哮喘
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中/高剂量 ICS 低剂量ICS + LTRA/+茶碱)
中/高剂量 ICS/LABA
加Tio 高剂量 ICS + LTRA (or + 茶碱)
推荐按 需加用 e.g. 抗IgE
其他 控制药物 缓解药物
考虑 低剂量 ICS
白三烯受体调节剂(LTRA) 低剂量茶碱
加Tio 加用低剂 量OCS
按需 短效2-激动剂 (SABA)
体征：广泛哮鸣音
可变的气流受限
肺功能的测定：阻塞性通气功能障碍 + 可逆试验（+） FEV1下降、FEV1/FVC降低、PEF下降 激发试验、舒张试验、PEF变异率
过敏状态
皮肤划痕试验 血清总IgE水平 过敏性鼻炎?
支气管哮喘的诊断标准
物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
药物作用途径：吸入（MDI和DPI）、口服和胃肠 外（皮下、肌肉和静脉）途径
哮喘的药物分类
控制药物
• 吸入性糖皮质激素（ICS） – 倍氯米松（必可酮） – 布地奈德（普米克都保） – 氟替卡松（辅舒酮） 长效2 激动剂 （LABA） – 沙美特罗（舒立迭） – 福莫特罗（奥克斯都保） 其它： – 长效抗胆碱药（LAMA） （ 噻托溴胺 tiotropium） – 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁） – 缓释茶碱 – 色甘酸钠 – 全身性激素
• 满足1个或以上下述条件： 1.辅助肌肉活动
2.矛盾脉搏25mmHg 3.心率>110次/分 4.言语受限 5.PEFR或FEV1<50%预计值 6.SaO291-92% PEF或FEV1<35%预计值预示发生了危及生命的哮喘
重症哮喘急性发作的临床表现
• 症状：喘息、咳嗽、呼吸困难和频率增加，甚 至危及生命的呼吸疲劳征象
缓解药物
• • 短效吸入 2 激动剂 ：万托林（沙丁胺 醇）、喘康速 短效口服 2 激动剂：美喘清
• •
•
• •
短效抗胆碱药（SAMA）：异丙托溴胺
短效茶碱 全身性激素
阶梯式哮喘治疗
STEP 5
STEP 4
首选 控制药物
STEP 1
STEP 2
STEP 3
低剂量 ICS
低剂量 ICS/LABA
感谢聆听~
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、
5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一 项
– 支气管激发试验或运动试验阳性； – 支气管舒张试验阳性（FEV1较前改善≥12%，且绝对值改善 ≥200 ml） – 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20 %。
• 体格检查：呼吸疲劳的体征……”寂静肺”
重症哮喘急性发作的原因
1. 哮喘诱发因素的持续存在 2. 呼吸道感染 3. 糖皮质激素使用不当 4. 水、电解质紊乱和酸中毒 5. 精神因素 6. NSAIDs药物的使用 7. 严重的并发症：合并气胸、纵隔气肿或肺不张等。
重症哮喘的治疗
• • • • • • 氧疗 纠正水、电解质失衡 缓解药：SABA，M受体拮抗剂，甲基黄嘌呤类（如茶碱） 系统糖皮质激素 抗生素 无创/有创通气
符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘
肺功能
FEV1>70％ 预计值 FEV1<70Байду номын сангаас 预计值 通气功能正常/ 不正常均可
支气管激发试验
支气管舒张试验
PEF日内变异率
评估气道反应性
评估气流受限 可逆性
临床诊断与监测
留永健，韩江娜. 中华临床免疫和变态反应杂志. 2014;8(1):3-9
哮喘的特殊类型
• 咳嗽变异型哮喘 • ACEI类药物相关哮喘 • 胃食管返流 • 阿司匹林哮喘
• 运动诱发哮喘
评估-严重程度分级
评估-根据控制水平分级升降阶梯
治疗：哮喘药物的分类
控制药：需要每天使用并长时间维持的药物，这 些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制
缓解药：在有症状时按需使用，通过迅速解除支 气管痉挛从而缓解哮喘症状
按需SABA 或低剂量 ICS/福莫特罗*
*对于使用布地奈德/福莫特罗或二丙酸倍氯米松/福莫特罗的患者
Tio: Tiotropium噻托溴铵 www.ginasthma.org
治疗
长期目标：症状控制+减少急性发作风险
用药原则：“就高不就低” 治疗2-3个月复查治疗效果 症状控制至少3个月，可考虑减量 症状发作时尽早使用支气管舒张剂 （减轻症状，不能减少炎症）
急性加重
哮喘急性加重 Asthma Exacerbation
• • • •
哮喘急性加重: 症状恶化和肺功能下降 肺功能下降: FEV1和PEF 肺功能下降是哮喘加重的客观指标 症状恶化则更为敏感
哮喘急性发作治疗模式
如果PEF或FEV1<60% 个人最佳值,或48小时治 疗反应不好 •增加缓解药 •继续缓解药 •继续用控制药 •加泼尼松龙40-50mg/d
•尽早增加控制药
•评估治疗反应
5-7d
晚期或重度加重
早期或轻度加重
*缓解药SABA: 4-10喷,q20min, 1小时
重症哮喘急性发作的定义 （status asthmatics）
• 虽经吸入糖皮质激素（>1000g）和应用长效2受体激 动剂，症状仍然恶化；哮喘呈爆发性发作，短时间进入 危重状态乃至呼吸衰竭甚至死亡。
支气管哮喘 Asthma
金梦
杨曦玥
定义
气道的慢性非特异性炎症疾病，呼吸 系统的特点包括在时限和强度上可变 的喘鸣、气短、胸闷和咳嗽，并伴有 可变的气流受限。是异质性疾病。
诊断
典型症状：气短、喘鸣、胸闷、咳嗽
是否有反复的喘鸣？ 是否有夜间咳嗽？ 是否运动后喘鸣或咳嗽？ 是否接触过敏原后有喘鸣、胸闷或咳嗽？ 患者是否感冒累及肺部或10天以上才能康复？ 症状是否能为抗哮喘治疗缓解？
中/高剂量 ICS/LABA
加Tio 高剂量 ICS + LTRA (or + 茶碱)
推荐按 需加用 e.g. 抗IgE
其他 控制药物 缓解药物
考虑 低剂量 ICS
白三烯受体调节剂(LTRA) 低剂量茶碱
加Tio 加用低剂 量OCS
按需 短效2-激动剂 (SABA)
体征：广泛哮鸣音
可变的气流受限
肺功能的测定：阻塞性通气功能障碍 + 可逆试验（+） FEV1下降、FEV1/FVC降低、PEF下降 激发试验、舒张试验、PEF变异率
过敏状态
皮肤划痕试验 血清总IgE水平 过敏性鼻炎?
支气管哮喘的诊断标准
物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
药物作用途径：吸入（MDI和DPI）、口服和胃肠 外（皮下、肌肉和静脉）途径
哮喘的药物分类
控制药物
• 吸入性糖皮质激素（ICS） – 倍氯米松（必可酮） – 布地奈德（普米克都保） – 氟替卡松（辅舒酮） 长效2 激动剂 （LABA） – 沙美特罗（舒立迭） – 福莫特罗（奥克斯都保） 其它： – 长效抗胆碱药（LAMA） （ 噻托溴胺 tiotropium） – 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁） – 缓释茶碱 – 色甘酸钠 – 全身性激素
• 满足1个或以上下述条件： 1.辅助肌肉活动
2.矛盾脉搏25mmHg 3.心率>110次/分 4.言语受限 5.PEFR或FEV1<50%预计值 6.SaO291-92% PEF或FEV1<35%预计值预示发生了危及生命的哮喘
重症哮喘急性发作的临床表现
• 症状：喘息、咳嗽、呼吸困难和频率增加，甚 至危及生命的呼吸疲劳征象
缓解药物
• • 短效吸入 2 激动剂 ：万托林（沙丁胺 醇）、喘康速 短效口服 2 激动剂：美喘清
• •
•
• •
短效抗胆碱药（SAMA）：异丙托溴胺
短效茶碱 全身性激素
阶梯式哮喘治疗
STEP 5
STEP 4
首选 控制药物
STEP 1
STEP 2
STEP 3
低剂量 ICS
低剂量 ICS/LABA
感谢聆听~
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、
5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一 项
– 支气管激发试验或运动试验阳性； – 支气管舒张试验阳性（FEV1较前改善≥12%，且绝对值改善 ≥200 ml） – 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20 %。
• 体格检查：呼吸疲劳的体征……”寂静肺”
重症哮喘急性发作的原因
1. 哮喘诱发因素的持续存在 2. 呼吸道感染 3. 糖皮质激素使用不当 4. 水、电解质紊乱和酸中毒 5. 精神因素 6. NSAIDs药物的使用 7. 严重的并发症：合并气胸、纵隔气肿或肺不张等。
重症哮喘的治疗
• • • • • • 氧疗 纠正水、电解质失衡 缓解药：SABA，M受体拮抗剂，甲基黄嘌呤类（如茶碱） 系统糖皮质激素 抗生素 无创/有创通气
符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘
肺功能
FEV1>70％ 预计值 FEV1<70Байду номын сангаас 预计值 通气功能正常/ 不正常均可
支气管激发试验
支气管舒张试验
PEF日内变异率
评估气道反应性
评估气流受限 可逆性
临床诊断与监测
留永健，韩江娜. 中华临床免疫和变态反应杂志. 2014;8(1):3-9
哮喘的特殊类型
• 咳嗽变异型哮喘 • ACEI类药物相关哮喘 • 胃食管返流 • 阿司匹林哮喘
• 运动诱发哮喘
评估-严重程度分级
评估-根据控制水平分级升降阶梯
治疗：哮喘药物的分类
控制药：需要每天使用并长时间维持的药物，这 些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制
缓解药：在有症状时按需使用，通过迅速解除支 气管痉挛从而缓解哮喘症状
按需SABA 或低剂量 ICS/福莫特罗*
*对于使用布地奈德/福莫特罗或二丙酸倍氯米松/福莫特罗的患者
Tio: Tiotropium噻托溴铵 www.ginasthma.org
治疗
长期目标：症状控制+减少急性发作风险
用药原则：“就高不就低” 治疗2-3个月复查治疗效果 症状控制至少3个月，可考虑减量 症状发作时尽早使用支气管舒张剂 （减轻症状，不能减少炎症）
急性加重
哮喘急性加重 Asthma Exacerbation
• • • •
哮喘急性加重: 症状恶化和肺功能下降 肺功能下降: FEV1和PEF 肺功能下降是哮喘加重的客观指标 症状恶化则更为敏感
哮喘急性发作治疗模式
如果PEF或FEV1<60% 个人最佳值,或48小时治 疗反应不好 •增加缓解药 •继续缓解药 •继续用控制药 •加泼尼松龙40-50mg/d
•尽早增加控制药
•评估治疗反应
5-7d
晚期或重度加重
早期或轻度加重
*缓解药SABA: 4-10喷,q20min, 1小时
重症哮喘急性发作的定义 （status asthmatics）
• 虽经吸入糖皮质激素（>1000g）和应用长效2受体激 动剂，症状仍然恶化；哮喘呈爆发性发作，短时间进入 危重状态乃至呼吸衰竭甚至死亡。
支气管哮喘 Asthma
金梦
杨曦玥
定义
气道的慢性非特异性炎症疾病，呼吸 系统的特点包括在时限和强度上可变 的喘鸣、气短、胸闷和咳嗽，并伴有 可变的气流受限。是异质性疾病。
诊断
典型症状：气短、喘鸣、胸闷、咳嗽
是否有反复的喘鸣？ 是否有夜间咳嗽？ 是否运动后喘鸣或咳嗽？ 是否接触过敏原后有喘鸣、胸闷或咳嗽？ 患者是否感冒累及肺部或10天以上才能康复？ 症状是否能为抗哮喘治疗缓解？