气分证

气分

风温病卫分的表证不解，继续发展，往往就传入气分。气分证的范围相当广泛，可以涉及多个脏腑，但是它们具有共同的特点。如果邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，就导致脏腑功能亢奋而出现以高热为特点的气分实热证；如果在正邪相争过程中正气袁败，脏腑功能低下，就出现虚脱甚至亡阳的气分虚证。总起来看，临床中以气分实热证居多。

热入营分证

是温热病邪内陷的较重阶段。多由气分病不解，内传入营；也可由卫分不经气分而直入营分，即“逆传心包”；或温邪直入营分。营是血中元气，为血的前身，内通于心，故营分病以营阴受损，心神被扰的病变为其特征，临床表现身热夜甚，心烦不寐，斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数等，营分介于气分和血分之间，若营转气，表示病情好转，若由营入血，则表示病情深重。

风温病卫分的表证不解，继续发展，往往就传入气分。气分证的范围相当广泛，可以涉及多个脏腑，但是它们具有共同的特点。如果邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，就导致脏腑功能亢奋而出现以高热为特点的

气分实热证；如果在正邪相争过程中正气袁败，脏腑功能低下，就出现虚脱甚至亡阳的气分虚证。总起来看，临床中以气分实热证居多。(1)热邪壅肺

【临床表现】身热，汗出，咳喘，或胸闷、胸痛，舌红苔黄燥，脉数。【证候分析】身热而不恶寒，说明热邪已不在表而是入里。因为有咳喘的症状，就可以定位在肺，标志热邪由肺系的浅层进入了肺脏。因为邪气入肺，全身的正气就大量调动到肺部来抗邪，正邪相争非常激烈，所以体温就升高，可以高达39°、40°，这种发热是高热。由于里热盛，鼓动体内的津液外渗，就有汗出。肺是清虚之脏，它只能容纳清气，不能容纳邪气，大量的热邪塞滞在肺，就导致肺的宣发、肃降功能障碍，肺气被逼而上逆，就出现咳，甚至喘息气促。气粗、气促、喘这三个名词，都是形容呼吸功能失常，但是它们之间又有所区别。气粗，是指呼吸气粗，气流量大，有呼哧呼哧的声音，一般见于实证。气促，是指呼吸频率加快，呼吸急促，因为一呼一吸称为一息，所以气促也称为息促，它既可以见于实证，也可见于虚证。见于实证者，多伴见气粗；见于虚证者，多伴见气息微弱，呼吸表浅。喘，是指呼吸时伴见张口、抬肩，表现为张口呼吸，肩膀摇动，说明鼻子呼吸不够用了，要张口呼吸，还要扩胸运动，由扩胸而引起肩膀摇动，甚至于腹式呼吸．也加重，腹壁也跟着上下运动，称为挺胸撷肚。温病过程中高热与咳喘息促并见，就意味着肺热壅盛，宣降失常。由于肺热塞盛，气机不畅，气血壅滞不通，所以出现胸闷、胸痛的胸膜刺激征。肺热盛迫使血液运行加快，血流量

加大，血液充斥在舌面，所以舌红。里热盛，熏烤舌苔，损伤津液，所以舌苔色黄而且干燥。热邪鼓动血液，运行加速，所以脉数。

【治法】清热宣肺，止咳平喘。

【方药】麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）

麻黄四两(9)（去节）杏仁十个(9)（去皮尖）甘草二两(6)（炙）石膏半斤(18)（碎，绵襄）。上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

【方解】麻黄大辛大温，它有三个方面的作用：一是发汗解表；一是宣肺平喘；一是利尿消肿。这三种作用的发挥，与药物的配伍有密切关系。如果需要发汗解表，常用麻黄配桂枝，解表力非常强。在外感寒邪，皮肤、肌肉收引闭塞的情况下，麻黄可以作用于皮肤，使毛孔张开，腠理开通；桂枝的作用是解肌，能使肌肉松解。麻黄开腠理，桂枝解肌，它们共同使用，使肌肉、皮肤都得到松解，汗才能出来，如果不用桂枝，麻黄的发汗力量就没有那么大了。如果需要宣肺平喘，常用麻黄配杏仨，如果是肺热咳喘：用麻黄配石膏效果最好。如果需要利水消肿，则常用麻黄配白术、生姜等药。在这里强调麻黄的三种作用，主要是提示大家不要狭隘地把麻黄理解为发汗作用很强的药物而不敢使用，其实麻黄不配桂枝，发汗作用并不太强。如果能配伍得当，它平喘、利水的作用都很好。在麻杏甘石汤中，石膏辛寒，清透肺热；麻黄辛温宣肺平喘。它们配合起来就不在于发汗了，而是清热宣肺，止咳平喘这个方剂的作用是清肺热，宣肺气，属于辛寒清气法。在《伤寒论》中，麻黄与石膏的

用量是1：2。张仲景在煎服法中指出：“以水七升，煮麻黄减二升，去上沫。”先煮麻黄的原医，一方面是为了“去上沫”，防止出现心烦的副作用；另一方面是煎煮时间长，可以减低麻黄的辛温燥烈之性。因为石膏是矿物药，药的作用不易煎出，而麻黄、杏仁、象甘草都是温性药，所以麻杏甘石汤这个方剂基本属于平性。在临床中，如果热势很重，可以加重石膏的用量一般来说，用到30g才能达到清热宣肺平喘的目的。石膏是辛寒药，既能清热，又能解肌，使热邪从肌肉处透。它与苦寒燥烈的黄连、黄芩不同，它清热而不燥，不伤津液，还有泄热保津的作用，所以在温热病气分证中使用最多。治疗热邪壅肺的证候，石膏配伍麻黄，清肺热宣肺气，开泄腠理，使热邪有出路，就可以透表而解，咳喘自然平笈。方中的杏仁降肺气，止咳平喘。甘草调和诸药。因为方中的麻黄大辛太温，石膏辛甘大童寒，一热一寒，用甘草来调和，使它们更好地协同发挥作用同时甘皋还有扶助正气、防止正气损伤的功效。麻杏甘石汤属辛凉之剂，但是它与银翘散、桑菊饮不同。它的辛寒之性更强，作用不在于解表，而在于清宣肺脏之热以平喘，临床使用麻杏甘石汤时，如果病人肺热咳喘而痰多的，要加清化热痰药，如浙贝母、瓜萎、竹沥、车前子、葶苈子等。病人大便不干者，用瓜萎．皮宽胸化痰，大便干者，瓜萎皮与瓜萎仁同用，称为全瓜萎，既宽胸理气化痰又润畅通便。瓜萎与竹沥都要用大剂基，一般用30g，肺热很重，热邪损伤肺络，出现咳痰带血者，可以加凉血止血药，如白茅根、藕节、仙鹤草等。如果痰热瘀阻，使血肉腐败成脓而出现咳吐腥臭脓血痰者，可以在方中加生苡仁、冬瓜子、桃仁、芦根、桔梗等。生苡仁、桔梗都有很好的排脓作用，可

以用到30g。如果热毒炽盛，高热不退者，可以加银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草，以增强清热解．毒的作用。鱼腥草性味辛寒，清热解毒作用好，可以用到30g，但是不耐久煎，要后下。如果肺热喘息很重：甚至鼻翼煽动者，可似加黄芩、地龙。地龙咸寒，是很好的支气管解痉药，平喘作用强。如果用黄芩清肺，要与芦根同用以保津液。(2)肺胃热炽

【临床表现】壮热恶热，面赤，大汗一出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。

【证候分析】这个证候在伤寒病中也可以出现，是太阳伤寒的表寒证化热：入里而转化成阳明里实热证，所以在《伤寒论》中称之为阳明经热证，是足阳明胃经热盛的证候。吴鞠通在《温病条辨》中首先把这个证候列入“上焦篇”中，称之为“太阴温病”，而后在“中焦篇”中又列入了这个证候，，称之为“阳明温病”这个证候到底是“太阴温病”，还是“阳明温病”呢？也就是说，病变部位到底是在肺，还是在胃呢？可以说，病变部位既在肺，又在胃，是肺胃同病，所以称为“肺胃热炽”。在《温病条辨•上焦篇》中，第一个方剂是“辛凉平剂银翘散”，第二个方荆是“辛凉轻剂桑菊饮”，第三个方剂就是“辛凉重剂白虎汤”“上焦篇”第7条说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。由此可见，吴鞠通是用白虎汤来清肺热的。“中焦：篇”第1条说：．面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也脉