第六章 神经阻滞麻醉

第六章神经阻滞麻醉

将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。

第一节颈丛神经阻滞麻醉

一适应证与禁忌证

1 适应证

颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。

2 禁忌证

呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。

二解剖

颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（C l-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。

三操作步骤

（一）穿刺点定位

1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。

2 浅丛在C4穿刺点。

（二）操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。

1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。

2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。

（三）局麻药

0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。

四、意外与并发症

（一）全脊麻

是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。

1 症状

注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。

2 处理

立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。

3 预防

进针切勿太深，注药前、中、后应回抽注射器，注意有无脑脊液回流；注药时应密切观察意识变化和监测生命体征。

（二）局麻药中毒

最主要的原因为局麻药误注入颈动脉或椎动脉未及时发现，血液中局麻药浓度骤然升高所致；其次为注药速度太快或局麻药的剂量和浓度超过临床使用范围，导致吸收后出现症状。

1 症状

立即出现以抽搐或惊厥、意识消失、呼吸困难、血压下降等中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的主要急性症状，严重者可发生心脏骤停。

2 处理

⑴立即停止局麻药物的应用；

⑵面罩加压供氧；

⑶抗惊厥：硫喷妥钠、安定等静脉给药直至惊厥停止；若惊厥仍然不能控制，可使用快速短效肌松剂如唬拍酞胆碱60～80 mg静脉注射，然后完成气管插管；

⑷循环支持：补液、血管活性药物的应用。

3 预防

注药时应回抽注射器，注意有无血液回流；严格掌握局麻药的浓度和剂量；控制注药速度。

（三）霍纳（Horther）综合征

系颈交感神经节被阻滞所致，出现同侧头、面、颈部血管扩张。

1 症状

同侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球结膜充血、鼻塞、面部潮红、无汗。

2 预防处理

一般无须特殊处理，局麻药物作用消失后上述症状即消失；准确的定位可以减少此并发症的发生。

（四）喉返神经阻滞

主要表现为声音嘶哑或失音，其主要原因是穿刺进针过深、导致喉返神经阻滞。（五）膈神经阻滞

膈神经主要由颈4脊神经前支组成及部分颈3、颈5脊神经小分支组成。深丛阻滞易被累及。临床表现为呼吸困难及胸闷，一般通过面罩给氧既可缓解。主要是因为腹式呼吸受限，但因胸式呼吸代偿性增强，基本可以维持每分通气量；若施行双侧阻滞，则会出现严重的呼吸困难。临床强调一般避免双侧颈深丛阻滞。

（六）心动过速、血压升高

局麻药注至椎动脉旁，使其血管弹性降低，反射性引起颈动脉窦压力感受器兴奋，导致血压升高。心动过速是由于迷走神经被阻滞、交感神经相对兴奋所致。所以颈神经丛阻滞局麻药中一般不加肾上腺素。

五注意事项

（1）麻醉前准备好麻醉机、急救药品，以备及时使用；开放静脉通道；实施各项无创监测如血压、心电、呼吸、脉搏氧饱和度等。

（2）对于巨大甲状腺肿瘤、气管移位和／或气管狭窄或上呼吸道不能保证通畅者，绝对禁止选择颈丛阻滞。对甲亢尚未控制者，禁选择颈丛阻滞麻醉。

第二节臂丛神经阻滞麻醉

一适应证与禁忌证

上肢及肩关节手术。对精神高度紧张，不合作或不愿使用该麻醉者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。

二解剖

臂丛神经是由C5－8及T l脊神经前支组成，偶有C4、T2脊神经分支加入其中。这些分支组合成上、中、下3个神经干，穿过前斜角肌、中斜角肌肌间沟间隙，向下通过第一肋骨中点，再经过腋窝顶部进入腋窝；在腋窝部这些分支又重新组合为3个神经束，分别支配肩关节、上臂的外侧、前臂和手部的感觉与运动。因颈部前中斜角肌间隙（肌间沟部）、第一肋骨中点（锁骨上部）和腋窝部臂丛神经密集、定位标志清楚，操作方便、比较容易掌握，故临床常选择这些部位作为臂丛神经阻滞的穿刺部位。

三操作常规

1 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。

2 准备麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。

3 开放静脉通道，监测 BP、HR、SpO2。

四常用的臂丛神经阻滞方法

（一）前、中斜角肌间隙径路（肌间沟法）臂丛阻滞术

肌间沟法臂丛神经阻滞术为临床最常用的方法，尤其适合于肘部以上部位的手术和肩关节脱位手法复位等。

1 穿刺点定位

患者平卧、头偏向对侧略后仰，充分显示颈部。从环状软骨向外侧画一横线至胸锁乳突肌的锁骨头肌腹，在其后方就是前斜角肌肌腹，在其外方为中斜角肌腹。两斜角肌之间有一个三角形的间隙，其位置基本上与颈外静脉并列，故穿刺点紧靠近颈外静脉的外侧缘。

2 穿刺操作