甲氨蝶呤在风湿病治疗中的专家共识(中国版)
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
《中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识(2023)》要点
《中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）》要点【摘要】骨关节炎（OA）是一种以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织的全关节、异质性疾病，膝骨关节炎（KOA）是OA最常见的一个类型，以疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍为主要临床表现，其致残率高，给个人及社会带来沉重的负担。
药物干预在KOA的整体管理中占据重要地位，但如何给予KOA患者规范治疗，如何针对患者精准、规范地选择药物仍是临床亟待解决的问题。
中国医师协会风湿免疫科医师分会骨关节炎学组依据共识制定国际规范，参考国内外最新的研究证据、相关指南及共识，并综合各领域专家的意见，制定了本共识，涵盖了KOA的预防、治疗目标、临床分型、治疗药物、随访与评估及共病人群的用药六个方面，提出了27条推荐意见，旨在为临床医生安全规范地使用药物提供指引，以提高KOA的诊治水平，使患者获益。
骨关节炎（OA）是一种全关节、异质性疾病，以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织。
膝关节是OA最常受累的关节。
膝骨关节炎（KOA）主要表现为受累关节疼痛、僵硬和活动受限，部分患者伴有关节肿胀，伴发焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，最终导致患者生活质量下降及身体残疾。
在我国，仅症状性KOA的发病率就高达8.1%，由此引发的伤残损失寿命年（YLDs）达968人年/10万，是我国中老年人群伤残的重要原因，亦给个人和社会带来了沉重的负担。
药物治疗贯穿于KOA治疗的全程，临床医生需根据患者病情、需求和偏好，参考药物作用机制及循证医学证据，同时充分考虑药物的不良反应，采取早期、个体化及有针对性的治疗策略，以实现科学、合理用药。
然而，目前仍缺乏全面、客观的KOA药物治疗指南或共识，给临床实践带来一定困难。
共识制定共识问题1： KOA的治疗目标为何？是否可采用达标治疗策略？推荐意见1：KOA的总体目标是减轻患者疼痛，改善关节功能和生活质量，延缓关节结构进展，避免关节畸形和残疾，保证用药安全，避免过度治疗（5，D）推荐意见2：建议临床医生在KOA的治疗管理中引入达标治疗策略，治疗目标为实现临床改善，尽快达到并维持患者可接受的症状状态（PASS）（5，D）问题2： KOA患者治疗前是否需进行临床分型？如何分型与评估？推荐意见3：KOA患者治疗前，临床医生应对其进行临床分型，并有针对性地实施个体化治疗。
2024甲氨蝶呤在皮肤科临床应用23项共识提供指引
2024甲氨蝶唆在皮肤科临床应用23项共识提供指引甲氨蝶岭（MTX）在皮肤科应用有约70年历史，早在1971年，MTX即获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗银屑病，现在仍是银屑病传统系统治疗的首选药物。
除此之外，MTX还广泛应用于多种皮肤病的治疗，包括结缔组织病、免疫性疱病、血管炎等。
尽管MTX使用广泛,但很少有临床证据可以指导MTX在皮肤科临床实践中的应用。
为此，意大利的19位卫生保健专业人员组成科学委员会，就MTX 在临床皮肤科中6个方面的管理达成23项共识1,内容包含治疗监测、用法用量、剂量调整等。
本文将结合国内相关共识展开介绍。
一、治疗前检查和治疗监测1、甲氨蝶岭的耐受性监测应多久进行一次？建议在开始治疗后2周进行全血细胞计数（CBC）检查;CBC、肝功能和血清肌好水平应在治疗后的前2个月每月检查一次，此后每3个月检查一次。
我国《甲氨蝶岭治疗免疫相关性皮肤病专家共识》在此方面亦有相关建议,并更为详细：使用MTX前必须完善血尿常规、肝肾功能、∏I型前胶原氨基端肽（Pn1NP）检查。
血常规、肝功能在治疗后的前3个月每月查1次，之后每2~3个月复查1次，如出现异常，每2周复查1次；PnINP、肾功能、尿常规每3个月复查1次2o2、乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？总体而言，HBV重新激活的风险似乎较低，可以不用预防性治疗。
然而,当没有比MTX更安全的治疗选择时，应谨慎用药，并在治疗期间和停药后6~12个月内密切监测HBV的病毒载量,建议每6个月检查一次。
《甲氨蝶岭治疗银屑病应用专家共识》明确道,①活动性HBV感染是MTX 治疗的相对禁忌证；②HBV表面抗原阳性的青壮年患者应慎重使用MTX,确需使用者在用药过程中除了监测肝功能外，应该同时注意监测HBV的DNA 拷贝数，＞1X103/m1者禁用MTX;③肝、肾功能不全或年龄＞50岁的HBV 表面抗原阳性患者应该避免使用MTX:④HBV表面抗原阳性患者不论T殳状况如何，应避免MTX与其他细胞毒药物联合使用3o3、丙型肝炎病毒（HCV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？MTX对HCV的长期影响尚不清楚，但在开始治疗前可以不用根治丙肝。
甲氨蝶呤在国人类风湿关节炎治疗中不良反应的调查及分析
Ｙ Ｕ Ｐｉｎｇ．ＲＥＮ Ｌｉ－ｍｉｎ．Ｗ Ａ ＮＧ
ａｎｄ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｔａｎｇｓｈａｎ ０６３０００。Ｃｈｉｎａ
Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ
Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ
Ｌｉｕ—籼。ＬＩ Ｚｈａｎ－ｇｕｏ．＂Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ＾ｏｎ｝‘Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，
ＭＴＸ引起的不良反应涉及各个系统，也是患者不能坚持 治疗的主要原因。但是，有研究显示有５０％的患者服用ＭＴＸ 的时间超过３年，长于任何其他一种ＤＭＡＲＤｓ。本调查结果
ＭＴＸ的使用疗程均值为２．５年，最长使用１０余年，町说明小
剂量ＭＴＸ的使用有良好的长期耐受性，故分析其不良反应 发生的机制及现状，对于指导临床用药具有重要意义。 本研究结果显示胃肠道反应在不良反应发生率中最高， 其中以恶心、呕吐为丰要表现，发生时间一般在服药的当天
ＭＴＸ治疗ＲＡ不良反应较常见，程度较轻，但应定期随访，避免严重不良反应的发生。补充叶酸可明显增 加患者的耐受性。
【关键词】甲氨蝶呤；关节炎，类风湿；叶酸；不良反应
Ｔｈｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ
ａｎｄ ａｎａｌ）ｒｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＬＩ Ｚｈａｎ－ｇｕｏ，Ｅｍａｉｌ：ｚｇｌｉ９８Ｃ鲫ａｈｏｏ．ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ
Ｔｏ
ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ
ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ（ＲＡ）．Ｍｅｔｈｏｔｉｓ
甲氨蝶呤用药原则、治疗类风湿效果及联合使用
甲氨蝶呤用药原则、治疗类风湿效果及联合使用甲氨蝶呤治疗类风湿效果甲氨蝶呤确实是抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过抑制二氢叶酸还原酶阻碍肿瘤细胞的合成，抑制其生长与繁殖。
在类风湿关节炎药物中，治疗作用最强、副作用最小的首选，也是联合治疗中的基本药物，适合用于类风湿的长程治疗。
甲氨蝶呤用药守则1、甲氨蝶呤首次口服常为5mg-7.5mg（2-3片）/每周一次；如果疗效好且耐受，可每2-4周增加2.5（1片），最大剂量15-20mg/每周一次。
最好每周固定时间服用；2、开始服用的头3个月，每2周查1次血、尿常规和肝肾功能，以后每1-3月查1次；3、当转氨酶水平升高至正常3倍以上，应立即停药，停药后还持续高于3倍以上需要寻找其他原因；4、对有肝炎病史的患者，慎用或不要长期使用并忌酒；5、有巨幼红细胞贫血、口腔溃疡、轻度肝损害或有严重的末梢神经炎患者，可加用叶酸每天5毫克，每天3次；6、女性患者应停用甲氨蝶呤半年至1年再怀孕，以防发生畸胎。
7、出现较严重的腹泻和溃疡性口腔炎须考虑停药，以防发生出血性肠炎和致命的肠穿孔；8、甲氨蝶呤过量中毒时，可应用甲酰四氢叶酸6-12毫克肌肉注射，6小时1次，共4次，必要时进行血液透析；9、合用可使该药血药浓度升高的药物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮质醇、磺胺类、四环素、氯霉素、对氨基苯甲酸、青霉素、水杨酸盐类和丙磺舒等时，应注意下调剂量；10、如同时有腹水或胸水，甲氨蝶呤剂量不宜过大。
联合使用在治疗类风湿关节炎药物中，甲氨蝶呤属于改变病情抗风湿药一类。
这类药物相对非甾体类抗炎药（NSAIDs）和激素类药物而言，发挥作用的时间要慢得多，等到临床症状明显改善大约需要1-6个月。
应用甲氨蝶呤联合中等剂量糖皮质激素诱导缓解治疗方案是治疗早期类风湿有效、安全、稳定基础治疗策略，甲氨蝶呤和激素的联合用药明确疗效。
甲氨蝶呤—类风湿关节炎治疗的基石
甲氨蝶呤—类风湿关节炎治疗的基石文| 何龙福建武警医院风湿免疫科甲氨蝶呤（MTX）在风湿性疾病治疗中堪称经典药物了，这个从1951年就开始造福于类风湿关节炎（RA）患者的药物如今仍在各国的RA指南里牢牢占据着头把交椅。
但是在国家风湿病数据中心（CRDC）启动的中国类风湿关节炎直报项目（CREDIT）的结果显示，我国RA患者MTX使用率仅为55.9%，考虑到注册该项目的医院多为风湿免疫专科或配备专科医师，治疗理念较规范和符合诊疗指南，如果扩大至基层，恐怕这个数字还要大打折扣。
至今仍可在日常工作经常听到这样的话语：“RA怎么能吃这个药物呢，这是化疗药物。
”“这个药物肝毒性太大了，RA没治好先把人吃坏了”，更令人担心的是，这些话并不仅仅来自患者，还出自很多医生之口。
如此看来，详细规范说明MTX的使用方法，仍是非常有必要的。
01何时使用MTX？在《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐意见非常明确的指出：RA 患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）治疗。
推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。
这一点无论是在欧洲抗风湿病联盟（EULAR），美国风湿病学会（ACR）还是亚太风湿病联盟（APLAR）有关RA指南里都是一致的。
而对于早期未分化关节炎的治疗，2016年EULAR的推荐中同样把MTX作为首选治疗用药，用于病情持续无法缓解或有足够证据表明可能往RA方向发展的早期关节炎。
总而言之，对于诊断明确，没有禁忌证的患者，MTX使用越早越好！02使用MTX前需要注意什么？多项随机对照研究汇总发现，MTX使用禁忌证包括严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少＜3.0×109/L、血小板减少＜100×109/L、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。
因此在应用MTX前建议评估相关危险因素，完善血常规、肝肾功能、胸部X 线片（用药前1年内）、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等，同时需要询问患者有无酗酒吸毒史，判断患者的理解能力和依从性等情况，对于合并以上病史和理解能力不足、依从性较差的患者需根据病情酌情调整用药。
甲氨蝶呤在风湿病中的应用-甲氨蝶呤治疗类风湿
作用机制
甲氨蝶呤（MTX）在治疗RA中发挥的作用 机制尚未完全阐明。 基本认识是：MTX是叶酸拮抗剂，竞争性 的与二氢叶酸还原酶结合，并阻止二氢叶 酸向四氢叶酸转化，导致细胞内还原叶酸 的耗竭，干扰DNA的合成，从而抗细胞增 殖,抑制单核细胞功能，减少细胞因子和抗 体的产生。
口服MTX的初始剂量为10~15 mg/w，每 2~4周增加5 mg，直至20~30 mg/w，这应 依据临床反应及患者耐受情况。对于临床 反应不佳或不耐受的患者可考虑胃肠外给 药。
配合MTX治疗，每周至少应处方给叶酸5 mg。
在开始进行MTX治疗或加大治疗剂量时， 每1~1.5个月应检查患者的ALT（或ALT和 AST）、肌酐、CBC，直至达到稳定剂量。 之后，每1~3个月检查1次。每次随访都应 对患者的用药不良反应及危险因素进行临 床评价。
对于接受择期整形外科（骨科）手术的类 风湿关节炎（RA）患者，在围手术期继续 应用MTX是安全的。
男女患者均应在生育计划前至少3个月停止 MTX治疗，且在妊娠和哺乳阶段停药。
总结
MTX确切的疗效和经济的价格，使其成为 目前治疗RA最常用的DMARD之一。 MTX在临床使用中仍然存在不少问题，譬 如最适剂量、不良反应的预防，以及长期 使用是否增加肿瘤风险等。 基于循证医学证据的建议，对临床医师规 范地使用MTX有很好的指导意义。
在从未接受过缓解疾病的抗风湿药 （DMARD）治疗的患者中，权衡有效性和 药物毒性，MTX单药治疗优于与其他传统 DMARD的联合治疗。当MTX单药治疗不能 控制疾病时，可考虑MTX作为联合治疗的 基本用药。
MTX作为一种激素助减剂被推荐用于治疗 巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛，并可考虑 用于治疗系统性红斑狼疮或皮肌炎（含青 少年）。
《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识》要点
甲氨蝶呤是治疗风湿性疾病最常用的药物，已广泛用于类风湿关节炎（RA）的治疗。一项欧美调查显示，甲氨蝶呤治疗RA的平均使用率达83%，而我国目前的平均使用率仅为55.9%。鉴于我国目前的医疗卫生经济现状，甲氨蝶呤治蝶呤在治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎/肌炎、血管炎等风湿性疾病中也有一定疗效，但目前的药物说明书中尚未将这些疾病列为甲氨蝶呤的治疗适应证。
1.甲氨蝶呤为治疗RA的“金标准”药物。
甲氨蝶呤应作为治疗RA首选的改变病情抗风湿药（DMARDs）和联合治疗的基本药物，这已成为国际共识。2015年美国风湿病学会和2016年欧洲抗风湿病联盟制定的RA治疗指南中均将甲氨蝶呤定位为RA初始治疗的首选用药。2018年中国RA诊疗指南亦推荐，RA患者一经确诊即应尽早开始传统合成DMARDs治疗，推荐首选甲氨蝶呤单用以及作为联合治疗的“锚定药物”。甲氨蝶呤治疗RA疗效确切，耐受性好，约2/3的RA患者单用甲氨蝶呤或与其他传统合成DMARDs联用可达到RA达标治疗的要求；Meta分析显示，甲氨蝶呤治疗RA在减轻关节炎症状、减少致残及延缓影像学结构破坏等方面优于其他传统合成DMARDs；多项平行对照试验显示，对既往未应用DMARDs治疗的早期RA患者，甲氨蝶呤的疗效与生物制剂相似。
5. 应用甲氨蝶呤治疗前应进行血常规、肝功能、肾功能、肝炎病毒及肺部影像学（X线或CT）等检查。开始使用甲氨蝶呤后应定期复查，避免发生不良反应。
6. 甲氨蝶呤长期应用安全性好。
7. 围手术期可继续使用当前剂量的甲氨蝶呤。
8. 受孕前男女双方均须停用甲氨蝶呤至少3个月，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。
本共识明确了甲氨蝶呤临床用药原则，及使用过程中不良反应监测和剂量调整方法，并强调了特殊人群用药注意事项，旨在规范甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用，提高 RA及其他风湿免疫病的治疗水平。
甲氨蝶呤用药错误案例解析
甲氨蝶呤用药错误案例解析王欣;张青霞;焦峰;李小莹【摘要】通过对1例甲氨喋呤用药错误案例的回顾,从用药错误产生的环节、归属的类型、用药错误分级、发生用药错误的危险因素等角度进行分析.并从技术和管理两个层面提出改进策略,提出可通过信息系统支持、加强制度落实、加强员工培训、营造安全文化等方面防范用药错误的发生.【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2019(026)003【总页数】3页(P58-60)【关键词】患者安全;用药错误;甲氨蝶呤【作者】王欣;张青霞;焦峰;李小莹【作者单位】首都医科大学宣武医院北京 100053;首都医科大学宣武医院北京100053;首都医科大学宣武医院北京 100053;首都医科大学宣武医院北京100053【正文语种】中文【中图分类】R197.31 案例回顾患者男性，54岁，2016年11月9日因双手部出现皮疹，呈大片红斑伴脱屑、肿胀，到某院风湿免疫科门诊就诊，门诊医生为了进一步治疗以“风湿性肌痛，银屑病”收住院。
患者10天前，因无明显诱因出现右第2指近端指间关节疼痛、肿胀，双手部出现成片暗红斑，大片状脱屑，关节疼痛累及左髋部、右膝部、双肩部。
发病之初即伴发热，最高体温39.8℃。
7天前，来某院风湿免疫科门诊就诊，诊断为“银屑病关节炎可能性大”，给予洛索洛芬钠片60mg，Tid、白芍总苷胶囊(具体不详)。
治疗2天后，体温有所下降，但仍维持在37℃～38℃之间。
各关节疼痛明显减轻，双手部皮疹面积减小，但仍有大片红斑，伴脱屑、肿胀。
5天前，再次到某院风湿免疫科门诊复诊，诊断为“风湿性多肌痛可能性大、银屑病”。
医生开具甲强龙8mg，Bid、甲氨蝶呤10mg，qw。
患者到门诊西药房“快速取药”窗口取药。
药师询问患者是否知晓用法，患者回答知晓，药师未贴用药标签并发药。
患者回家后依照记忆服药，错误服用甲强龙4mg，Bid、甲氨蝶呤40mg，QD，4天。
4天后，因双手部皮疹加重，呈大片红斑伴脱屑、肿胀，并出现口腔溃疡，收入院。
复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识
复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识在处理复发性流产合并风湿免疫病患者时，妊娠期的免疫抑制剂的选择非常重要。
根据专家的共识，可以安全使用的免疫抑制剂包括小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ）、硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）等。
2.免疫抑制剂的禁忌症：在妊娠期，禁止使用的免疫抑制剂包括：甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）、米诺环素（minocycline）、环磷酰胺（cyclophosphamide,CYC）、利妥昔单抗（rituximab,RTX）、阿托品（atropine）、金制剂、氯喹（chloroquine,CQ）等。
同时，还需要注意免疫抑制剂的禁忌症。
在妊娠期，禁止使用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤（MTX）、米诺环素、环磷酰胺（CYC）、利妥昔单抗（RTX）、阿托品、金制剂和氯喹等。
3.免疫抑制剂的应用原则：在妊娠期，免疫抑制剂的应用需要遵循以下原则：①尽量选择对胎儿影响小的免疫抑制剂；②在怀孕前3个月应尽量避免使用免疫抑制剂；③在妊娠期间应适量、适时、适应症地使用免疫抑制剂；④在哺乳期间应避免使用免疫抑制剂。
在妊娠期，应该遵循以下免疫抑制剂的应用原则：首先，应该尽量选择对胎儿影响小的免疫抑制剂；其次，在怀孕前3个月应尽量避免使用免疫抑制剂；其次，在妊娠期间应适量、适时、适应症地使用免疫抑制剂；最后，在哺乳期间应避免使用免疫抑制剂。
4.免疫抑制剂的监测：在使用免疫抑制剂的过程中，需要密切监测患者的临床症状、体征、血常规、生化指标等，并定期进行超声检查和胎儿监测。
在使用免疫抑制剂的过程中，需要密切监测患者的临床症状、体征、血常规、生化指标等，并定期进行超声检查和胎儿监测。
这样可以及时发现并处理任何不良反应或并发症。
专家建议：对于APS患者，如果单用抗凝抗血小板药物无效，可以考虑联合使用HCQ（0.2~0.4 g/d，分2次服用），并建议在计划妊娠前3个月开始服用，持续整个孕期。
风湿药物说明书系列之三：甲氨蝶呤：真正的治疗风湿病的“神药“
风湿药物说明书系列之三：甲氨蝶呤：真正的治疗风湿病的“神药“甲氨蝶呤说明书适应症是各种肿瘤。
然而，它同样适应于风湿免疫病的治疗，比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病关节炎等。
由于各种原因，这些适应症未写到说明书中，但全世界各国指南均推荐用于风湿免疫病的治疗，因此，大家不用拿着说明书质疑医生了！可以放心的吃药，但有很多细节问题需要了解，门诊医生未必有时间和您说的那么详细，因此，这篇文章您一定要好好读，不懂的地方，文末留言。
甲氨蝶呤可以治疗哪些风湿免疫病？本公众号一直强调，没有治疗风湿病的“神药”！但您一定要评出一个“神药“，非甲氨蝶呤莫属。
因为甲氨蝶呤可以治疗非常多的风湿免疫病。
比如类风湿关节炎、成人斯蒂尔（Still）病、强直性脊柱炎、多发性肌炎及皮肌炎、银屑病及银屑病性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎、白塞氏综合征、硬皮病等等，数不胜数。
作用机制：甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA 的生物合成受到抑制。
其实作用机制，您不必了解，但需要强调的是，甲氨蝶呤影响叶酸代谢，这也是医生让您同时服用叶酸的原因！甲氨蝶呤的用法和不良反应用法一般以每周7.5-10毫克(3-4片）开始，没有禁忌症和副作用情况下，每2-4周增加2.5毫克（1片），最大剂量为15-20毫克/周。
一般2-3个月起效（短期看不到疗效）。
不良反应说明书不良反应非常多，然而，甲氨蝶呤真的没有这么可怕。
不良反应是可能事件，而且可能性很小，按照医生要求，及时复诊，及时出现不良反应，也可以及时避免严重后果。
以下几种不良反应比较常见，需特别注意：①胃肠道症状部分患者会恶心、呕吐、粘膜炎、腹泻等胃肠道症状，大部分患者可通过维持治疗，调整剂量或改变给药方法加以控制，不需停药。
②肝毒性对甲氨蝶呤敏感患者，小剂量甲氨蝶呤即可引起肝酶谱明显升高，停药后可以恢复。
甲氨蝶呤片（类风湿红斑狼疮等）
甲氨蝶呤片（类风湿红斑狼疮等）甲氨蝶呤片，适应症为1．各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病；2．头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病；3．乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
适应症1．各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病；2．头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病；3．乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
规格：2.5mg用法用量口服成人一次5～10mg（2-4片），一日1次，每周1～2次，一疗程安全量50～100mg（20-40片）。
用于急性淋巴细胞白血病维持治疗，一次15～20mg/m2（6-8片），每周一次。
不良反应1．胃肠道反应，包括口腔炎、口唇溃疡、咽喉炎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血。
食欲减退常见，偶见假膜性或出血性肠炎等；2．肝功能损害，包括黄疸、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶，γ-谷氨酰转肽酶等增高，长期口服可导致肝细胞坏死、脂肪肝、纤维化甚至肝硬变；3．大剂量应用时，由于本品和其代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症肾病，此时可出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症甚或尿毒症；4．长期用药可引起咳嗽、气短、肺炎或肺纤维化；5．骨髓抑制；主要为白细胞和血小板减少，长期口服小剂量可导致明显骨髓抑制，贫血和血小板下降而伴皮肤或内脏出血；6．脱发、皮肤发红、瘙痒或皮疹；7．白细胞低下时可并发感染。
禁忌：已知对本品高度过敏的患者禁用。
注意事项1．本品的致突变性，致畸性和致癌性较烷化剂为轻，但长期服用后，有潜在的导致继发性肿瘤的危险；2．对生殖功能的影响，虽也较烷化剂类抗癌药为小，但亦可导致闭经和精子减少或缺乏，尤其是在长期应用较大剂量后，但一般多不严重，有时呈不可逆性；3．全身极度衰竭、恶液质或并发感染及心、肺、肝、肾功能不全时，禁用本品。
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甲氨蝶呤在风湿病治疗中的专家共识（中国版）
摘自《医学参考报.风湿免疫频道》
1. 用甲氨蝶呤前应做如下准备：评估甲氨蝶呤不良反应的危险因素（如饮酒等）；患者教育；检测血常规、肝肾功能、白蛋白、艾滋病抗体、乙肝标志物、丙肝抗体、血糖、血脂及妊娠试验；胸片（用药前和用药后数年内）等。
2. 甲氨蝶呤首次口服剂量常为5mg-7.5mg，每周1次，如疗效好且可耐受，可每2-4周增加
2.5mg，最大剂量15-20mg，每周1次。
如疗效较差或不能耐受，可考虑静脉用药。
3. 联合至少每周5 mg叶酸口服，在用甲氨蝶呤后第3天服用，既能减少甲氨蝶呤副作用，又能保持甲氨蝶呤疗效。
4. 开始用甲氨蝶呤时或其剂量增加时，需每1个月到1个半月检测1次肝肾功能和血象。
用药剂量稳定及各项指标稳定后，可延长检测间隔到每1-3个月1次。
每次就诊时需了解有无甲氨蝶呤的不良反应，并评估有无不良反应的危险因素。
5. 当转氨酶水平增高到正常上限的3倍以上，需立即停药，待转氨酶水平恢复正常后，重新开始使用小剂量甲氨蝶呤治疗。
但如果转氨酶水平持续高于正常上限的3倍以上，需调整甲氨蝶呤用量。
如果停用甲氨蝶呤后，转氨酶水平仍持续高于正常上限的3倍以上，需寻找其他原因。
6. 如使用甲氨蝶呤未出现任何不良反应，则可长期使用。
7. 无病情改善药物应用史的患者，单用甲氨蝶呤具有更好的疗效/风险比。
当甲氨蝶呤单一治疗难以控制病情时，可与其他病情改善药物联合治疗。
8. 甲氨蝶呤有助于减少激素剂量，还可用于风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的治疗。
另外，它还可用于系统性红斑狼疮和皮肌炎（含幼年）的治疗。
9. 对于需手术的类风湿关节炎患者，手术前可不停用甲氨蝶呤。
10. 妊娠前3个月，男女双方均需停用甲氨蝶呤，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。