2015医保表格

xx市城镇基本医疗保险退出单病种付费申请表

xxx市城镇基本医疗保险定点医疗机构

特殊检查、治疗、药品使用申请单

附件3

xx市城镇基本医疗保险延长康复治疗

住院时间申请表

附件4

xx市城镇基本医疗保险非自然疾病住院

情况说明表

姓名性别年龄

参保类别1、职工医保；2、居民医保个人编号

事情经过：（详细说明受伤时间、地点、人物、经过）

本人郑重承诺，以上所填内容真实、准确；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，本人愿意承担一切法律责任。

经办人签字（按指印）：经办人与患者关系：

联系电话：

年月日

非亲属证明人证明：

证明以上情况属实，如有不实，愿意承担相关责任，特此证明。

证明人签字（按指印）：证明人签字（按指印）：

联系电话：联系电话：

2、如无非亲属证明人，请注明。

3、入院后，请携本表、诊断证明、门诊病历及证明人身份复印件到医保科办理备案手续。