肌张力障碍
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【临床表现】
肌张力障碍以持续性肌肉收缩为特点。在患者情绪激 动、紧张时加重,安静放松时减轻,睡眠后完全消失。原 发性肌张力障碍的临床表现取决于受累的范围和部位。 局灶型肌张力障碍 成人多见,病情较稳定,很少会波及 全身。儿童期如出现局灶型肌张力障碍,往往会逐渐进展, 常最终演变为节段型和全身型肌张力障碍。常见的局灶型 肌张力障碍有眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍、痉挛性构音 障碍、痉挛性斜颈、书写痉挛等。
DYT2
未知
未知
AR
DYT3
Xq13.1
未知
XR
DYT4 DYT5/ DRD DYT6
未知
未知
AD
14q22.1 GTP-环水解酶ⅠAD 11P15.5 TH AR 8p21 - 8q22 未知 AD
注:AD:常染色体显性遗传
AR:常染色体隐性遗传
XR: X性连锁隐性遗传
基因符号
DYT7 DYT8
多巴反应性性肌张力障碍 Segawa综合征 1976年Segawa等详细描述了一种伴有明显昼夜变化的肌 张力障碍,并发现左旋多巴对其有明显疗效,1998Nygaard 命名为DRD。 DRD约占儿童起病的肌张力障碍的5~10%。 本病好发于6~16岁。 女性较多 典型病例几乎总是从下肢起病,可出现步态异常、走路不 稳, 行走时呈马蹄内翻足。随着病情发展,肌张力障碍可 波及全身其它部位,在病情较严重的阶段出现帕金森病的 临床特征,即动作迟缓和平衡障碍。 症状具有日间波动性(晨轻暮重)。应用小剂量的多巴制 剂后可获得戏剧性的改善。
1.按年龄段分为三型 1)儿童型:<12岁起病 2)少年型:12~20岁起病 3)成人型:>20岁起病
2.按发病早晚分为两型 1)早发性:发病年龄<26岁 2)晚发性:发病年龄≥26岁
【病因和发病机制】
尚不明确
基底节—丘脑-皮层环路的功能失衡是引发肌张力障 碍的主要环节。 纹状体功能亢进导致了苍白球抑制功能的减低,进而 导致丘脑皮层投射过度兴奋,使得皮层兴奋性增高,致使 运动筹划紊乱和输出增加且不协调,由此影响脊髓和脑干 中间神经元的兴奋性,使其抑制功能减弱和紊乱,最终引 起肌肉的不自主过度收缩或运动的不协调。 另一方面,感觉反馈功能的紊乱致使中枢神经系统不 能及时调整运动的异常。
X连锁的肌张力障碍-帕金森综合征 X连锁的肌张力障碍-帕金森综合征同时具有肌张力障 碍及帕金森综合征的特征,最早出现在菲律宾的Panay岛, 又称Lubag病。 该病为X-连锁显性遗传, 完全外显, 致病基因DYT3 定位于Xq13.1。 X-连锁的肌张力障碍-帕金森综合征发病为男性,平均 发病年龄35岁。肌张力障碍开始为某一部位受累,大约5年 后,全身累及,病情进行性加重。首发部位可为全身任意 部位。帕金森综合征包括动作迟缓、震颤、强直、姿势反 射消失,病程可超过40年。患者常可死于喉部肌张力障碍 继发的感染和营养不良。
2.抗胆碱能药物(安坦、东莨菪碱):抗胆碱能药物治 疗原发性肌张力障碍中,50%的儿童患者和40%的成人患 者可获中等程度或显著的疗效。安坦的起始量为2mg/天, 逐渐加量。国外最高可达80mg/天。但此类药物副反应大, 患者常常无法耐受有效的治疗剂量,而且疗效难以持久。 3.力奥来素:属GABA激动剂。可能通过GABA-B的激动, 降低了来自脊髓上升性传导通路中感觉冲动的传入,因而 改变了运动冲动的传出,从而改善肌张力障碍的症状。口 服起始剂量为5mg/天,最大剂量100mg/天。国外有脊髓鞘 内微泵持续注射的给药方法,起始用量为50ug/天,最大 用量140ug/天。
染色体
18p11.3 2q33 - 35
蛋白
未知 未知
遗传方式
AD AD
临床类型
成人发病局限型,颈、面或肢体开始, 见于德国家系 发作性非运动诱发的运动障碍 (PNKD)/发作性肌张力障性舞蹈 手足徐动症( PDC) 发作性舞蹈手足徐动症伴有发作性 共济失调、肌强直 发作性运动源性舞蹈手足徐动症 (PKC) 肌阵挛性肌张力障碍 (遗传性酒精 反应性肌阵挛) 快速起病的肌张力障碍-帕金森综合 征(RDP) 成年早期起病的节段型肌张力障碍 伴明显的头颈部或 上肢起病,意大 利家族
4.卡马西平:卡马西平对某些患者有显效,但也有其可能 会加重病情的报道,且易出现皮疹等不良反应,故应谨慎 使用
5.氯硝安定:近20%的患者有效,起始剂量为0.25mg/天, 最大剂量4mg/天。
(二)肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素( Botulinum toxin,BTX)在神经科治疗领 域的应用是近年来的一大进展。肉毒毒素对各种肌张力障 碍都有效,尤其是各型局灶性肌张力障碍的首选治疗手段。
代谢性疾病 核黄疸 脱髓鞘性病变 多发性硬化 结构畸形 Arnold-Chiari畸形、脊髓空洞症、 寰枢(椎)半脱位 中毒 锰、一氧化碳、二硫化碳、甲醇等 药源性 左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗精神病药物、 胃复安、苯丙胺、抗惊厥剂、 麦角制剂、某些钙 离子拮抗剂等
三.按起病年龄分类
肌张力障碍
肌张力障碍(dystonia)是一组由身体骨骼肌 的协同肌和拮抗肌的不协调、间歇性持续收缩造 成的反复不自主运动和异常扭转姿势的症状群。
肌张力障碍大部分病因不明,称为原发性肌 张力障碍,有些则继发于中枢神经系统的病变。
【流行病学】
肌张力障碍是一种较为常见的运动障碍,在所有 运动障碍疾病中仅次于帕金森病。据美国Minnesota 的研究,全身型肌张力障碍约为3.4/10万,局灶型的为 29.5/10万(1988)。来自欧州的资料显示肌张力障 碍的发生率为15.2/10万,其中局灶型的为11.7/10万 (1999)。
肉毒毒素是由肉毒梭状芽胞杆菌(肉毒杆菌)在繁殖 过程中产生的嗜神经外毒素。根据血清抗原性不同,可分 为A、B、C、D、E、F、G等七型。A型肉毒素(BTX-A)因 其稳定性最好,易于制备和保存而普遍用于临床。肉毒毒 素注射到局部肌肉后,可选择性作用于神经肌肉接头的突 触前原浆膜,裂解Synap-25递质转运蛋白,抑制乙酰胆碱 的释放,从而导致肌肉麻痹。
近年来,原发性肌张力障碍在遗传学和分子生物学方 面有了重要的进展。Ozelius等(1991)在9q32-34发现了 第一个原发性肌张力障碍致病基因(命名为DYT1),其 编码蛋白称为扭转蛋白A(TorsinA),是一个功能与热休 克蛋白密切相关的新的ATP-结合蛋白。该基因的3个碱基 对的缺失导致1对谷氨酸残基的缺失,进而影响扭转蛋白 A的功能。此后,通过对其它家系的研究,又逐渐发现了 一些与肌张力障碍相关的致病基因。目前已发现的肌张力 障碍的基因定位见表1。
表1 肌张力障碍的分子遗传和临床表现
基因符号 DYT1 染色体 9q34 蛋白 Torsion A 遗传方式 AD 临床类型 早发的原发性扭转痉挛, 儿童期或青春期起 病, 肢体开始,波及身体其它部位 西班牙的吉普赛人,早发的全身型或节段型肌张 力障碍 肌张力障碍-帕金森综合征,也称Lubag病,见于 菲律宾,节段型或全身型肌张力障碍伴帕金森 综合征 低语性肌张力障碍,见于澳大利亚家系 遗传性多巴反应性肌张力障碍,有帕金森综合 征表现,昼夜波动,对多巴制剂反应好 Mennonite/ Amish 肌张力障碍,伴有混合性的 面部颈或肢体起病,儿童期或青春期发病
【来自百度文库疗】
由于大多数原发性肌张力障碍的病因未明,因此目前的 治疗主要是对症性治疗。
(一)药物治疗
除了多巴制剂对多巴反应性肌张力障碍(DRD)具有良好 的疗效以外,其它原发性肌张力障碍的药物疗效个体差异 很大。 1.复方多巴制剂:多巴制剂对DRD有显效,故有学者主张对 所有以全身型肌张力障碍起病的儿童患者均应该试用复方 多巴制剂进行诊断性治疗。所需剂量为美多巴“250”或息 宁“250”1/2片Bid或Tid,一般观察4~5天即可,如有疗 效,则需长期服用,剂量也无需加大。
二.按病因分类
原发性 继发性肌张力障碍, 近年来国外学者参照帕金森综合征的分类将肌张力障碍 分为以下四类 1.原发性肌张力障碍 遗传性(常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传) 如典型的原发性扭转痉挛、非典型的原发性扭转痉挛、 低语性肌张力障碍 散发性 2. 肌张力障碍叠加综合征 肌张力障碍-肌阵挛综合征、快 速起病的肌张力障碍-帕金森综合征.多巴反应性肌张力障 碍等
DYT9
1p
未知 未知 未知
AD AD AD AD AD AD AD
DYT10 16P11.2-q12.1 16q13–q22.1 DYT11 DYT12
7q21 ε-sarcoglycan 11q23 D2 receptor 19q13 未知
DYT13 1p36.13-36.22 未知
【病
理】
原发性肌张力障碍目前还没有发现肯定的病 理改变。非特异性的病理改变包括壳核、丘脑及 尾状核的小神经元变性消失,基底节的脂质及脂 色素增多等。继发性扭转痉挛的病理改变主要在 新纹状体、苍白球、丘脑和(或)它们的联络纤维。
【肌张力障碍的分型】
三种方法分类: 一.按累及的范围分 局灶型肌张力障碍(累及身体某一部分) (1) 眼睑部 眼睑痉挛 (2) 口周部 口下颌肌张力障碍 (3) 喉部 痉挛性构音障碍 (4) 颈部 痉挛性斜颈 (5) 前臂或手部 书写痉挛
节段型肌张力障碍(累及邻近数个部位)
(1)颅部节段型肌张力障碍 (2)纵轴节段型肌张力障碍 (3)臂部节段型肌张力障碍 (4)下身节段型肌张力障碍 多灶型肌张力障碍(累及不相邻多个部位的肌 张力障碍) 偏身肌张力障碍 全身型肌张力障碍
中青年起病的DRD较少见,类似于青少年帕金森病。 发病年龄25-30岁左右,有50岁以上发病的报道。 多以震颤起病,震颤往往从上肢开始,渐波及下肢;足趾 屈曲或过伸、步态异常等表现较少。 美多巴用量少,长期不需加量。
DRD有常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两种类型 前者致病基因为编码三磷酸鸟苷环化水解酶I(GTPCH-I) 的基因,定位于14q22.1。 后者致病基因为编码酪氨酸羟化酶(TH)的基因,定位于 11p15.5。隐性遗传者婴幼儿期起病较多,临床上有更为 明显的痉挛性运动障碍,可在运动诱发下出现僵直、张力 增高表现,易被误诊为脑瘫或痉挛性截瘫,病情往往较严 重。
3.遗传变性性肌张力障碍
帕金森病、进行性核上性麻痹、皮质-基底节变性 、 Hallervorden-Spatz病、多系统萎缩、低ß脂蛋白血症、 神经棘红细胞增多症、 Huntington舞蹈病、遗传性共济 失调、共济失调毛细血管扩张症、lubag病、肝豆状核变 性、戊二酸血症、甲基丙二酸尿症、脂代谢障碍、异染性 脑白质营养不良、维生素E缺乏症、神经节苷脂沉积症等 4.继发性肌张力障碍 血管性 脑血管病、动静脉畸形、围产期脑血管病 感染性疾病 病毒性脑炎、昏睡性脑炎、梅毒、艾滋病、 Creutzfeldt-Jakob病 外伤 颅脑外伤、颈部外伤、产伤 肿瘤 基底节肿瘤
躯干肌张力障碍 初期仅于行走和奔跑时出现异常动作 和姿位,疾病晚期由于躯干变形(脊柱侧凸、前凸、后凸、 骨盆扭转),异常姿势在坐着甚至躺着的时候也出现。患 者行走时步态怪异,如必须用手支撑住背部或臀部才能行 走等。 偏身肌张力障碍 绝大多数偏身肌张力障碍均为继发性, 在CT或MRI上基底节部位有相应的病灶。病因包括脑卒中、 产伤、头颅外伤、脑炎、AIDS、AVM等。 全身型肌张力障碍 扭转痉挛(后详) 其他几种较常见的全身型肌张力障碍
BTX-A目前上市的有4种制剂:我国生产的A型肉毒 素(衡力)、美国的Botox、英国Dysport及日本的cs-BOT, 法国的产品尚在临床试用中。 Scott (1979)成功地将BT-A用于斜视的治疗。1989年 美国FDA 正式批准Botox作为新药用于斜视、眼肌痉挛和 面肌痉挛等运动障碍疾病。 1993年10月我国卫生部兰州生物制品研究所研制和生 产的注射用A 型肉毒毒素问世,国内也开始了广泛应用。 治疗各型肌张力障碍(尤其是眼睑痉挛、颈部肌张力障碍 及面肌痉挛)有较好疗效。注射后一般2-3天出现疗效, 持续数月至1年,复发后可重复注射,大多数患者仍可有 满意疗效。少数患者由于体内产生了自身抗体,影响了重 复注射的效果。这种情况下换用B型肉毒毒素仍可奏效。