神经系统定位诊断(一)

神经系统疾病定位诊断的难点和入门方法
难点
1、神经系统解剖生理功能复杂。 2、神经症状和体征表现零碎多样。
入门方法
临诊时可自问自答以下几个问题： 1、有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？ 2、若为感觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？ 病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元型？ 还是下运动神经元型？病灶何在？ 3、感觉运动障碍，二者有无联系？ 是单个还是多个病灶？
(前根,后根)的小根附着区。脊髓与每对脊神经
小根相连, 其数目基本上和椎骨数目一致。 即: C8 T12 L5 S5 Co1 4、马尾: 脊髓节连同与之相对应的脊神经小根
愈向下方距离愈大,
5、脊髓膜: 硬脊膜
L2 以下的脊神经小根
蛛网膜 软脊膜 含少量浆液 CFS
几乎全在椎管内,且围绕终丝,形成马尾。 硬膜下腔 蛛网膜下腔
2、传导束
后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。 脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。 锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。 脊髓半切损害（Brown-Sequard综合征)： 1、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍； 2、同侧上运动神经元性瘫痪； 3、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）； 4、对侧痛温觉障碍而触觉保留。 脊髓横贯性损害： 1、损害平面以下各种感觉缺失， 2、上运动神经元性瘫痪， 3、植物神经机能障碍； 4、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。
下臂丛麻痹特点：
损害部位： C8-T1神经根和臂丛中下干。 受累肌肉：尺神经及部分正中神经支配的肌肉。 临床症状：
腕及手指不能屈曲； 手部诸小肌无力； 屈腕障碍； 爪形手； 上臂、前臂和手内侧感觉减退； 可有水肿、营养障碍及霍纳综合征。
4、神经根损害的临床特点：
受损后症状和体征按脊髓节段型分布。 感觉障碍按皮节分布。 运动障碍按肌节分布。 神经根损害后的临床表现在脊髓定位时介绍。
(a)、腕下垂 (b)、掌指关节伸展障碍
(c)、拇指伸展运动障碍
（Ⅲ）、桡神经在前 臂上1/3处损害时的 肌肉功能障碍：
(a)伸指功能障碍
(b)拇指伸展功能障碍
(Ⅲ)、桡神经损害时的反射、
感觉障碍
（a）高位损害时肱三头肌 反射及肱桡肌反射均消失。 （b）上臂中1/3处损害时肱 桡肌反射消失 。 （c）前臂上、中1/3处损害 时肱三头肌及肱桡肌反射均 存在。
（一）、周围神经损害的定位诊断
Ⅰ、解剖简介
Ⅱ、周围神经损害的特征
1、神经末梢 2、神经干 3、神经丛 4、神经根
解剖简介
周围神经包括颅神经与脊神经。 颅神经共12对，除Ⅰ、Ⅱ外其余10对属周围神经。 脊神经共31对，即C8、T12、L5、S5、Co1。 每一对脊神经都有前根和后根。
前根： 起自前角细胞支配横纹肌；
低位损害： 仅小腿前内侧皮肤感觉障
（Ⅰ）、坐骨神经损害时的 运动障碍
（1）、膝关节屈曲障碍（股后肌） （2）、胫前肌瘫痪，足背伸障碍 （3）、趾伸肌瘫痪，伸趾障碍 （4）、腓骨肌瘫痪，足外翻障碍 （5）、小腿三头肌瘫痪， 踝关节跖屈障碍
（6）、趾屈肌瘫痪，屈趾障碍
（7）、胫后肌瘫痪，足内翻障碍
（Ⅱ）、坐骨神经损害时 的反射、感觉障碍
C7
二、运动障碍的定位诊断
以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布 范围来推断神经受损的部位。 1、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。 2、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 或交叉性瘫。 3、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。
上下运动神经元型瘫痪鉴别表
下运动神经元瘫痪 上运动神经元型瘫痪 （周围性或弛缓性瘫痪） （中枢性或痉挛性瘫痪） 瘫痪范围 肌萎缩 肌张力 腱反射 病理反射 发病机理 一般较局限 明显 降低 降低或消失 无 下运动神经元功能缺失 前角细胞、颅神经运动 核，或其纤维 一般较广泛 无或轻度废用性 增高 降低 增强 消失 有 无
（d）高位损害时上肢背侧 感觉障碍； 前臂上1/3以下损 害时仅手背、拇指和第1、2 掌骨间隙的皮肤感觉障碍 。
(Ⅰ)、正中神经损害时的
肌肉功能障碍
（1）前臂不能旋前 （旋前圆肌、旋前方肌） （2）腕屈曲力减弱
（桡侧屈腕肌）
（3）握拳时第1、2、3指 不能屈曲
（第1、2蚓状肌）
（4）“猿掌”畸形 （5）拇指内收夹纸障碍
（Ⅱ）、正中神经损害时的 反射、感觉障碍
（1）无定位意义的
反射试验
（2）、（3） 桡侧三个半手指感觉消失
（Ⅰ）、尺神经损害时 的肌肉功能障碍
（a） 屈腕无力
（b）第4、5指屈曲不全 （c）指外展不能
（背侧骨间肌）
（d）爪形手 （e）夹纸试验阳性
（掌侧骨间肌）
(Ⅱ)、尺神经损害时的 反射、感觉障碍
锥体束 脊髓丘脑侧束 病灶 后索
脊 髓 半 切 综 合 征
深 感 觉 丧 失
痛 温 觉 障 碍
瘫 痪
脊髓半切损害
（Brown-Sequard综合征)
病灶同侧损害水平以下： 1、深感觉障碍； 2、上运动神经元性瘫痪； 3、植物神经功能障碍； （早期皮肤潮红， 后期紫绀发冷） 病灶对侧损害水平以下： 痛温觉障碍而触觉保留。
臂丛组成示意图
Ⅰ 初级上干 Ⅱ 初级中干 Ⅲ 初级下干 外 后 外侧束 后侧束
内
1 2
Hale Waihona Puke 内侧束肌皮神经 腋神经
3
4 5 6 7
桡神经
正中神经 尺神经 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经
上臂丛麻痹特点:
损害部位: C5-6神经根及臂丛上干。 受累肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌。 临床症状：
上肢悬挂在身体一侧，处于内收内旋位置； 前臂伸直和旋前，不能屈曲或旋后； 上臂不能外展或外旋； 肱二头肌肌腱反射消失； 可无感觉障碍，或上肢有部分感觉缺失。
起自胸髓和上腰髓侧角细胞的为交感神经节前纤维； 起自骶髓前角细胞的为副交感节前纤维。 后根： 后根神经节含第一级感觉神经细胞。 前后根汇合后从椎间孔穿出，分成后支和前支。 胸髓前支形成肋间神经；颈髓、腰髓和骶髓的前支汇合形成 神经丛。由神经丛再发出周围神经干或周围神经。
脊神经大都是混合神经，含运动、感觉和植物神经纤维。
1、神经末梢损害的特点：
从远端开始，呈对称性； 感觉障碍往往呈手套、袜套型分布； 早期疼痛或发麻，后期感觉减退或消失； 运动障碍呈现不同程度的弛缓性瘫痪； 腱反射减弱或消失； 伴有受损区的植物神经障碍。
2、神经干损害的临床表现：
桡神经（C3-5) 正中神经(C6-T1) 尺神经(C8-T1) 股神经(L2-4) 坐骨神经(L4-S3) 腓总神经(L4-S2) 胫神经(L4-S3)
（二）、脊髓损害的定位诊断
Ⅰ、解剖简介
Ⅱ、脊髓损害的特征
1、横向定位 灰 质 传导束 高颈段 颈膨大 腰膨大 圆 锥 马 尾
2、纵向定位
脊髓(Spinal cord)
解剖简介
脊髓外部结构的特点 脊髓内部结构的特点
脊髓外部结构的特点：
1、位于椎管内,上端平枕骨大孔,下端平齐第一 腰椎下缘呈倒置园锥而终,圆锥以下为终丝。 2、全长粗细不一, 颈髓横经最宽。 颈膨大(C3-T2脊髓节，最大周经C6脊髓节)； 腰膨大(L1-S3脊髓节，约与十~十二胸椎平齐)。 3、脊髓节段: 所谓脊髓节是指每一对脊神经根
(1) 足不能摭屈
（胫后肌） (2) 足趾不能屈曲 （趾屈肌群障碍） (3) 足不能内翻
（Ⅱ）、胫神经损害时 的反射、感觉障碍
（1）、跟腱反射消失 （2）、小腿后面、足掌、 趾的摭面感觉障碍
3、神经丛损害的临床表现
脊神经的形成和臂丛的组成； 臂丛损害的临床表现： 1、上臂丛麻痹； 2、上臂丛麻痹。
3、腰膨大：1、两下肢下运动神经元性瘫痪； (L1-S2) 2、下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍； 3、累及L1-3时出现下背痛并放射至大腿前内侧； 4、累及L5-S1时产生类似坐骨神经痛的症状； 5、损害L2-3时膝反射消失而跟腱反射增高； 而损害L5-S1时跟腱反射消失。 4、圆锥：1、马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失； (S3-5和尾节) 2、肛门及跟腱反射消失； 3、早期无张力性膀胱，后期呈反射性膀胱。 4、两下肢无明显运动障碍；神经根痛少见。 5、马尾：1、症状与圆锥损害相似； 2、早期在会阴、膀胱及骶部常有剧烈的神经根痛； 3、症状和体征多为单侧或双侧不对称性； 4、各种感觉均受损害，大小便障碍不明显； 5、可有下肢下运动神经元性瘫痪； 6、膝及跟腱反射消失。
脊神经的形成
1、前根 2、后根 3、根神经 4、椎间脊神经节
5、脊神经
6、后支 7、前支
8、白交通支
9、灰交通支 10、交感干神经节
周围神经损害的特征
周围神经多为混合神经，受损时其支配区可出现以下症状：
下运动神经型瘫痪； 周围型感觉障碍； 1、多发末梢神经损害（手套或袜形） 2、神经干损害（块形） 3、神经根损害（环带形） 植物神经功能障碍。
神经系统疾病的病理改变形式
局限性病变 弥漫性病病 系统性疾病
神经系统症状和体征的表现形式
兴奋症状 缺损症状 抑制症状 释放症状
神经系统疾病临床定位诊断的归纳 分析方法概括如下：
神经症状及体征 神经系统基本功能障碍 定位诊断
性质
程度 分布
｝｛ ｝
分析归纳
感 觉 运 动 反 射 植物神经
神经系统 病变部位
结合神经解剖 生理知识推断
神经系统疾病定位诊断方法
一、感觉障碍的定位诊断
检查感觉障碍需要扼要记住体表皮肤的周围神经分布 和脊髓节段分布。 感觉皮区的特殊体表皮肤标志是：
1、上臂外侧——颈5；
2、乳头连线——胸4； 3．剑突——胸7；