下肢动脉硬化闭塞症介入治疗
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338.3. Heart 2007;93;303-308
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动脉粥样硬化的全身表现
颈动脉硬化 内脏动脉硬化
上肢动脉硬化 下肢动脉硬化疾病
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下肢动脉硬化闭塞症的临床表现
无症状型 间歇跛行 严重肢体缺血 急性肢体缺血
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（二）下肢动脉硬化疾病的体征
1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血 及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾甲， 注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成 肌肉萎缩。
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介入治疗概况（三）
在以往备受争议的股浅动脉（superficial femoral artery, SFA）长段闭塞性病变和膝下动脉（below the knee, BTK）闭塞性病变的治疗选择方面，越来越多 的成功经验表明，腔内治疗不仅在技术上可行，疗 效也是令人满意的，缓解疼痛、促进溃疡愈合等近 期效果十分明显。尽管其远期通畅率尚不如旁路手 术，但保肢率两者并无明显差异。因此，对大多数 下肢动脉硬化闭塞性疾病患者，尤其是高龄、高危 的CLI患者都应尽可能地先作腔内治疗的尝试，这 是符合当今外科治疗微创化、腔内化之大势的。
下肢动脉硬化闭塞症介入治疗
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外周动脉疾病严重威胁人类健康
3000万患者，高危人群发病率20-30%
60岁以上人群发病率20%
北美
西欧
北京
1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-
趾肱指数（toe branch index, TBI） 超声多普勒检查与其他影像学检查
（1）超声多普勒检查 （2）CT血管成像（CTA） （3）磁共振血管成像（MRA） （4）动脉血管数字减影造影（DSA）
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介入治疗概况（一）
下肢动脉硬化闭塞性疾病，是一种严重危害人 民身体健康，高致残率、高死亡率的凶险疾病，尤 其是表现为静息痛、溃疡、坏疽的重症肢体缺血 (critical limb ischemia, CLI)。其治疗目标就是要尽可能 恢复闭塞动脉的血流，以达到缓解症状、挽救肢体 的目的。近年来，随着血管腔内治疗技术的发展， 以经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）为代表的血管腔内技术日益成熟， 在PAD治疗方面应用日趋广泛，也由此带来了PAD 治疗理念和方法上的一系列变化。
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介入治疗概况（二）
腔内治疗自1964年Dotter和Judkins首先提出以来， 经近50年在腔内技术、材料、成像设备等方面的发 展，已成为下肢动脉硬化性闭塞症的主要或首选治 疗手段。 。血管腔内治疗多可在局部麻醉下穿刺完 成，与传统外科手术相比具有创伤小、恢复快、可 反复进行等优点，尤其适合于高龄、高危、多并存 病的患者，因下肢动脉硬化闭塞性疾病患者伴有心、 脑血管疾病的比例可高达40%～60%，常无法耐受创 伤相对更大的麻醉和传统手术。更重要的是，目前 治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病的理念已从单纯追求 血管通畅率发展为更加注重症状改善率和保肢率， 因为后者才是治疗的根本目的。
5. 病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有 震颤提示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随 年龄增长而更为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒 张压很低，侧支血流不足；（4）有时休息时无杂音，运动 后才出现杂音。
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（三）辅助检查
踝肱指数（ankle brachial index, ABI）
2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60°角，在60 s内出现苍白提 示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间＞1 s，表浅静脉充盈的 时间＞15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。
3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、 毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡； （2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。
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4. 股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也 会存在1～2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动 脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏 动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分大腿或腓肠肌间 歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏 动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可 能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相 关受损动脉的部位和程度。
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介入治疗方法
手术均于DSA室进行。1%利多卡因局部浸润麻醉，采用 Seldinger 技术穿刺股动脉（或腘动脉）, 根据病变的部位选择 穿刺方向。 （1）髂总动脉闭塞选择同侧逆行穿刺, 髂外动脉闭塞选择对侧 逆行穿刺，沿导丝插入猪尾导管至腹主动脉, 行腹主动脉及双 侧髂动脉造影, 确定狭窄范围和长度。 （2）股浅动脉及腘动脉闭塞选择同侧顺行穿刺，经导管鞘注 入适量造影剂造影，了解病变部位及程度。 （3）对于慢性完全闭塞病变，有时需要多点穿刺，可以提高 通过率，常用途径：经对侧翻山、经上肢入路、经膕动脉入路 （需要在超声引导下）
介入治疗并发症
穿刺部位并发症 ：包括出血、血肿，假性动脉瘤，
动静脉瘘等，其中以出血、血肿最常见，占2%～8%。
急性下肢动脉血栓形成（1%～7%）或动脉 栓塞（5%）
动脉破裂或穿孔 动脉痉挛 动脉夹层 肢体再灌注损伤 再狭窄、闭塞
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药物治疗
抗血小板药物：拜阿司匹灵、氢氯吡格雷、西洛他
穿刺成功后，用路径引导导丝反复试探并逐渐通过闭塞段, 然后跟入球囊扩张导管至闭塞段, 使动脉狭窄部位得以予扩张， 然后, 选择适当的支架置入。 支架植入后再行造影观察病变血 管的血流情况。支架多选用自膨式支架。手术结束后拔出导管 鞘，穿刺点局部予以加压包扎。 术后保持穿刺侧肢体伸直24小 时。
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动脉粥样硬化的全身表现
颈动脉硬化 内脏动脉硬化
上肢动脉硬化 下肢动脉硬化疾病
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下肢动脉硬化闭塞症的临床表现
无症状型 间歇跛行 严重肢体缺血 急性肢体缺血
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（二）下肢动脉硬化疾病的体征
1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血 及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾甲， 注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成 肌肉萎缩。
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介入治疗概况（三）
在以往备受争议的股浅动脉（superficial femoral artery, SFA）长段闭塞性病变和膝下动脉（below the knee, BTK）闭塞性病变的治疗选择方面，越来越多 的成功经验表明，腔内治疗不仅在技术上可行，疗 效也是令人满意的，缓解疼痛、促进溃疡愈合等近 期效果十分明显。尽管其远期通畅率尚不如旁路手 术，但保肢率两者并无明显差异。因此，对大多数 下肢动脉硬化闭塞性疾病患者，尤其是高龄、高危 的CLI患者都应尽可能地先作腔内治疗的尝试，这 是符合当今外科治疗微创化、腔内化之大势的。
下肢动脉硬化闭塞症介入治疗
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外周动脉疾病严重威胁人类健康
3000万患者，高危人群发病率20-30%
60岁以上人群发病率20%
北美
西欧
北京
1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-
趾肱指数（toe branch index, TBI） 超声多普勒检查与其他影像学检查
（1）超声多普勒检查 （2）CT血管成像（CTA） （3）磁共振血管成像（MRA） （4）动脉血管数字减影造影（DSA）
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介入治疗概况（一）
下肢动脉硬化闭塞性疾病，是一种严重危害人 民身体健康，高致残率、高死亡率的凶险疾病，尤 其是表现为静息痛、溃疡、坏疽的重症肢体缺血 (critical limb ischemia, CLI)。其治疗目标就是要尽可能 恢复闭塞动脉的血流，以达到缓解症状、挽救肢体 的目的。近年来，随着血管腔内治疗技术的发展， 以经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）为代表的血管腔内技术日益成熟， 在PAD治疗方面应用日趋广泛，也由此带来了PAD 治疗理念和方法上的一系列变化。
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介入治疗概况（二）
腔内治疗自1964年Dotter和Judkins首先提出以来， 经近50年在腔内技术、材料、成像设备等方面的发 展，已成为下肢动脉硬化性闭塞症的主要或首选治 疗手段。 。血管腔内治疗多可在局部麻醉下穿刺完 成，与传统外科手术相比具有创伤小、恢复快、可 反复进行等优点，尤其适合于高龄、高危、多并存 病的患者，因下肢动脉硬化闭塞性疾病患者伴有心、 脑血管疾病的比例可高达40%～60%，常无法耐受创 伤相对更大的麻醉和传统手术。更重要的是，目前 治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病的理念已从单纯追求 血管通畅率发展为更加注重症状改善率和保肢率， 因为后者才是治疗的根本目的。
5. 病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有 震颤提示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随 年龄增长而更为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒 张压很低，侧支血流不足；（4）有时休息时无杂音，运动 后才出现杂音。
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（三）辅助检查
踝肱指数（ankle brachial index, ABI）
2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60°角，在60 s内出现苍白提 示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间＞1 s，表浅静脉充盈的 时间＞15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。
3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、 毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡； （2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。
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4. 股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也 会存在1～2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动 脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏 动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分大腿或腓肠肌间 歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏 动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可 能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相 关受损动脉的部位和程度。
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介入治疗方法
手术均于DSA室进行。1%利多卡因局部浸润麻醉，采用 Seldinger 技术穿刺股动脉（或腘动脉）, 根据病变的部位选择 穿刺方向。 （1）髂总动脉闭塞选择同侧逆行穿刺, 髂外动脉闭塞选择对侧 逆行穿刺，沿导丝插入猪尾导管至腹主动脉, 行腹主动脉及双 侧髂动脉造影, 确定狭窄范围和长度。 （2）股浅动脉及腘动脉闭塞选择同侧顺行穿刺，经导管鞘注 入适量造影剂造影，了解病变部位及程度。 （3）对于慢性完全闭塞病变，有时需要多点穿刺，可以提高 通过率，常用途径：经对侧翻山、经上肢入路、经膕动脉入路 （需要在超声引导下）
介入治疗并发症
穿刺部位并发症 ：包括出血、血肿，假性动脉瘤，
动静脉瘘等，其中以出血、血肿最常见，占2%～8%。
急性下肢动脉血栓形成（1%～7%）或动脉 栓塞（5%）
动脉破裂或穿孔 动脉痉挛 动脉夹层 肢体再灌注损伤 再狭窄、闭塞
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药物治疗
抗血小板药物：拜阿司匹灵、氢氯吡格雷、西洛他
穿刺成功后，用路径引导导丝反复试探并逐渐通过闭塞段, 然后跟入球囊扩张导管至闭塞段, 使动脉狭窄部位得以予扩张， 然后, 选择适当的支架置入。 支架植入后再行造影观察病变血 管的血流情况。支架多选用自膨式支架。手术结束后拔出导管 鞘，穿刺点局部予以加压包扎。 术后保持穿刺侧肢体伸直24小 时。
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