帕金森患者的麻醉管理

手术中高频电刀的使用
原则上可以使用电刀，骨钻等设备。但是 前提时需要关闭神经起搏器。每台置入体 内的神经起搏器都有体外的遥控器，可以 再遥控器上开机关机和调整频率大小。
如果无法关闭手术中应避免使用以上设备。
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病例分析
此例76岁男性患者在我科手术期间，全麻诱导时 小剂量分次缓慢推注避免了血压的波动，手术维 持时选用吸入异氟醚和瑞芬持续泵注，因患者有 高血压病史加用了一组硝酸甘油泵视情况随时调 节速度。术毕患者能指令睁眼抬头，耐管且无烦 躁不安。清理呼吸道分泌物后拔出气管导管送入 苏醒室。
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小结
总之，麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要，目前显然没有 固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要。当前许多PD手 术的麻醉处理都是建立在个案报道的基础上的，缺乏随机对照研究， 因而有其局限性。而且PD患者大都是老年人，并发其他严重并发症 且复合应用许多药物，这对我们麻醉工作提出了更高的要求。应根 据患者及手术的具体情况，选用合理的个体化麻醉方案。
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病例分析
上述76岁的男性患者除了长期使用美多芭 等抗帕金森药物以外，还有一个特殊的地 方就是安装了神经起搏器，这一特殊性对 于我们手术及麻醉有什么特殊的要求？
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神经起搏器
PD的药物治疗无效时是手术的指征，目前 PD的外科治疗包括消融治疗和丘脑底电刺 激。丘脑底电刺激对于震颤有效，对于其 他症状也有作用，可以减少药物的使用剂 量和间隔时间。双侧电刺激较单侧更有效。
在长时间的外科手术中，即使在麻醉诱导前给予了一个治疗剂量， 如果术中未能按时补充左旋多巴，也可因左旋多巴的血药浓度不稳 定使病情加重，增添手术麻醉的难度。为了使病人围术期保持体内 稳定的左旋多巴血药浓度，在术中经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭 和安坦．并维持到术后2d，以预防因临时停药而带来的不良反应 .
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神经起搏器植入手术
由于全身麻醉可以改变刺激的阀值影响电极 的正常植入，清醒的开颅手术现在应用于脑 深部电极植入手术。
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术中唤醒的应用
现在提倡的麻醉方式是丙泊酚加瑞芬进行全 静脉麻醉，使用喉罩管理气道，在神经外科 手术进行定位时停止药物使用并拔出喉罩。 当植入完成后可以对患者再次进行麻醉。
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长期使用左旋多芭的患者麻醉诱导时容易出现显 著的低血压或者高血压。
可能的原因由于儿茶酚胺耗尽，自主神经功能失 调和对于儿茶酚胺敏感。
因此诱导时应该仔细检测动脉压。低血压时应给 予小剂量去氧肾上腺素或甲氧明等。
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血管活性药物的选择
文献报道，帕金森氏病患者不宜使用麻黄 碱、利血平等药物。因麻黄碱可间接促进 多巴胺的释放；利血平能阻止多巴胺能神 经末梢囊泡对多巴胺的储存 。
苯肾为首选的升压药物，降压药物可用半 衰期短的硝酸甘油。
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麻醉维持阶段的注意事项
目前尚没有有关非去极化肌松药加重PD患 者症状的报道，阿曲库铵及顺一阿曲库铵 和阿曲库铵的代谢产物N一甲基罂粟碱可 激动a一4一p一2nAchRs，而泮库溴铵和维 库溴铵是烟碱受体拮抗剂。因此可以认为 阿曲库铵更适合应用于PD患者的麻醉
术前心内科和神经内科会诊：无手术禁忌 有无麻醉及手术禁忌应该由麻醉科会诊后确定，那么我
们能做什么？
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术前能否停用美多芭
不能。 PD的药物治疗应持续到手术当日凌晨，因为左旋多芭的半衰期较短，
突然的停用左旋多芭会导致肌肉强直加重，甚至影响呼吸。 有报道认为由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短(一般1～3h)，因此，
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止吐药物能否使用
止呕药：5一羟色胺(5 -HT)能神经元承担 着将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺的重要 作用，而止呕药是高选择性的5－HT3受体 拮抗剂，因此托烷司琼等应慎用。
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如何防止返流误吸
病人各肌群运动不协调 唾液分泌较多 食管肌力张力障碍 要防止返流误吸 最好上个胃管 要勤吸痰. 全麻时可经胃管推注美多巴，考虑到在手术中补液输血 可能会使药物的血药浓度稀释以及围术期带来的胃肠功 能吸收不良，建议给予加倍剂量的美多芭和安坦。
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吸入麻醉药的选择
吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂 应避免吸入安氟烷，因其可增加心脏对儿茶酚胺
的敏感性，诱发心律失常 。 异氟醚和七氟醚很少引发心律失常可以选择使用，
但应注意因低血容量、去甲肾上腺索衰竭、自主 功能紊乱和合用其他药物引起的低血压。
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镇痛药物的选择
应尽量使用半衰期短的阿片类药物，如瑞太 尼，芬太尼等。麻醉性镇痛药可导致肌肉强 直和急性肌力障碍 ，应小剂量缓慢推注避免 肌肉强直。 COX2抑制剂如凯芬可以作为辅助药物选择使 用。
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术前能常规用术前针吗？
吩噻嗪类药物（氯丙嗪等），丁酰苯类（氟 哌啶）和甲氧氯普胺由于具有抗多巴胺能神 经的作用会加重症状，因此避免使用。
抗胆碱药物（阿托品）和抗组胺类药物（苯 海拉明）可以在症状加重时应用。
因此临床上常用的术前针建议在帕金森患者 时不作为常规使用。
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麻醉的诱导应注意什么
帕金森患者的麻醉管理
武汉市第五医院麻醉科 李德科
病例介绍
76岁男性，因右上肢骨折，拟行骨折内固定术 既往史
有高血压病史和帕金森病史多年，长期服用美多芭控制，4年 前于上海瑞金医院置入神经起搏器治疗帕金森病。目前国内仅 不到2000年采用了此种新的治疗方法。
目前服用药物：抗高血压药物及美多芭。
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讨论
全身麻醉的原理是麻醉药物对中枢神经的抑制， 安装了神经起搏器的患者因为颅内安装了电刺激 电极是否会干扰麻醉医生对麻醉深度的判断？全 麻苏醒期神经起搏器是否会刺激中枢而促进患者 苏醒？
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Hale Waihona Puke Baidu
谢谢
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