医保系列表格
医疗保险申请表
医疗保险申请表申请日期：_______________个人信息姓名：________________________性别：________________________出生日期：____________________身份证号码：__________________联系地址：____________________手机号码：____________________电子邮箱：____________________家庭信息家庭成员人数：__________________家庭地址：_____________________家庭电话：_____________________医疗保险计划选择请在以下方框中选择您想要申请的医疗保险计划，每个计划可选择多项。
1. 基本医疗保险- 住院医疗费用报销- 门诊医疗费用报销- 特殊门诊医疗费用报销2. 重大疾病医疗保险- 重大疾病治疗费用报销- 术后康复费用报销- 重大疾病住院津贴3. 意外伤害医疗保险- 意外伤害医疗费用报销- 意外伤害住院津贴医疗保险受益人信息（若与申请人不同）姓名：________________________与申请人关系：__________________身份证号码：__________________联系地址：____________________手机号码：____________________医疗保险就诊范围选择请在以下方框中选择您希望享受医疗保险的就诊范围，可以多选。
1. 全国范围内就诊2. 省内就诊3. 城市内就诊就诊费用支付方式选择请在以下方框中选择您希望支付就诊费用的方式，可以多选。
1. 自费支付2. 医保统筹支付3. 第三方支付（例如支付宝、微信支付）申请人声明和授权我声明以上填写的个人信息和家庭信息真实有效，并同意提供相关证明材料；我已阅读并理解所申请的医疗保险计划的相关条款和规定，愿意遵守保险合同的义务；我理解医疗保险金的给付依据以医疗保险合同为准。
徐州医保表结构整理-表格
C
10
2位小数
起付标准自付
K19
C
10
2位小数
进入统筹费用
K20
C
10
2位小数
统筹分段自付
K21
C
10
2位小数
进入救助金费用
K22
C
10
2位小数
救助金自付
K23
C
10
2位小数
超封顶线自付
K24
C
10
2位小数
符合基本医疗费用
K25
C
10
2位小数
结算日期
K26
C
10
2位小数
业务周期号
K27
C
10
2位小数
C
14
KSRQ
C
14
ZZRQ
C
14
OPERATOR
C
20
JTJCTS
C
10
状态字段
STATUS
C
2
1是结算，0是登记,-1撤销
门诊住院标识
OUTP_OR_INP
C
2
0门诊，1住院，2挂号
2病种目录insurance.xzjb_download_bz
中文名称
字段名
类型
长度
说明
疾病编码
K1
C
20
疾病种类
K15
N
(5,4)
终止时间
K16
D
YYYYMMDDHH24MISS
规格
K17
C
100
审批标志
K18
C
3
0——不需审批（default）
1——中心审批
2——医院审批
医保表格大全
基本医疗保险
危重病、抢救使用贵重药品审批表
注：1、未经审核批准，市医保中心药费不得报支。
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、全血在职自付20%，退休自付10%。
成分血自付50%
4、商业补充保险不予支付。
离休干部危重病、抢救
使用特殊药品审批表
注：1、未经审核批准，市医保中心药费不得报支。
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、离休干部报销70%, “5.12”退休干部报销60%。
4、抢救病人因病情需要医院可先行使用，但必须在十天内按规定补办审批手续。
新罗区基本医疗保险特殊检查审批表
注：1、未经审核批准，检查费不得报支。
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份
离休干部特殊检查治疗审批表
注：1、单项收费在200元至300元之间的由定点医院医务科审批，每月集中报市医保中心备案。
2、单项收费超过300的由定点医院医务科审核，报市医保中心审批执行。
3、此表一式三份，定点医院医务科、医保中心与患者各一份。
医保患者使用特殊药品审批表
1、本表一式两份，一份随病历归档保存，一份按月由临床科室统交本医院医保办汇总。
2、本表由本院医保办审批即可。
医疗保险各种表格
缴费单位（章）： 项 目 单位申报数
医 疗 申报表
月 项
大额 医疗 保险
申报日期： 核定数
日 目
单位编号： 单位申报数 核定数
基
上月末人数 在 职 本月增加人数 职 本月减少人数 工 本月末人数 上月末人数 退 休 本月增加人数 职 本月减少人数 工 本月末人数 本月缴费工资总额
缴费金额( 补缴金额 滞纳金 缴费所属时间
%)
0
年
月
日至 0
年
月
日
生育保险缴费合计 日 医 保 中 心 审 征缴专用章： 核 意 专管员： 见
年
月
日
部门负责人：
填表人：
注：本表一式二份。
参保人数 大额保险费金额 补缴金额 0
0
公务 员医 疗补
公务员补助人数 公务员补助总额 补缴金额 滞 纳 金 0
本
医
0 0
医疗保险缴费合计 参保人数
生 育 保 险
0 0
疗 其中：职工工资总额 退休金总额 保 应缴纳医疗保险费 其中：单位缴费(6.5%) 险 个人缴费(2%) 缴费所属时间 单位补缴金额 个人补缴金额 单位负责人： 0 0 0 年 月 日至 年 月
上海医保双通道申请表
上海医保双通道申请表【目录】一、引言二、什么是上海医保双通道申请表三、上海医保双通道申请表的重要性四、如何填写上海医保双通道申请表4.1 填写个人基本信息4.2 填写就诊信息4.3 选择报销方式五、上海医保双通道申请表的优势和不足5.1 优势5.2 不足六、结论及个人观点七、参考文献一、引言上海医保双通道申请表是上海市人社局推出的一项医保服务，旨在提高医保待遇申请过程的便捷性和效率性。
该申请表填写准确且详细，对于保障参保人的权益和顺利享受医保待遇至关重要。
本文将介绍上海医保双通道申请表的概念、重要性，以及如何填写该表格，同时探讨其优势和不足。
二、什么是上海医保双通道申请表上海医保双通道申请表，简称申请表，是上海市人社局推出的一种电子化申请表格。
它是一种结合线上和线下服务的方式，旨在方便参保人申请医保待遇。
通过申请表，参保人可以提前办理医疗费用报销和门诊待遇申请，避免了排队和等待的繁琐程序，提高了办理效率。
三、上海医保双通道申请表的重要性上海医保双通道申请表在提高服务质量、减轻参保人负担方面具有重要意义。
申请表的填写准确和完整性对于保障参保人的权益至关重要。
通过清晰地填写个人信息和就诊信息，并选择正确的报销方式，可以避免申请被退回或出现其他问题。
申请表的电子化使得数据在系统中可以更加准确地被处理和分析，便于保障申请人的合法权益。
四、如何填写上海医保双通道申请表4.1 填写个人基本信息在填写上海医保双通道申请表时，首先需要准确填写个人基本信息。
包括尊称、性别、唯一识别信息号码、通信方式等信息，确保准确无误。
4.2 填写就诊信息接下来，参保人需要填写就诊信息，包括医疗机构名称、科室、就诊时间、医生尊称等内容。
这些信息能够帮助医保机构准确判断参保人的就诊情况，为后续的报销流程提供依据。
4.3 选择报销方式在填写上海医保双通道申请表时，参保人还需要选择报销方式。
根据自身情况和需求，可以选择自费先报、部分费用先报、全部费用先报等方式。
2019年国家医保目录--excel表格形式
氨酚伪麻胶囊 氨酚伪麻颗粒剂 氨酚伪麻美芬胶囊 氨酚伪麻美芬片 氨酚伪麻美芬片(Ⅱ)
药品名称
氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）/苯酚伪麻片 氨酚伪麻美芬片（Ⅲ)
氨酚伪麻那敏胶囊
氨酚伪麻那敏胶囊(夜用）
氨酚伪麻那敏片 氨酚伪麻那敏溶液 氨咖麻敏胶囊 氨咖愈敏溶液 氨麻苯美片 氨麻美敏口服溶液剂 氨麻美敏片 氨麻美敏片（Ⅱ）
（十六）“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是 生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与 生育有关的费 用时也可支付。 （十七）国家免费治疗艾滋病方案内的药品，不属于国 家免费治疗艾滋病 范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本 医疗保险基金可按规定支付费用
国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物， 不属于国家公共卫 生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。 （十八）参保人员使用西药部分第 254-266 号“胃肠外营养剂”，需经营 养风险筛查，明确具有营养风险时可予支 付。消化道有功能患者使用时不 ( 十九） 参保人员使用西药部分“ 肠内营养剂” 第1206-1219 号，需经 营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经正常饮食补充足够营养 的重症住院患者时方予支付。 （十九）中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予 支付，且全部由这 些饮片组成的处方也不予支付。 五、其他
序号 1 2 3 4 5
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28四、限定支付范围 （十二）疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所 发生的费用，必须 由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自 行购买药品发生的费用，由个人 账户支付或个人自付。儿童 或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人
医保费用报销申请表
医保费用报销申请表一、引言医保费用报销申请表是申请人向医保部门提交的一种申请表格，用于申请医疗费用的报销。
本文将对医保费用报销申请表进行全面、详细、完整且深入地探讨，包括申请表的填写要求、常见问题解答等。
二、填写要求2.1 填写申请人信息在医保费用报销申请表中，首先需要填写申请人的个人信息。
包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
这些信息必须准确无误，以确保申请人的身份可以被正确识别。
2.2 填写就诊信息接下来，申请人需要填写就诊信息，包括就诊日期、就诊医院、就诊科室等。
这些信息对于医保部门来说是非常重要的，可以帮助他们核实申请人的医疗费用是否符合报销条件。
2.3 填写费用明细在医保费用报销申请表中，需要详细列出申请人的医疗费用明细。
包括药品费、检查费、治疗费等。
每一项费用都需要填写具体的金额，以及相应的发票号码和日期。
这些信息是医保部门审核申请的重要依据。
2.4 提供相关证明材料除了填写申请表格，申请人还需要提供相关的证明材料。
例如，需要提供医院开具的费用清单、发票、检查报告等。
这些材料可以帮助医保部门核实申请人的医疗费用，并判断是否符合报销条件。
三、常见问题解答3.1 如何填写医保费用报销申请表？填写医保费用报销申请表时，首先要仔细阅读填写要求，确保填写信息的准确性。
然后按照表格的要求，逐项填写相关信息，包括个人信息、就诊信息、费用明细等。
最后，将申请表格和相关证明材料一起提交给医保部门。
3.2 如何核实医疗费用的真实性？医保部门在审核医疗费用报销申请时，会对费用的真实性进行核实。
他们会比对申请人提供的发票、费用清单等证明材料，与医院的系统记录进行比对。
如果发现不符合或存在异常的情况，可能会要求申请人提供更多的证明材料，或进行进一步调查。
3.3 医保费用报销需要多长时间？医保费用报销的处理时间因地区而异。
一般情况下，医保部门会在收到申请材料后的一定时间内进行审核，并将审核结果通知申请人。
通常情况下，整个报销过程可能需要几周到几个月的时间。
医疗保险人员医疗费报销申请表
联系电话
报销事由
1.异地安置2.单位派驻3.转外就医（市外）4.转外就医（省外）
5．
报销类型
1、门诊2、住院3、特殊病种
医院名称
发票张数
医疗起止时间
年 月 日 — 年 月 日
户名（申请单位或本人）
帐号பைடு நூலகம்
开户银行
申报医疗费支出总额
单位或个人申请意见
签名（章）：
年 月 日
社会保险经办机构受理意见
医疗保险人员医疗费报销申请表姓名性别人员性质1在职2退休3离休社会保障号码联系电话报销事由报销类型1门诊2住院3特殊病种医院名称发票张数医疗起止时间户名申请单位或本人帐号开户银行申报医疗费支出总社会保险经办机构受理意见受理人签名
医疗保险人员医疗费报销申请表
姓名
性别
人员性质
1、在职 2、退休 3、离休
受理人签名：
年 月 日
填表说明
1、本表所有栏目须如实反映、填表齐全，字迹工整清晰，并用钢笔（蓝色或黑色墨水）填写。
2、报送本表时，需附①医疗险IC卡（或社会保障卡）、②正式发票、③医疗费用明细清单（需盖章）、④出入院记录复印件（需盖章）、⑤门诊处方病历⑥本人银行账号等有关材料。委托办理的，须出示受委托人身份证复印件和委托书。
3、本表申报时一式填写两份，单位（或个人）一份，社保经办机构一份。
4、受理人： 联系电话：
医保代购登记表登记引导
医保代购登记表登记引导
医保代购登记表是指在医疗保险代购过程中，为了记录和管理相关信息而需要填写的表格。
下面是一份医保代购登记表的登记引导，以帮助你正确填写该表格：
表格标题：在表格顶部填写表格的标题，指明这是一份医保代购登记表。
个人信息：填写个人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、身份证号码、联系电话等。
家庭情况：填写与个人相关的家庭情况，如婚姻状况、配偶信息、子女信息等。
医疗保险类型：选择适用的医疗保险类型，如城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
参保单位信息：填写个人所在的参保单位或组织的名称、地址、联系人等信息。
缴费情况：填写个人的医疗保险缴费情况，包括缴费方式、缴费时间、缴费金额等。
就医需求：填写个人的就医需求，包括就诊科室、特殊病情、常用药物等。
申请材料：填写个人需要提交的申请材料清单，如身份证复印件、户口本复印件等。
代购人信息：如果是由他人代为办理医保代购手续，填写代购人的姓名、身份证号码、联系电话等。
其他事项：填写其他需要说明或补充的事项，如特殊情况说明、备注等。
在填写表格时，请确保准确地提供所需的信息，并仔细核对以避免错误。
如果有任何不清楚的地方，可以咨询相关的医保机构或工作人员，以确保填写正确并符合要求。
请注意，以上提供的内容可能只是一般性的登记引导，具体的医保代购登记表内容和要求可能因地区和政策而有所不同，建议根据实际情况进行填写。
上海医保双通道申请表
上海医保双通道申请表1. 申请表概述上海医保双通道申请表是上海市医保局为居民提供便利的医保服务而设计的一种申请表格。
该申请表旨在简化居民办理医保相关业务的流程，提高办理效率，方便居民享受医保待遇。
本文将详细介绍上海医保双通道申请表的填写要求和注意事项。
2. 申请表填写要求2.1 填写人信息申请表的第一部分是填写人信息，包括姓名、性别、身份证号码、联系电话、户籍地址等。
填写人应准确、清晰地填写自己的个人信息，确保与身份证等证件上的信息一致。
2.2 申请类型选择申请表的第二部分是申请类型选择，包括初次申请、续保申请、变更申请等。
填写人应根据自身情况选择相应的申请类型，并在表格中打勾确认。
2.3 医保参保信息申请表的第三部分是医保参保信息，填写人应提供自己的医保参保情况，包括参保地区、参保单位、参保日期等。
填写人应准确填写自己的参保信息，确保与医保系统中的记录一致。
2.4 申请事项说明申请表的第四部分是申请事项说明，填写人应具体描述自己要办理的医保业务，例如办理门诊报销、住院报销、特殊疾病报销等。
填写人应清楚、详细地说明申请事项，以便医保局能够准确理解申请人的需求。
2.5 附加材料清单申请表的第五部分是附加材料清单，填写人应根据自己要办理的医保业务，提供相应的附加材料。
例如，如果要办理住院报销，可能需要提供住院发票、病历本、费用清单等。
填写人应仔细核对所需材料，并在清单中打勾确认已提供。
2.6 填写人签名申请表的最后部分是填写人签名，填写人应在指定位置签名，并注明签名日期。
填写人的签名应真实有效，以确保申请表的合法性和真实性。
3. 申请表填写注意事项3.1 仔细阅读填写说明填写人在填写申请表之前，应仔细阅读填写说明，了解每一部分的填写要求和注意事项，以避免填写错误或遗漏。
3.2 确认个人信息准确性填写人在填写个人信息时，应核对自己的身份证号码、联系电话等信息的准确性，确保与证件上的信息一致。
3.3 选择正确的申请类型填写人应根据自身情况选择正确的申请类型，例如初次申请、续保申请或变更申请，以确保申请被正确处理。
天津市基本医疗保险特药使用备案表
天津市基本医疗保险特药使用备案表介绍天津市基本医疗保险特药使用备案表是用于记录特殊药品使用情况的表格。
特殊药品是指在治疗某些疾病或情况下，由医疗保险支付的特定药品。
该备案表用于确保特殊药品的合理使用和有效管理。
内容天津市基本医疗保险特药使用备案表包括以下几项内容：1. 患者信息：记录患者的姓名、性别、年龄、就诊医院等基本信息。
2. 疾病诊断：记录患者的主要疾病诊断，以确保特殊药品的使用符合疾病的治疗需求。
3. 特药名称：记录特殊药品的名称，确保药品的使用符合规定的范围。
4. 治疗方案：记录特殊药品的使用剂量、使用频次等治疗方案，确保药品的合理使用。
5. 医生签名：由主治医生签名确认该特药使用备案表的准确性和有效性。
目的天津市基本医疗保险特药使用备案表的主要目的是促进合理使用特殊药品，确保患者得到必要的治疗，并避免药品的滥用和浪费。
通过备案表的使用，可以对特殊药品的使用情况进行及时监控和管理，保障医保资源的有效利用。
使用流程1. 患者就诊医院后，医生根据疾病诊断确定是否需要使用特殊药品。
2. 若需要使用特殊药品，医生会填写特药使用备案表，并根据治疗方案填写相应的信息。
3. 医生签名确认备案表的准确性和有效性。
4. 医院将填写好的备案表提交给相关管理部门进行审核和备案。
5. 相关管理部门审核通过后，特殊药品可以被正常使用，并通过医保基金支付。
注意事项1. 患者需提供真实和准确的个人信息，确保备案表的有效性。
2. 医生需根据疾病诊断和治疗需求科学制定治疗方案。
3. 医生签名是备案表的必要信息之一，确保备案表的真实性和有效性。
4. 医院和相关管理部门需确保备案表的安全性和保密性。
通过天津市基本医疗保险特药使用备案表的使用，可以有效管理和控制特殊药品的使用情况，保障特殊药品的合理使用，同时提高医保资源的利用效率。
以上是对天津市基本医疗保险特药使用备案表的简要介绍和说明。
希望对您有所帮助！。
医疗保险申请表
医疗保险申请表一、个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：邮政编码：家庭地址：二、家庭成员1. 配偶姓名：出生日期：联系电话：2. 子女信息（如有多个，请逐一填写）子女姓名：出生日期：关系：三、医疗保险计划选择请选择您希望选购的医疗保险计划（可选择多项）1. 基本医疗保险：包含医疗费用报销、门诊费用补偿等基本医疗保障。
2. 重大疾病保险：提供对某些重大疾病的高额保障，保障范围涵盖多种严重疾病。
3. 医疗意外保险：针对医疗事故或意外事故提供一定的经济赔付，包括住院费用、手术费用等。
4. 综合医疗保险：综合医疗保险计划包含了基本医疗保险、重大疾病保险和医疗意外保险的各项保障。
五、个人健康状况请填写以下内容，确保保险公司可以准确了解您的健康状况。
1. 过往疾病史：请列出您曾患过的疾病名称、就诊时间及持续周期。
2. 家族疾病史：请列出您的直系亲属（父母、兄弟姐妹等）是否患有高血压、糖尿病等重大疾病。
3. 过往手术史：请列出您曾接受过的手术名称、手术时间及医院名称。
六、投保声明1. 本人郑重声明以上填写的信息真实有效，如有任何隐瞒或虚假陈述，导致保险公司无法准确评估风险和核实投保信息的真实性，保险合同将被解除并丧失保险金获得权。
2. 本人了解医疗保险的具体保障范围和理赔条件，并愿意按照保险合同的要求缴纳保险费用。
3. 本人同意保险公司根据需要，随时调查和核实本申请表中提供的信息。
4. 本人同意保险公司根据法律法规要求，妥善保管并使用本申请表中的个人信息。
七、签名本人保证以上填写的信息真实有效，并同意接受保险合同的条款和条件。
签名：日期：。
湖南省城镇职工基本医疗保险表格
湖南省城镇职工基本医疗保险零售药店定点资格申请资料×××××大药房请求批准为医疗保险定点药房的报告×××大药房位于×××××，营业面积共120m2，周边有×××××××等企事业单位。
在有关部门的大力支持和关怀下，已于2013年3月正式营业。
秉着“品种齐、质量优、价格平、服务好”的经营宗旨，×××××大药房在营业期间，得到了广大顾客赞同和认可，其中老年顾客占了相当大的份额，他们对×××××大药房的开张营业及其经营宗旨均表示非常欢迎，社会效益显著。
×××××大药房是一家规模大、品种齐全、管理规范的药品零售门店，“处处为百姓着想”是企业的工作宗旨。
“致力于健康事业，服务于社会大众”是企业给社会的承诺。
为了使×××××大药房能全方位面向社会服务，让老百姓们实实在在的得到实惠，为国家财政减轻负担，特此报告；恳请区医保处对×××××大药房进行实地考察，以便尽快批准成为区医保定点单位为感。
×××××大药房年月日湖南省城镇职工基本医疗保险零售药店定点资格申请书申请单位：×××××大药房申请时间：2013年12月9日湖南省劳动和社会保障厅统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“零售药店定点管理科”一栏是指零售药店内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
上海医保双通道申请表
上海医保双通道申请表一、什么是上海医保双通道申请表上海医保双通道申请表是上海市医保局为方便市民办理医保相关业务而推出的一种申请表格。
通过填写该表格，市民可以申请加入上海市医保，享受医疗保险的相关待遇。
该表格采用双通道的方式，既可以线上填写，也可以线下填写，方便市民根据自己的需求选择适合的方式进行申请。
二、线上填写上海医保双通道申请表的步骤1. 登录上海市医保局官方网站首先，市民需要登录上海市医保局官方网站。
在网站首页上，可以找到申请医保的入口。
点击该入口，进入申请页面。
2. 填写个人基本信息在申请页面上，市民需要填写个人的基本信息，包括姓名、性别、身份证号码、联系方式等。
请务必确保填写的信息准确无误。
3. 填写医疗保险相关信息接下来，市民需要填写医疗保险相关的信息，包括社保卡号、参保单位、参保类型等。
如果是首次申请医保，还需要填写参保日期。
4. 填写家庭成员信息在申请表中，还需要填写家庭成员的信息。
市民需要提供每个家庭成员的姓名、身份证号码、与申请人的关系等信息。
5. 填写就诊信息最后，市民需要填写就诊信息，包括就诊卡号、就诊医院等。
如果有特殊需求或病史需要说明，也可以在表格中进行备注。
三、线下填写上海医保双通道申请表的步骤1. 下载并打印申请表市民可以在上海市医保局官方网站上下载上海医保双通道申请表，并打印出来。
2. 填写个人基本信息在打印的申请表上，市民需要填写个人的基本信息，与线上填写的步骤相同。
3. 填写医疗保险相关信息接下来，市民需要将医疗保险相关的信息填写在申请表上，与线上填写的步骤相同。
4. 填写家庭成员信息在申请表中，市民需要填写家庭成员的信息，与线上填写的步骤相同。
5. 填写就诊信息最后，市民需要填写就诊信息，与线上填写的步骤相同。
四、提交上海医保双通道申请表的方式1. 线上提交如果市民选择线上填写申请表，填写完毕后可以直接点击提交按钮，将申请表在线上提交。
2. 线下提交如果市民选择线下填写申请表，填写完毕后需要将申请表连同相关材料一起，亲自前往上海市医保局指定的办理地点进行提交。
医保关系转移接续表格
（此表由申请人或代办人填写）
编号：豫医保【 】 号
参保人员信息
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
姓名
性别
年龄
公民身份证号码
联系电话
户籍地址
□居民 户籍类型①
□农业
□非农业
联系地址 原参保地经办机构名称 现就业地工作单位③
原参保地经办机构 行政区划代码②
邮政编码
现参加的医疗保险类型
□职工医保 □居民医保 □其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
申请人（或代办人）（签字) 注：①已进行户籍改革的地 区，选②填根居据民人；力尚资未源进社行会户保籍障 部制定③的以各个地人行身政份区参划保代的码人表员 不填写此项。
邮政编码
申请时间： 年 月日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
龙岩市基本医疗保险
危重病、抢救使用贵重药品审批表
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、全血在职自付20%，退休自付10%。
成分血自付50%。
4、商业补充保险不予支付。
龙岩市离休干部危重病、抢救
使用特殊药品审批表
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
3、离休干部报销70%，“5.12”退休干部报销60%。
4、抢救病人因病情需要医院可先行使用，但必须在十天内按规定补办审批手续。
新罗区基本医疗保险特殊检查审批表
2、此表一式两份，医保中心与患者各存一份。
龙岩市离休干部特殊检查治疗审批表
每月集中报市医保中心备案。
2、单项收费超过300的由定点医院医务科审核，报市医保中心审批执行。
3、此表一式三份，定点医院医务科、医保中心与患者各一份。
医保患者使用特殊药品审批表
交本医院医保办汇总。
2、本表由本院医保办审批即可。