麻醉解剖 神经阻滞定位
疼痛科的神经阻滞适应证、解剖点位、操作要领！
疼痛科的神经阻滞适应证、解剖点位、操作要领！神经阻滞不是封闭治疗是什么？神经阻滞技术是疼痛科医生最常应用的治疗手段之一，在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动信号传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。
神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域。
常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指（趾）神经干阻滞，颈丛、臂丛神经阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。
该治疗具有微创、用药量少等特点，使患者用最小的代价得到最大的疗效。
另外，根据患者病情，还可以注射医用三氧，或者透明质酸钠等。
神经阻滞应用于哪些治疗？对许多肩颈部、腰部、或四肢部位的腱鞘、肌腱炎、骶髂综合症等有不错的效果。
三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、烧灼样痛等难治的神经性疼痛，通过阻滞痛觉传导通路、改善神经营养状态，调整神经传导功能，都取得了满意的治疗效果。
神经阻滞有效么？神经阻滞治疗所达到的效果在医学上的依据至少有以下三方面：一、阻止交感神经，使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；二、阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；三、阻滞运动神经，使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息”。
三氧治疗疼痛作用机制抗炎作用臭氧可以诱导抗氧化酶的过度表达以中和过量的活性氧属刺激拮抗性细胞因子和免疫抑制因子白细胞介素-10和成纤维生长因子(transforrning growth factor,TGF)-β1的释放;同时臭氧可以使内皮细胞释放NO[4],使血管舒张,减轻局部组织缺氧,促进炎症消退。
氧化蛋白多糖臭氧直接与滑膜及软骨组织接触,可以氧化其内的蛋白多糖,从而导致水分的脱失,由此减轻滑膜水肿和炎症反应。
改善组织缺氧臭氧可使细胞内2,3-二磷酸甘油酸含量增加,使氧合血红蛋白解离曲线右移,增加氧气的释放,减轻局部组织的缺氧。
止痛作用臭氧可以提高局部神经末梢的痛域,产生直接止痛作用。
对于腰椎间盘突出症，臭氧可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善回流，减轻神经根周围的水肿。
神经阻滞麻醉
各种麻醉神阻法详解
各种麻醉神阻法详解颈神经从神经阻滞1. 解剖颈神经丛由C1-4脊神经的前支组成，除第1颈神经以运动神经为主外,C2-4神经后根均为感觉神经纤维。
每一神经出椎间孔后，从后方越过椎动、静脉在各自横突间连结成束至横突尖端。
颈神经离开横突尖端后分为浅支和深支。
浅支在胸锁乳突肌后缘中点穿岀颈筋膜,向前、上和下方走行，支配枕部、颈外侧区、肩部前侧和外侧的皮肤。
深支支配颈部肌肉和深层结构，并参与形成膈神经。
2. 适应证颈浅神经丛阻滞仅适用于颈部和肩部的浅表手术。
颈深神经丛阻滞适用于甲状腺手术、颈部淋巴结活检或切除、气管造口术等。
对于难以维持上呼吸道通畅的患者应禁用颈神经丛阻滞。
3.阻滞方法(1)颈浅神经丛阻滞:病人仰卧，去枕，头偏向对侧。
取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点常规消毒皮肤，使用22G穿刺针垂直缓慢进针直至出现落空感，注射10ml局麻药即完成浅丛阻滞。
(2)颈深神经丛阻滞:病人仰卧，去枕，头偏向对侧。
从乳突尖至锁骨中点做一连线，此连线中点即为第4颈椎横突位置(相当于成年男性喉结上缘)。
乳突尖下方1-1.5cm处为第2颈椎横突。
2、4横突之间为第3颈椎横突。
在2、3、4横突处分别作标记。
常规消毒皮肤，使用22G穿刺针垂直进针直至抵达颈椎横突，回抽无血及脑脊液，即可注射局麻药3-5ml。
深丛阻滞一般只需阻滞1-2点。
也可应用改良颈丛阻滞法，即以第4颈椎横突为穿刺点,当针尖抵达第4颈椎横突，回抽无血及脑脊液后一次注入局麻药10-15ml。
4.并发症(1)全脊麻和硬膜外麻醉:颈深丛阻滞时，局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外间隙所致。
预防措施包括:使用短针，针尖一定要触及横突骨质,注药前回抽无脑脊液,分次少量注药观察有无呼吸困难。
(2)局麻药毒性反应:局麻药误入颈动脉或椎动脉是主要原因。
此外,颈部血管丰富，局麻药吸收过快，也可导致中毒。
因此，必须严格控制局麻药用量，必须反复回抽无血后再缓慢注药。
(3)膈神经阻滞:最常见的并发症。
超声引导与传统解剖定位在臂丛神经阻滞麻醉中的效果比较
超声引导与传统解剖定位在臂丛神经阻滞麻醉中的效果比较引言：近年来，超声引导技术在麻醉领域得到了广泛应用。
超声引导在臂丛神经阻滞麻醉中被认为是一种更加准确和安全的定位技术。
本文旨在比较超声引导和传统解剖定位在臂丛神经阻滞麻醉中的效果，探讨其优缺点，并对未来的发展趋势进行展望。
超声引导技术的优势：1. 准确性：超声引导可以提供实时的图像和动态监测功能，使麻醉医生可以清晰地观察到神经和周围解剖结构的位置和分布情况。
相比之下，传统解剖定位只能依靠麻醉医生的经验和触诊来进行定位，准确性不如超声引导。
2. 安全性：超声引导可以减少手术中出现的并发症。
由于能够准确定位神经和避免周围组织的损伤，因此超声引导相比传统解剖定位可以减少局部神经损伤、血管穿刺和局部血肿等并发症的发生。
3. 便利性：超声引导技术相对简单易学，且对于不同体型的患者都有较好的适应性。
传统解剖定位需要麻醉医生有较高的解剖知识和丰富的经验，因此技术门槛相对较高。
传统解剖定位的局限性：1. 主观性强：传统解剖定位依赖医生对解剖结构的认识和触诊技巧，因此在不同医生之间存在一定的主观差异，容易造成定位的不准确，进而影响麻醉效果。
2. 难以满足个体化需求：传统解剖定位难以适应不同患者的体型变异和解剖结构异常，例如过度肥胖的患者或拥有畸形臂丛的患者。
超声引导可以根据患者的具体情况进行个体化的定位，更好地满足临床需求。
未来发展趋势：超声引导技术在臂丛神经阻滞麻醉中的应用前景十分广阔。
未来的研究和开发可集中在以下几个方面：1. 技术改进：提高超声图像的分辨率和清晰度，进一步提高超声引导技术的准确性和安全性。
2. 自动化定位：开发智能化的超声引导系统，通过图像识别和计算机辅助技术，实现自动化的神经定位，减少医生的主观干预。
3. 结合其他技术：将超声引导技术与神经电刺激、电生理监测等其他技术相结合，提高臂丛神经阻滞麻醉的效果和安全性。
结论：超声引导在臂丛神经阻滞麻醉中相比传统解剖定位具有明显的优势，包括准确性、安全性和便利性。
神经阻滞定位
常用神经阻滞▲额神经阻滞：定位：眶上缘内侧1/4处额孔或切迹。
药量：消炎镇痛液1-1.5ml。
▲▲操作：用10cm 长、7处，再将穿刺针退至皮下，调整穿刺针角度对准瞳孔方向进针1-1.5cm滑过至翼突外板至标记处。
药量：消炎镇痛液2ml。
注意：多压，以免出血。
下颌神经阻滞：在上颌神经阻滞定位的下1/3。
其它同。
▲耳颞神经阻滞：定位:外耳道与下颌关节处，颞动脉搏动处外侧。
药量：消炎镇痛液3ml。
颏神经阻滞：定位：第一磨牙前下方，嘴角稍下部颏孔处。
▲▲药量：1%利多卡因8-10ml。
注意：1）.过深将局麻药注入椎动脉可引起病人中枢神经性抽搐；2).注入蛛网膜下隙可引起呼吸心跳停止；3).注入过浅进入气管-食管沟阻滞喉返神经导致声音嘶哑，吞咽时呛咳；4).穿刺部位过高可以阻滞膈神经、部分臂丛神经。
膈神经阻滞：定位：去枕仰卧，头偏向健侧，在胸锁乳突肌后缘与前斜角肌间隙锁骨上2.5-3cm。
药量：1%利多卡因8-10ml。
注意：严禁双侧阻滞，肺功能不良者禁忌，避免误入胸腔造成气胸。
▲颈椎椎旁神经阻滞：（1）颈侧入路法：颈椎椎间孔神经阻滞、颈深丛神经阻滞操作亦相同。
病人取仰处，（2）定位：C4横肩胛上神经阻滞：定位：坐位，背朝术者，双肩放松自然下垂，确定肩胛冈，从脊柱缘至肩峰作一连线，连线中点做一标记。
再标出肩胛下角，于肩胛冈中点作另一连线，两连线交点的外上角作分角线，延长至肩胛冈前缘，极为穿刺点。
或简单定位，即肩胛冈连线中点与外1/3连线之中点前缘。
用腰麻针进针至冈上窝后滑上1cm。
药量：1%利多卡因8-10ml。
注意：避免进入胸腔，反复穿刺容易引起肩胛上动脉损伤。
▲斜角肌肌间沟入路法臂丛神经阻滞：定位：去枕仰卧位，头偏向对侧，手臂垂直放松平贴身旁，在前斜角肌、中斜角肌间隙下移触及锁骨下动脉，示指下压出现手臂麻木感，此处为肌间沟，再确定C6横突或环状软骨作一连线，与肌间沟交点为穿刺点。
▲下角为7▲▲腰丛神经阻滞：又称腰大肌肌间沟神经阻滞。
周围神经阻滞的定位方法
周围神经阻滞的定位方法满意的神经阻滞应具备三个条件：①穿刺针正确达到神经附近；②足够的局麻药浓度；③充分的作用时间使局麻药达到需阻滞神经的神经膜上的受体部位。
一、解剖标记定位根据神经的局部解剖特点寻找其体表或深部的标志，如特定体表标志、浅层的骨性突起、血管搏动、皮纹及在皮肤上测量到的定位点深层标志如筋膜韧带、深部动脉或肌腱孔穴及骨骼。
操作者穿刺时的“针感”，即感觉穿刺的深浅位置，各种深层组织的硬度、坚实感及阻力等。
局麻药注入到神经干周围后可浸润扩散到神经干表面，并逐步达到神经干完全阻滞。
但解剖定位只局限于较细的神经分支，如腕部和踝部神经阻滞成功率高，而较粗神经除了腋路臂丛通过穿透腋动脉定位外，其他很少使用。
二、找寻异感定位在解剖定位基础上，按神经干的走行方向找寻异感。
理论上，获得异感后注药，更接近被阻滞神经，其效果应更完善。
根据手术范围和时间等决定阻滞方法。
应尽可能用细针穿刺，针斜面宜短，以免不必要的神经损伤。
目前应用神经刺激器及超声引导神经定位，因此不需找寻异感定位。
三、神经刺激器定位（一）工作原理周围神经刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经运动分支所支配的肌纤维收缩，并通过与神经刺激器相连的绝缘针直接注入局麻药，达到神经阻滞的目的。
目前临床使用的神经刺激器都具有较大可调范围的连续输出电流，电流极性标记清晰。
（二）绝缘穿刺针选择尽可能选用细的穿刺针，最好用22G。
选用B斜面（19°角）或短斜面（45°角）的穿刺针。
上肢神经阻滞通常选用5cm穿刺针，腰丛和坐骨神经阻滞选用10cm穿刺针。
神经刺激器的输出电流0.2～10mA，频率1Hz。
需一次注入大剂量局麻药时，用大容量的注射器与阻滞针相衔接，以确保在回吸和注药时针头位置稳定。
（三）操作方法将周围神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒绝缘针连接。
先设置电流强度为1～1.5mA，刺激频率为2Hz。
神经阻滞麻醉
神经阻滞麻醉将局部麻醉药注射在神经干周围或神经干内，使神经分布区域内发生麻醉作用的方法，称为神经阻滞麻醉。
足踝外科的神经阻滞麻醉注射的区域主要在踝关节以上10㎝范围内走向踝足部的神经。
神经阻滞麻醉具有麻醉用药量小、阻滞范围大、对机体内脏系统无影响的优点。
下面就各种神经的阻滞方法作一介绍。
一、胫神经阻滞在所有踝部神经阻滞麻醉中，胫神经是最难阻滞的神经；但也是获得成功麻醉最重要的神经。
1.解剖特点胫神经为坐骨神经经腘窝的直接延续，经腘窝中间垂直下降，与腘动脉伴行，位于其浅面，达腘肌下缘，在比目鱼肌深面与胫后动脉伴行下降，至小腿后侧在小腿中间的肌肉间下行，过内踝后方，在分裂韧带深面分为足底内侧神经和足底外侧神经进入足底，胫神经在下降过程除了支配所有小腿后侧群肌肉，还至足底支配足底诸肌。
足底内侧神经相当于手掌的正中神经，分支供给踇趾展肌、踇短展肌，及最内侧蚓状肌，支配内侧三趾半的皮肤；足底外侧神经相当于手掌的尺神经，向前外行于踇短屈肌和跖方肌之间，分一支支配外侧一趾半皮肤。
2.操作方法（1）腘窝处阻滞：此方法适于行小腿后部手术。
患者取俯卧位，膝关节微屈曲30°，在腘横纹之上5㎝，腘窝正中，作为进针点。
针与皮肤成角60°，缓慢进针，直到有麻木感，此时将针退回2㎜，以避免损伤胫神经，注入8-10ml麻醉剂。
（2）在内踝处阻滞：此方法适于行足底部手术。
在距内踝尖近端大约5㎝处，触摸到胫骨后内侧缘，然后再摸到跟腱的内缘。
在这二者之间距离的中点处，胫神经位于胫后动脉的后侧。
若在此处摸到胫后动脉的搏动，可以作为进针的标志。
与皮肤成60°角向下进针1.0-1.5㎝深，抽吸确认未穿入胫后动脉或静脉后，注入8-10ml麻醉剂。
二、腓总神经阻滞腓总神经较胫神经细，支配小腿前侧外侧肌肉及足背侧肌肉，另外其还司小腿前侧及绝大部分的足背部皮肤感觉。
腓总神经阻滞麻醉主要用于以下几种情况：①急性创伤后，拍足应力位X线片前，行腓总神经阻滞以放松踝部肌肉；②诊断腓总神经源性扁平足；③因创伤或是感染，其他低位麻醉方法不能实施时。
臂丛神经阻滞麻醉(优质档案)
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定位肌间沟（二）
1. 在锁骨上法穿刺点的直上1～1.5 cm，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此 处可隐约触到前、
中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿 刺点。此点有时与
颈外静脉重叠，可在后者的外侧或内侧缘进针。
2. 摸出甲状软骨的下缘（相当于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳 突肌后缘，然后
再稍稍向外侧移动，所摸出的间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩 胛舌骨肌的上缘处，即
为穿刺点。
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2 . 操作
常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G 注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(向后朝对侧脚跟) 推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠 的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针， 接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即 可注人局麻药15～25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。
（五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。方法如 下：暂停手术，
将患肢贴向躯体，术者站在病人的头侧。穿刺点进针方向及深度同首次阻滞， 缓缓进针，不 必寻求异感，当触及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15 ml。 麻醉作用可在5 min内完全。注意随时做抽吸试验
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了解
喙突下阻滞
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20病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人 一旦出
（二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其 外测0.5cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将 穿刺点稍向外移。
麻醉解剖-神经阻滞定位
头部1.三叉神经节阻滞麻醉从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。
沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。
2.上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。
第第第药。
8.耳颞神经阻滞麻醉在外耳道与颞下颌关节之间或近耳部的颧弓上缘约1cm的发际处，也可在颧弓中点下1cm 处，触到颞浅动脉的搏动。
在颞浅动脉搏动点的同一水平处进针，刺入深度约0.5cm.9.眶下神经阻滞麻醉经眶外缘至上唇上缘重点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，两线的交点即为进针点；进针方向应朝外上，稍偏后，穿刺针与面部中线夹角平均约为30度。
10.颏神经阻滞麻醉经瞳孔中心垂直线，与下颌骨上下缘中位线的交点为穿刺点，进针方向应向前内下，稍偏后，与该处皮肤表面的角度约45度。
颏孔的开口方向可随着年龄增长而逐渐上移和后移，在临床实施阻滞定位时应予考虑。
颈部神经阻滞途径:1.颈丛浅支阻滞途径仰卧位、去枕，头偏向对侧。
在胸锁乳突肌后缘中点(即神经点)处穿刺进针。
2.颈丛深支阻滞途径ⅱ. C 2、C 2横。
处进 5. 星状神经节阻滞麻醉临床上行星状神经节阻滞常用气管旁入路，即在胸锁关节上2.5cm 与前正中线外侧1.5cm 相交处向第7颈椎横突基部穿刺，用手指将颈总动脉推向外侧，针尖遇骨质，回抽无血，注入局麻药。
常可出现Horner 综合征，并要注意防止气胸、全脊麻和喉返神经阻滞等并发症。
脊柱区(3阻滞麻醉)1.硬膜外隙阻滞麻醉(1)后正中穿刺法①部位：椎骨棘突之间进针，与棘突方向一致②层次：皮肤 → 浅筋膜 → 深筋膜 → 棘上韧带 → 棘间韧带 → 黄韧带 → 硬膜外隙(2)旁正中穿刺法①部位：正中线旁1.5～2.0cm②层次：皮肤→浅筋膜→深筋膜→背阔肌腱膜→竖脊肌→椎板间隙→黄韧带→硬膜外隙（再进针→硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜下隙）2.蛛网膜下隙穿刺和腰麻(基本同硬膜外隙阻滞)①穿刺部位：L2、3，L3、4或L4、5腰椎之间②层次：硬膜外隙→硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜下隙（腰椎区域）3.骶管阻滞麻醉俯卧位，将示指和中指的掌面放在两个骶骨角上，以45°角在两个骶骨角之间刺入，当穿刺针碰到骶骨时，应改变针的角度(男性几乎与皮肤平行成5°角进针，女性成15°角进针)，向前进针（T1~4）﹣3=Moore深度，即达四边孔附近，回抽无血，即可注药4.正中神经阻滞(1)肘部阻滞: 肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入3~5cm，出现异感后注入局麻药。
超声引导与传统解剖定位行臂丛神经阻滞的麻醉效果比较
超声引导与传统解剖定位行臂丛神经阻滞的麻醉效果比较目的探討超声引导与传统解剖定位行臂丛神经阻滞的麻醉效果。
方法方便选取2017年1月—2018年1月间在该院进行上肢手术的患者150例，ASAⅠ-Ⅲ级，随机分为两组，每组75例，超声引导组（U组）与传统方法组（T组）。
U组采用超导定位下的臂丛神经阻滞，T组采用传统解剖定位臂丛神经阻滞。
观察并记录两组神经阻滞麻醉起效时间、操作完成时间以及不良反应和并发症发生率。
结果U组患者的麻醉起效时间、操作完成时间分别为（3.19±0.21）min，（3.59±0.16）min，T组分别为（5.98±0.11）min，（4.98±0.26）min，U组显著低于T组，差异有统计学意义（t=111.650、43.194，P＜0.05），U组患者并发症发生率、不良反应发生率分别为0.00%、1.33%，T组分别为5.33%、9.33%，U 组显著低于T组，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.109、4.754，P＜0.05）。
结论超声引导与传统解剖定位行臂丛神经阻滞相比较，超声引导臂丛神经阻滞操作时间更短、麻醉起效时间更短，麻醉效果更加完善，并具有较高的安全性，值得在临床大力推广。
[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effects of brachial plexus block with ultrasound guidance and traditional anatomical positioning. Methods A total of 150 patients undergoing upper extremity surgery in the hospital from January 2017 to January 2018 were convenient selected and classified as ASA I-III and randomly divided into two groups （n=75）. Ultrasound-guided group （U group）and traditional methods Group （T group）. In the U group，the brachial plexus block was performed with superconducting localization. In the T group，the brachial plexus block was positioned with traditional anatomy. Observe and record the onset time，operation completion time，incidence of adverse reactions and complications in the two groups of nerve block anesthesia. Results The onset time and operation completion time of group A were（3.19±0.21）min and （3.59±0.16）min，respectively. The T group was （5.98±0.11）min and （4.98±0.26）min respectively. The U group was significantly lower than the T group. The difference was significant. Statistical significance （t=111.650，43.194，P＜0.05）. Incidence of complications and incidence of adverse reactions were 0.00% and 1.33% in group U，and 5.33% in group T，respectively.9.33%，U group was significantly lower than T group，the difference between the two groups was statistically significant （χ2=4.109，4.754，P＜0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus block compared with traditional anatomical positioning，ultrasound-guided brachial plexus block more short operation time，shorter onset of anesthesia，better anesthetic effect，and higher safety，it is worth clinical promotion.[Key words] Ultrasound guidance；Traditional anatomical location；Brachial plexus block；Anesthetic effect 臂丛神经阻滞是一项传统麻醉技术，常用于上肢手术[1]。
神经阻滞
五、锁骨下阻滞 高位腋窝阻滞，可以做臂丛止痛，因置管易固 定。 1.操作：肩峰腹侧突与胸骨上切迹中点连线的 中点，锁骨下缘做皮丘穿刺，上肢远端有异感， 若用神经刺激仪可见远端刺激反应。如果调整 方向，出针至皮下再进，垂直皮肤，在穿刺点 内外0.5-1cm内找，注药30ml，未找到异感就 放弃。
六、腰丛阻滞 1.解剖：T12及L1-4神经前支构成，从椎间孔 走出的腰神经位于腰大肌深面，腰椎横突前方， 此处为腰大肌间隙。穿刺目标为第五腰椎横突 前方。 2.操作：患侧向上卧位，髂嵴最高点连线为L4 棘突，向下3cm，再旁开5cm为穿刺点。 15cm7号针垂直进针至L5横突，调整使之滑过 横突上缘，再进针0.5-1cm，注气阻力消失， 回抽无异常，注药液30ml是尺神 经阻滞不全。肺功能明显损害的病人避免 用，其阻滞几乎注定要阻断膈神经。 3.操作：挤压肌间沟进针，向尾后方向进 针，至引出异感。 4.并发症：特别注意膈神经、椎动脉，另 外有气胸。不宜同时双侧阻滞。
5.经验:只用于肩部、上臂及前臂、手的 桡侧手术。注射后压迫穿刺点上方，让 药向下扩散。若肥胖、肿胀不易触及时， 可在锁骨中点上两横指穿刺。肩部手术， 除肌间沟神经阻滞外，还要颈浅丛阻滞， 以覆盖肩部皮肤。
八、股神经阻滞 1.解剖：从腹股沟韧带下面穿出，位于股动 脉后外侧，由L2-4前支组成。 2.操作：腹股沟中点下方股动脉搏动外侧 1cm位做穿刺点，主张多点注射。 3.预防注入血管，防止局麻药中毒。
周围神经阻滞
郑州市骨科医院麻醉科
李学婷 高磊
一、颈丛：
1.解剖：颈丛由C1-4前支组成，在C1-4椎 体外侧，胸锁乳突肌深面。并分成颈深、 颈浅二支。 2.适应症：颈源性头痛，颈部组织活检， 甲状腺手术，颈椎前路手术等。
神经阻滞术的操作规程
神经阻滞术的操作规程神经阻滞术是一种通过在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用的技术。
以下是神经阻滞术的基本操作规程：1.了解解剖结构：进行神经阻滞术之前，必须熟悉局部解剖结构，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。
常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞等。
2.准备药品和器械：根据阻滞的部位，选择适当的局麻药，例如利多卡因、布比卡因等，以及用于注射的针头、注射器等。
确保药品和器械准备齐全，并注意检查药品的有效期和器械的消毒情况。
3.确定穿刺点：根据需要阻滞的神经分布情况，确定穿刺点。
一般而言，穿刺点应选择在神经干或丛的周围，以确保能够最大限度地阻滞神经冲动传导。
4.消毒：对穿刺点及其周围的皮肤进行消毒，一般使用碘伏或酒精消毒液。
注意消毒范围要足够大，以避免感染。
5.穿刺：在消毒后的皮肤上注射一定量的局麻药，然后使用穿刺针沿着局麻药形成的液囊进行穿刺。
穿刺过程中要保持无菌操作，避免污染。
6.确定阻滞效果：穿刺成功后，观察一段时间，确认神经阻滞效果是否达到预期。
如果阻滞效果不佳，可以重复注射局麻药，或选择其他阻滞部位进行操作。
7.术后处理：术后要对穿刺点进行适当的包扎和压迫，以防止出血和感染。
同时，要密切观察患者的生命体征和感觉变化，如有异常情况及时进行处理。
需要注意的是，神经阻滞术具有一定的风险和并发症，如局麻药过敏、注射部位血管损伤、神经损伤等。
因此，操作时应严格遵守无菌原则，避免不必要的损伤。
同时，要对患者的生命体征和感觉变化进行密切观察，如有异常情况及时进行处理。
此外，为了确保神经阻滞的效果和安全性，还需要注意以下几点：1.注射前应先回抽，确保穿刺针未进入血管或腔隙。
2.注射局麻药前应询问患者是否有过敏史，避免局麻药过敏反应的发生。
3.注射局麻药时应缓慢注入，避免快速注射导致血压下降等不良反应。
4.在注射过程中要保持穿刺针的位置固定，避免针头移动或刺入其他组织。
腰丛神经阻滞定位方法
腰丛神经阻滞定位方法腰丛神经阻滞是一种常见的神经麻醉技术，常用于腰下部手术。
其目的是通过阻滞腰丛神经，使患者的腰部和下肢感觉和运动功能暂时丧失，从而达到手术操作的目的。
下面将详细介绍腰丛神经阻滞的定位方法。
腰丛神经阻滞需要准确定位才能确保手术操作的适当效果和安全性。
常用的定位方法有以下几种：1. 经皮上前路定位法：这是最常用的一种定位方法。
在该方法下，患者取侧卧位或坐位，麻醉医师通过股骨前上棘与股骨外侧结节之间的连线进行定位。
麻醉医师用消毒剂清洁皮肤，然后在该连线上的第三腰椎棘突的外侧中点作为注射点。
然后，用无菌技术将麻醉药物注入局部麻醉区域，阻滞相关的腰丛神经。
2. 经皮下后路定位法：该方法是在患者取侧卧位时进行的。
麻醉医生通过在骶上脊柱棘突与股骨后上棘之间的连线上定位，然后确定第四腰椎棘突的位置。
接下来，沿棘突的外缘作为注射点，并进行麻醉药的注射。
3. 神经刺激定位法：这是一种辅助的定位方法。
麻醉医生用穿刺针在相应的注射点插入患者的皮肤，然后用电刺激脉冲来刺激特定的神经，进而验证针尖的位置是否准确。
一般来说，当患者感觉到针尖附近有电刺激感时，可以确认针尖位于正确的位置。
在实施腰丛神经阻滞时，麻醉医生需要结合患者实际情况和手术部位选择合适的定位方法。
同时，麻醉医生需要熟悉人体解剖学，准确判断神经阻滞的部位，并进行精确的注射。
此外，麻醉医生需要注意术中和术后的监测，及时处理可能出现的并发症。
总之，腰丛神经阻滞的定位方法有多种，如经皮上前路定位法、经皮下后路定位法和神经刺激定位法。
麻醉医生需要结合患者情况和手术部位选择合适的方法，并通过准确注射麻醉药物来阻滞相应的腰丛神经。
这样可以确保手术过程中患者的感觉和运动功能被暂时丧失，提高手术的安全性和效果。
神经阻滞麻醉定位装置
神经阻滞麻醉定位装置在现代医学领域，麻醉技术的发展对于手术的成功和患者的舒适体验至关重要。
神经阻滞麻醉作为一种常用的麻醉方法，其效果的好坏很大程度上取决于麻醉定位的准确性。
为了提高神经阻滞麻醉的精准度，神经阻滞麻醉定位装置应运而生。
神经阻滞麻醉是通过将局部麻醉药物注射到神经干、神经丛或神经节附近，暂时阻断神经传导功能，使该神经所支配的区域产生麻醉作用。
这种麻醉方法适用于多种手术，如四肢手术、腹部手术等，具有对患者生理功能干扰小、术后恢复快等优点。
然而，要实现理想的麻醉效果，准确找到神经的位置是关键。
传统的神经阻滞麻醉定位主要依靠医生的临床经验和解剖知识。
医生通过触摸体表标志、感知神经支配区域的异感等方法来判断神经的位置，但这种方法具有一定的主观性和不确定性，容易导致麻醉效果不佳，甚至可能出现并发症。
神经阻滞麻醉定位装置的出现改变了这一局面。
目前常见的神经阻滞麻醉定位装置主要包括神经刺激器和超声引导设备。
神经刺激器是一种通过释放微小电流来刺激神经，从而帮助医生确定神经位置的装置。
当电流刺激到神经时，会引起相应肌肉的收缩，医生可以根据肌肉收缩的情况来判断神经的位置。
使用神经刺激器进行定位时，医生首先将刺激器的电极针插入预定的区域，然后逐渐增加电流强度。
当电流强度较低时，如果能观察到目标肌肉的轻微收缩，说明电极针接近了神经。
此时，医生可以减小电流强度，继续调整电极针的位置，直到在最低电流强度下仍能引起肌肉收缩，此时注射局部麻醉药物，就能实现精准的神经阻滞麻醉。
超声引导设备则是利用超声波的原理来实时显示神经和周围组织的图像，为医生提供直观的引导。
在超声图像中，神经通常呈现为圆形或椭圆形的低回声结构，周围被高回声的筋膜和组织所环绕。
医生可以在超声的引导下，将穿刺针准确地插入到神经附近，观察局部麻醉药物的扩散情况，确保麻醉药物充分浸润神经。
与传统的定位方法相比，神经阻滞麻醉定位装置具有显著的优势。
首先，它们大大提高了定位的准确性，减少了麻醉药物的用量，降低了并发症的发生率。
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头部1.三叉神经节阻滞麻醉从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。
沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。
2.上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。
3.下颌神经阻滞麻醉稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。
4.下牙槽阻滞麻醉从口内下颌第3磨牙后1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.5～3.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。
5.面神经阻滞麻醉在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。
第1段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。
此段长1～1.5cm,向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。
第2段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支。
第3段：面神经穿出腮腺以后部分。
面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。
6.舌咽神经阻滞麻醉在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.25～2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针1.25～2.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。
7.颊神经阻滞麻醉在上颌第3磨牙后方的磨牙后窝表面黏膜进针，刺中时可有颊部电击样感觉，稍退针后注药。
8.耳颞神经阻滞麻醉在外耳道与颞下颌关节之间或近耳部的颧弓上缘约1cm的发际处，也可在颧弓中点下1cm处，触到颞浅动脉的搏动。
在颞浅动脉搏动点的同一水平处进针，刺入深度约0.5cm.9.眶下神经阻滞麻醉经眶外缘至上唇上缘重点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，两线的交点即为进针点；进针方向应朝外上，稍偏后，穿刺针与面部中线夹角平均约为30度。
10.颏神经阻滞麻醉经瞳孔中心垂直线，与下颌骨上下缘中位线的交点为穿刺点，进针方向应向前内下，稍偏后，与该处皮肤表面的角度约45度。
颏孔的开口方向可随着年龄增长而逐渐上移和后移，在临床实施阻滞定位时应予考虑。
颈部神经阻滞途径:1.颈丛浅支阻滞途径仰卧位、去枕，头偏向对侧。
在胸锁乳突肌后缘中点(即神经点)处穿刺进针。
2.颈丛深支阻滞途径体位：仰卧位，略伸颈，头转向对侧。
阻滞点的定位：ⅰ.C4横突的定位方法：乳突尖与锁骨中点的连线中点即为第4颈椎横突的位置（相当于成年男子喉结上缘），该点一般在胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点附近。
ⅱ.C2、C3、C4横突的定位方法：在乳突和C6横突前结节之间作一连线，后方1cm作平行线。
C2横突位于乳突尖下方1-2cm，C4横突位于喉结平面，二者之间相距1.5cm为C3横突。
注意事项：①颈椎椎孔大，横突短，且颈丛毗邻关系复杂，在颈丛深支阻滞时，可累及膈神经或喉返神经，引起呼吸困难、声音嘶哑等并发症。
②穿刺针过深，进针方向偏内偏后有可能将局麻药误入蛛网膜下隙，导致全脊麻的危险。
③临床上禁忌同时行双侧颈丛深支阻滞麻醉。
3.膈神经阻滞途径穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，距锁骨上2.5～3 cm处，以左手示、拇二指提起胸锁乳突肌，针头刺入皮肤后，沿胸锁乳突肌深面，向内后方深入约2.5～3 cm，回抽无血，即可注入药物。
4.臂丛神经在颈部的阻滞途径①斜角肌肌间沟阻滞途径:患者去枕仰卧位，头偏向对侧。
先让病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在该肌锁骨头的后缘平环状软骨处可摸到前斜角肌肌腹，前斜角肌后缘还可触及中斜角肌，两肌之间的间隙为肌间沟，在环状软骨水平线与肌间沟相交处，为肌间沟穿刺的穿刺点，穿刺针与穿刺点垂直刺入皮肤，略向足侧进针，直至出现上肢异感或触及颈椎横突为止，回抽无血及脑脊液后，注入局麻药。
②锁骨上阻滞途径:患者仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧，锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，针向内、后、下方向进针，直达第一肋，在肋骨上寻找异物感，当出现异物感回抽无血或无气体时，可注入局麻药。
③改良的锁骨上阻滞途径:锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，锁骨下血管旁阻滞5.星状神经节阻滞麻醉临床上行星状神经节阻滞常用气管旁入路，即在胸锁关节上2.5cm与前正中线外侧1.5cm相交处向第7颈椎横突基部穿刺，用手指将颈总动脉推向外侧，针尖遇骨质，回抽无血，注入局麻药。
常可出现Horner综合征，并要注意防止气胸、全脊麻和喉返神经阻滞等并发症。
脊柱区(3阻滞麻醉)1.硬膜外隙阻滞麻醉(1)后正中穿刺法①部位：椎骨棘突之间进针，与棘突方向一致②层次：皮肤→浅筋膜→深筋膜→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外隙(2)旁正中穿刺法①部位：正中线旁1.5～2.0cm②层次：皮肤→浅筋膜→深筋膜→背阔肌腱膜→竖脊肌→椎板间隙→黄韧带→硬膜外隙（再进针→硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜下隙）2.蛛网膜下隙穿刺和腰麻(基本同硬膜外隙阻滞)①穿刺部位：L2、3，L3、4或L4、5腰椎之间②层次：硬膜外隙→硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜下隙（腰椎区域）3.骶管阻滞麻醉俯卧位，将示指和中指的掌面放在两个骶骨角上，以45°角在两个骶骨角之间刺入，当穿刺针碰到骶骨时，应改变针的角度(男性几乎与皮肤平行成5°角进针，女性成15°角进针)，向前进针刺入骶尾背侧浅韧带，阻力消失则进入骶管，注意不能刺过两侧髂后上棘的连线水平。
阻滞的脊神根节段：上颈髓节数（C1~4）=平对的椎体数???下颈髓节数（C5~8）﹣1=平对的椎体数??上胸髓节数（T1~4）﹣1=平对的椎体数??中胸髓节数（T5~8）﹣2=平对的椎体数??下胸髓节数（T9~10）﹣3=平对的椎体数??全部腰髓节段数平对第10～12胸椎体??全部骶、尾节段平对第1腰椎体上肢(7神经阻滞2血管穿刺)1.臂丛神经阻滞途径(1)颈部臂丛阻滞途径①斜角肌肌间沟阻滞途径:环状软骨水平线与肌间沟相交处②锁骨上阻滞途径:锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，针向内、后、下方向进针③改良的锁骨上阻滞途径:锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，锁骨下血管旁阻滞(2)腋区臂丛阻滞途径①喙突下阻滞途径:喙突下2cm，向足向外侧向后倾斜10°,两次减压感②腋路阻滞途径(腋血管旁阻滞法):臂处于外展、旋外、屈肘位，腋窝最高点，压住动脉搏动，进入腋鞘2.肩胛上神经阻滞Moore法:在肩胛冈上缘，由肩峰至肩胛骨内侧缘沿肩胛冈上缘画一横线，再经此横线的中点作一与脊柱平行的纵线，在两线相交的外上角等分角上距离交点2.5cm处为进针点，与皮肤垂直方向略向内刺入4~5cm即达肩胛骨切迹，有异感后注入局麻药。
3.腋神经阻滞肩外展45°角，在肩峰的背侧下方4cm处穿刺，针尖对向喙突刺入，进针4.0～4.5cm深度，即达四边孔附近，回抽无血，即可注药4.正中神经阻滞(1)肘部阻滞:肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入3~5cm，出现异感后注入局麻药。
(2)腕部阻滞:病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和挠侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点处为进针点，垂直刺入数毫米，出现异感后注入局麻药。
5.尺神经阻滞(1)肱部阻滞:在上臂肱二头肌内侧沟中点处可触及肱动脉搏动，在此处进针指向肱动脉后方，得到放散至小指的异感后注射局麻药。
此点由于尺神经与正中神经相邻易同时阻滞。
(2)肘部阻滞:前臂屈曲90°角，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经，与尺神经平行进针或由稍内侧进针出现异感后注入局麻药。
(3)腕部阻滞:腕关节屈曲，握拳，即可显露尺侧腕屈肌腱，在其桡侧可触到尺动脉。
取肌腱与动脉间为进针点垂直刺入，出现异感后注入局麻药。
6.桡神经阻滞(1)肱部阻滞:肘关节伸直，与肱骨外上髁上方10cm处稍外侧，压迫桡神经时出现异感，在该处刺入皮肤至骨，出现异感后注射局麻药。
(2)肘部阻滞:肘关节伸直，在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处，垂直进针指向肱骨前面，出现异感后注入局麻药。
(3)桡神经深支阻滞:肘关节伸直，前臂取内旋位，在肱骨外上髁背侧外缘远端两横指，桡侧腕短伸肌内侧缘压痛点处垂直刺入，得到放散至示、中、环指及手背部的异感后注射局麻药。
(4)桡神经浅支阻滞:在桡骨茎突上方7cm处的背外侧缘，垂直向桡骨进针，出现异感后注射局麻药。
7.指神经阻滞在指根稍背侧，作左右两面注射麻药或在指根侧面轴线上作皮丘，穿刺针分别向背、掌两面注入麻药。
8.肘窝处是间接测量血压时的听诊部位；肘窝横纹稍上方处可作动脉插管。
9.动脉穿刺或切开插管前采用改良Allen试验法(P236)下肢(5神经阻滞)1.股神经阻滞:腹股沟韧带中点下缘，股动脉搏动点外侧1cm处进针。
2.隐神经阻滞:平髌骨上缘、股骨内侧髁内侧面直刺或在此骨面扇形寻找异感，再注药。
3.闭孔神经阻滞:耻骨结节外侧及下方1.5cm，垂直进针至耻骨下支，再后退2cm，稍偏外侧并紧贴耻骨上支下缘刺入2.5cm进入闭膜管，即可注药。
4.坐骨神经阻滞(1)近端阻滞定位:侧卧位，髋、膝关节略屈曲，从股骨大转子上缘至髂后上棘连线中点作一与该线垂直(斜向内下方)的线，此线与股骨大转子至骶管裂孔的连线相交，此交点为穿刺点，垂直进针，直至出现异感。
(2)远端阻滞定位:侧卧位，髋、膝关节略屈曲，从股骨大转子至坐骨结节连线的中点或稍内侧垂直进针，直至出现异感。
5.股外侧皮神经阻滞:髂前上棘向内侧及向下2cm处气管插管试述气管切开的层次?答：气管切开的层次：皮肤，浅筋膜，封套筋膜，舌骨下肌群，气管前筋膜气管内插管的解剖通道：?经鼻：鼻孔→鼻前庭→鼻阈→固有鼻腔→鼻后孔→鼻咽→口咽→喉咽→喉口→喉前庭→前庭裂→喉中间腔→声门裂→声门下腔→气管?经口：口裂→口腔前庭→固有口腔→咽峡→口咽→喉咽→喉口→喉前庭→前庭裂→喉中间腔→声门裂→声门下腔→气管?解剖学要点：口轴线：经口腔至咽后壁的连线；咽轴线：从咽后壁至喉口的连线；喉轴线：从喉口到气管上的连线。
其特点是口、咽、喉的三条轴线并不呈一条直线，而是彼此相交成角。
气管插管时为了达到显露声门的目的，可通过改变病人的头部姿势，使三条轴线完全重叠，便于经口明视插管，临床上将病人头部抬高，尽量后仰，使门齿到声门的距离缩短并且最后呈一条直线。