药物
Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D
疾病简介 病例分析 抗凝药华法林
病史介绍
患者，男，56岁，已婚，半年前因体检行心电图检查发 现心房颤动，为持续性，无心悸、胸闷、气短，无心前区 疼痛，无尿少及浮肿，无头晕及头痛，于我院就诊，因患 者当时工作繁忙，故未住院及复律治疗，平时自服美托洛 尔片12.5mg 2/日，病情无明显变化，房颤一直持续存在。 现为进一步治疗入住我院心内科。
– 心衰或中重度LV收缩功能障碍 (如 LV EF < 40%)
– 高血压 – 糖尿病 – 女性 – 年龄 65–74 岁 – 患有血管疾病
危险分层
一个重大危险因 素或≥2个临床相 关的非重大危险
因素 一个临床相关的 非重大危险因素
无危险因素
CHA2DS2-VASc 评分
≥2（高危）
1（中危）
0（低危）
Ø持续性房颤:
指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成 功率较低，常需电复律。
Ø永久性房颤:
指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。
房颤治疗策略
室率控制
节律控制
药物性 • Ca2+ 通道阻滞剂 • ß-受体阻滞剂 • 洋地黄 • 胺碘酮
非药物性
药物性
氟卡胺 普罗帕酮 胺碘酮 索他洛尔
一例房颤患者的病例分析
汇报人：
疾病简介 病例分析 抗凝药华法林
疾病简介
是临床最常见的心律失常之一，特点是心房丧失规则有序的 电活动，代之以快速无序的颤动波。因此房颤患者的心房失 去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室 极不规则的反应。
房颤的分类
Ø阵发性房颤:
指持续时间<7d的房颤，一般<24h ,多为自限性。
分析2
胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整
Ø随着胺碘酮剂量增大，华法林需要量逐渐减小，两药剂量呈显著负相关。应 减少华法林剂量25%-50%才能使INR处于治疗窗。 在此次治疗中，患者INR值变化，将华法林剂量由原3mg减至2mg（30%）。
华法林减量后INR值变化趋势图
分析3
静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值的不同影响
疾病简介 病例分析 抗凝药华法林
华法林患者教育:
要告知患者：
1.华法林的使用时如果忘服了一次药，应在记起时立即服用。如 果时间已经接近该服下一次药时，则不要再服用，不要一次使用 双倍的剂量。 2.对于华法林的使用需要特别强调：一周内需要测定INR 1次，以 后每月复查1次，使INR维持在2.0左右，及时将测定结果告知医师， 方便医师根据测定结果调整华法林用量。 3.有口腔黏膜、鼻腔黏膜或皮下出血、异常的出血或瘀伤、血尿、 黑便或严重的头痛及肌痛等不适症状，及时就医。 4.很多药物和食物会影响华法林的作用，需要监测INR值。
既往史
病例基本信息
辅助检查
初步诊断
Ø2005年诊断为高血 压病，平素最高血压 为150/100mmHg，服用 苯磺酸氨氯地平2.5mg 1/日，血压可控制在 正常范围内。否认糖 尿病史。
Ø心电图：心房颤动。 心脏超声：左房内 径39mm，左室47mm。 EF69%，动脉硬化改 变。 Ø腹部超声：脾厚。
CHF or LVEF < 40% Hypertension
Age > 75
Diabetes
Stroke/TIA/
Thromboembolism
Vascular Disease
Age 65 - 74
Female
Score
1
1 2 1 2
1
1 1
在院期间INR值变化趋势图
问题
1. 胺碘酮与华法林合用引起INR值升高的原因 2. 胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整 3. 静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值的不同影响
Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008
得分 0 1 ≥2
ESC 2010指南推荐CHA2DS2-VASc评分
• 重大危险因素:
– 既往脑卒中, TIA 或系统性栓塞 史
– 年龄 ≥ 75 岁
• 临床相关非重大风险因素:
推荐的血栓预防 措施
口服抗凝药
口服抗凝药物或 阿司匹林
倾向于口服抗凝 药
阿司匹林或不使 用血栓预防措施
对至少有一项CHA2DS2-VASc 危险因素的所有患者而言， 口服抗凝药物是首选的治疗制剂
Camm et al, 2010
CHADS2 -> CHA2DS2VASc
CHADS2 Risk CHF Hypertension Age > 75 Diabetes Stroke or TIA
Score 1 1 1 1 2
From ESC AF Guidelines
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf
CHA2DS2-VASc Risk
——《2011年心房颤动抗凝治疗专家共识》
AF患者卒中风险CHADS2分级
• C（充血性心力衰竭）+1
• H（高血压）
+1
• A 年龄 >75 岁
+1
• D 糖尿病
+1
• S 既往卒中或TIA +2
风险分类 低 中 高
• 上述风险因素分别被赋值1分或2分 • 脑卒中风险 –低、中、高– 由累积积分决定 • CHADS2 未考虑所有的风险因素: 卒中风险可能被低估