《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求

处方书写
标本处理
血液准备
医嘱执行
门诊检 验申请 门诊检 验报告 门诊检 查申请 门诊检 查报告 门诊病 历记录 门诊医 疗知识
检查记录
检验结 果记录
配血与 用血 门诊药品准 备与调剂 病房药 品配置
护理记录
检查报告
报告生成
麻醉信息
检查图象
监护数据
基本项减少1项
03.07.5，门诊医疗知识库
目录
参考结果查询/异常标记
检验项目说明查询
病房医生
新增了前后数据间关联关系的要求
• • • • 01.03.4“病房检验报告” 01.05.4“病房检查报告” 03.03.4“病房检验报告” 03.05.4“病房检查报告”
检验报告和申请对应示例：开写医嘱界面可查看申请单流向及报告
病房医生
明确了结构化内容的要求
2.2.病房护士
项目编号 02.01.4 业务项目 病人管理与评估 医嘱执行
1 2 3 1 2
主要评价内容 患者入、出院、转科记录，与住院、医生站中的患者基本信息衔接。 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 护理级别在系统中有明确显示（新） 医嘱执行记录可供全院共享 执行单能够在医嘱执行操作后产生（2011版：在执行中实时产生记录）
01 02 03
中级标准整体修订情况 4级标准内容修订及实现要点 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修订要点
9项4级功能调整至5级
• • • • • • • • 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示录
配血与 用血 门诊药品准 备与调剂 病房药 品配置
护理记录
检查报告
报告生成
麻醉信息
检查图象
监护数据
基本项减少3项
01.07.4，病房医疗知识库 03.07.4，门诊医疗知识库 06.01.4，一般治疗记录
5级功能分布
病房医生
病房医 嘱处理 病房检 验申请 病房检 验报告 病房检 查申请 病房检 查报告 病房病 历记录
2018版标准整体变化内容
等级
0 1 2 3 4 5 6 7
内容
未形成电子病历系统
部门内初步数据采集 部门内数据交换 部门间数据交换，初级医疗决策支持 全院信息共享，中级医疗决策支持 统一数据管理，各部门系统数据集成 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
等级
申请与 预约
检验处理
治疗信息 处理
一般治 疗记录 手术预约 与登记
医疗保障
病历管理
病历质 量控制 电子病历 文档应用
电子病历 基础
病历数 据存储 电子认证 与签名 基础设施与 安全管控 系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合 医疗质 量控制 知识获取 及管理
处方书写
标本处理
血液准备
医嘱执行
门诊检 验申请 门诊检 验报告 门诊检 查申请 门诊检 查报告 门诊病 历记录 门诊医 疗知识
• 01.06.4，病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和 选项 以《入院记录》为例，按照《病历书写基本规范》的要求，基本内容如下： 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工 种）、入院日期、记录日期、病史陈述者共10项。 二、主诉 三、现病史 四、既往史 内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等 五、个人史、月经史及婚育史 六、家族史 七、体格检查 八、专科情况
病房护士
病人管理 与评估
门诊医生
检查科室
申请与 预约
检验处理
治疗信息 处理
一般治 疗记录 手术预约 与登记
医疗保障
病历管理
病历质 量控制 电子病历 文档应用
电子病历 基础
病历数 据存储 电子认证 与签名 基础设施与 安全管控 系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合 医疗质 量控制 知识获取 及管理
基本
基本
基本
病房医生
新标准4级，调整了临床知识库的要求难度
• • • 01.01.4，医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明 查 询功能等 01.03.4“病房检验报告”，查看检验报告时，可获得项目说明，查 阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记 01.05.4“病房检查报告”，查看检查报告时，能够按照项目查看说 明等
03.03.4
门诊检验报告
03.04.4
门诊检查申请
03.05.4
门诊检查报告
03.06.4
门诊病历记录
形） 3能够给出结果参考范围及结果异常标记（2011版，能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的 判 断） 4 查看检验报告时，可获得项目说明（新） 5 检验报告与申请单可进行关联对应（新） 1 下达申请时能获得其他部门的病情摘要、诊断，具有检查适应症、作用、注意事项查询功能 2 检查申请能实时传送给相关科室 3 检查项目来自全院统一字典 1 可通过系统内嵌方式查阅检查报告和图像信息 2 查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息 3 检查报告与申请单可进行关联对应（新） 1门诊病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历 格 式和选项（2011版：病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项） 2 门诊病历记录能够全院共享
评价类别 基本
和配伍禁忌的检查处理和提示） 3 处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示（新）
1 2
03.02.4
门诊检验申请
下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息 有全院统一的检验项目字典
1 能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告 2医师工作站中可查阅历史检验结果（2011版，医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化 图
评价类别
02.02.4
1可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据（2011版，护理记录可通过接口获取所需 其
02.03.4
护理记录
他系统数据） 2对危重患者有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享（2011版，有护理 计 划模版并可按时间提醒）
基本
病房护士
• 02.01.4“病人管理与评估”，新增“护 理级别在系统中有明确显示”
01.04.4
病房检查申请
01.05.4
病房检查报告
01.06.4
病房病历记录
结果并可绘制趋势图形） 4 查看检验报告时，可获得项目说明（新） 5 检验报告与申请单可进行关联对应（新） 1 下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等 2 申请能实时传送到医技科室 3 检查项目来自全院统一字典 1 能在医师工作站查阅检查报告和图像 2 查看检查报告时，能够按照项目查看说明等（2011版：能够显示测量结果参考范围） 3 检查报告与申请单可进行关联对应（新） 1 病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式 和选项 2 病历记录能够全院共享
1 2
评价类别 基本
01.02.4
下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等 检验项目来自全院统一检验项目字典
01.03.4
病房检验报告
1 可获得检验科室报告数据 2 医师工作站中可查阅历史检验结果 3查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记（2011版：医师工作站中可查阅历史检 验
4 、 5 级是电子病历建设中重要的一环，本阶段要 求“数据共享”全部完成，信息系统进入“智能 支持”阶段。
智能支持
数据共享 数据采集
4级功能分布
病房医生
病房医 嘱处理 病房检 验申请 病房检 验报告 病房检 查申请 病房检 查报告 病房病 历记录 病房医 疗知识
病房护士
病人管理 与评估
门诊医生
检查科室
04.03.4
检查报告
04.04.4
检查图象
断和模版书写报告） 2 检查报告能够全院共享 1 检查图像供全院共享，有符合DICOM标准的图像访问体系 2能够调整图像灰阶等参数并记录（2011版，能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等 参 数调整） 3 具有图像质控功能5级 4 具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制5级
护士站床牌
病房护士
• 02.03.4，可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据
内嵌方式集成
数据方式集成
2.3.门诊医生
项目编号 03.01.4 业务项目 处方书写 主要评价内容
1 处方数据能够全院共享 2下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等（2011版，有初步的合理用 药
2018版标准的修订原则
• 保持稳定：尽可能让以前的评价具有可比性； • 增加区分度：增加一个级别并修订分级，将部分功能移入高1-2个 等级的要求中； • 增加评估范围：医疗质量改善内容纳入评价中，增加应用角色； • 具体化原有评价功能中的检查、检验、治疗项目内容； • 增加一个考察维度，将数据质量（信息质量） 内容纳入考核之中。 针对不同的级别，列出数据质量的考核要求； • 修订原有说明中的内容，避免容易产生歧义的内容。
0 1 2 3 4 5 6 7 8
未形成电子病历系统
内容
独立医疗信息系统建立 医疗信息部门内部交换 部门间数据交换 全院信息共享，初级医疗决策支持 统一数据管理，中级医疗决策支持 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享 健康信息整合，医疗安全质量持续提升
2018版，中级别（4~5级）概述
2011版标准评级过程中表现出的问题

我国电子病历应用低等级医院较多，需在评估中增加区分度； 评价电子病历的范围并未完全覆盖，对于医疗质量控制、知 识库应用、数据应用有着新需求，是目前引导应用的方向； 现标准评价项目部分内容有重叠；

部分项目描述不够明确，影响使用时的理解；

部分医院一味追求高等级，导致实际数据质量偏低。
• 09.02.4“电子认证与签名”，医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证
2.1.病房医生
项目编号 01.01.4 业务项目 病房医嘱处理 病房检验申请 主要评价内容 1 医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室 2医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等（2011版：医嘱下达时有合 理 性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查）
基本
基本
基本
门诊医师
03.01.4“处方书写”，“有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示” “下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等 处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示”
2.4.检查科室
项目编号 04.01.4 业务项目 申请与预约
1 2 3 1 2 3
主要评价内容 可根据检查内容生成注意事项 检查安排数据可被全院查询 能自动安排检查时间5级 所记录的检查数据、检查图像供全院共享 有供全院应用的检查数据或图像访问与显示工具（新） 知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示5级
评价类别
04.02.4
检查记录
1检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果（2011版，能够产生结构化报告，根据 诊
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法 与标准（2018版）》中级（4-5级） 具体要求
国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 袁靖
目录
01 02 03
中级标准整体修订情况 4级标准内容修订及实现要点 5级标准内容修订及实现要点
背景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及 标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137号 • 2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医 发〔2017〕8号 • 2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗 机构信息化建设工作的通知》国卫办医发[2018]20号 • 2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版》 发布征求意见 • 2018年8月28日《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建 设工作的通知》