肠易激综合征诊断标准—从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准

肠易激综合征诊断标准——从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准写在课前的话肠易激综合征是消化内科常见病，病因较复杂，临床诊断常采用罗马标准作为依据。

通过本课的学习，我们将知晓肠易激综合征诊断标准的发展过程及进展。

一、概述（一）定义：肠易激综合征（ IBS ）是一种功能性肠病。

临床主要表现为与腹痛或腹部不适相关的、以排便习惯及粪便性状改变为特征的症状群，但一般没有组织结构和生化方面的异常。

肠易激综合征属于功能性胃肠病范畴，病因到目前为止还不完全清楚，可能与遗传、胃肠道免疫异常、黏膜低级别炎症以及心理精神有关。

（二）流行病学IBS是世界范围内的常见病、高发病。

西方发达国家的人群患病率高达 10-20% 。

根据我国北京1996 年的调查,人群患病率分别为7.26% （Manning 标准）和0.82% （罗马标准）。

消化内科门诊符合IBS 的患者达15.9% （罗马III 标准）和18.5% （罗马II 标准）。

该病多见于女性病人。

IBS 病史为慢性迁延性，部分病人需要反复就诊，并由此产生腹痛及精神障碍，严重影响患者的生活质量。

（三）症状学1.肠道症状2.非肠道消化道症状3.全身症状二、IBS诊断标准的相关概念（一）早期诊断标准即Manning标准1962年牛津大学Chardhary和Truelove首先对IBS病人进行研究回顾，第一次引入胃肠道功能性疾病的概念。

1978年Heaton对门诊患者进行问卷调查，发现器质性肠道疾病15个常见的消化道症状里面有6个在IBS病人中常见。

这6个症状就构成了Manning标准。

Manning标准包括：• 腹痛发作伴排便次数增加• 腹痛发作伴粪便变稀• 排便后腹痛缓解• 可见的腹部膨胀• 主观排便不尽感（超过 25% 的时间）• 黏液便（超过 25% 的时间）Manning标准是最早关于症状学的诊断标准。

对于IBS来说，该标准的主要目的是为了减少一些不必要的检查。

（二）Kruis标准1984年德国学者Kruis提出Kruis标准。

Kruis标准包括：• 症状 ( 患者报告，表格形式 ):• 病史超过 2 年• 腹痛、腹胀、或排便不规律• 腹痛描述为“ 烧灼样、刀割样、非常强烈、剧烈，压迫感、钝痛、不舒服或并不重 ”• 腹泻和便秘交替• 体征 ( 每项均由医生判定 ):• 体格检查异常或病史特征不符合• ESR> 20 mm/2h• 血白细胞 >10 000 cells/μL• 贫血 (Hgb 女性 < 12 g/dL ，男性 14<g/dL) • 便血病史Kruis 标准除了强调病人的症状以外，提出了病程的概念：即通过综合评分来判断是否是IBS 。

（三）罗马标准I1984年，第12届国际胃肠病会议进行IBS 专题研讨会。

1987年在罗马进一步加以讨论并且达成了共识。

于1988年的十三届会议上公布了“罗马标准”，并在1994年发表了功能性胃肠病诊断、病理生理和治疗的全球共识，即罗马标准I 。

罗马标准I 包括：• 至少 3 个月存在持续或反复症状： • 腹部疼痛或不适 : • 排便后缓解，和 / 或 • 伴排便次数改变，和 / 或 • 伴粪便性状改变 • 和• 至少 1/4 的情况或天数内出现以下 2 个或 2 个以上的症状： • 排便次数改变（定为排便次数 >3 次 / 天，或 <3 次 / 周） • 粪便性状改变 ( 呈块状便、硬便或松散便、稀水便 ) • 排便行为改变（排便费力、急迫感，或排便不尽感） • 排黏液便 • 腹胀，或感到腹胀罗马标准I与以往的诊断标准区别在于不仅加入了病程的概念，还扩大了症状范围并且将便秘的症状也列入了IBS的范畴。

（四）罗马标准Ⅱ1996 年罗马组织成为诊断工作组（2003 年更名为罗马基金会（委员会））, 经过4年的工作制定了罗马标准Ⅱ, 即“ 功能性胃肠病第2 版：诊断、病理生理学和治疗— 全球共识 ” ，在 1999 年的 “Gut” 增刊上发表。

罗马标准Ⅱ包括：在过去的12 个月内至少12 周（毋需连续症状）存在腹胀或腹痛，并伴有下列3 个排便习惯改变中的两项 :• 排便后症状缓解• 症状发作伴排便次数改变• 症状发作伴粪便性状改变罗马标准Ⅱ较之罗马标准Ⅰ，其诊断标准发生了变化：即三项主要症状中有两项符合就可以诊断；重新规定了病程；罗马标准Ⅱ进一步把IBS粪便的性状分为腹泻型和便秘型。

（五）罗马标准Ⅲ2005 年蒙特利尔世界胃肠病学大会上讨论了罗马标准Ⅲ。

2006 年美国胃肠病学年会（洛杉矶）报告诊断标准，发表 Gastroenterology 杂志的罗马Ⅲ专刊。

罗马Ⅲ的诊断标准包括：• 反复发作的腹痛或不适，最近3 个月内每个月至少有3 天出现症状，合并以下2条或多条• 排便后症状缓解• 发作时伴有排便频率改变• 发作时伴有大便性状 ( 外观 ) 改变• 不适意味着感觉不舒服而非疼痛。

在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评估的患者，疼痛和 ( 或 ) 不适出现的频率至少为每周 2 天• 诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月满足以上标准罗马Ⅲ标准提出了支持的症状的概念其包括：• 排便次数改变：排便每周≤ 3 次或每天 > 3 次• 粪便性状变化：呈块状便、硬便或松散便、稀水便• 排便费力• 排便急迫感或排便不尽感• 排黏液便• 腹胀罗马标准Ⅲ较之罗马标准Ⅱ，其诊断标准发生了变化：1. 对病程的要求2.IBS 亚型的修订：罗马Ⅲ对IBS 分型作了简化, 仅根据粪便性状(Bristol 粪便评分表 ) 进行分类：腹泻型： >25% 的时间排稀糊便 , 而排块样或干硬粪便时间 <25%便秘型： 25% 的时间排块样便或干硬便 , 而排稀糊便时间 <25%混合型：指排稀糊便和块样便或干硬便时间均 >25%不定型：粪便性状不符合上述三型任何一种3. 症状评价标准：由于疼痛、不适等症状常常不能得到完全缓解，因此以疼痛、不适症状的 “ 改善 ” 代替了罗马Ⅱ诊断标准 . 中的症状 “ 缓解 ” 。

4. 更加强调精神心理因素在 FGIDs 包括 IBS 的发病、诊断和治疗中的作用。

三、不同诊断标准的回顾性研究Sperber 等采用回顾性分析发现，同一人群符合罗马Ⅱ和罗马Ⅲ标准 IBS 患者的发病率分别为 2.9% 和 11.4% 。

Ersryd 等评估了罗马Ⅱ和罗马Ⅲ诊断中的 IBS 亚型，发现罗马Ⅱ与罗马Ⅲ IBS 亚型之间的符合率较差，仅为 46% ( kappa = 0.19) ，差异主要在混合型、腹泻与便秘交替型和未定型之间。

四、肠易激综合征的警戒症状（一）中老年发病： >45 岁（二）急性症状，症状进行性加重（三）夜间症状（四）体重下降（五）便血（六）贫血（七）腹部包块、肠梗阻、腹水（八) 发热（九）结直肠癌家族史五、肠易激综合征的诊断检查（一）病史采集1. 症状学（肠道症状、上胃肠症状、全身症状）：发病时间、诱因、加重及缓解因素、与饮食的关系、与排便的关系、与月经周期的关系2. 可能的精神心理应激 / 病程中有无重大生活事件、对生活质量的影响。

3. 详尽的用药史4. 家庭支持 / 家族史、获益（二）有针对性而且认真的体格检查（三）合理而且安排良好的实验室及辅助检查（影像学、内镜等），正确评估已有化验检查：1. 血常规检查：筛查贫血、炎症和感染2. 除外代谢性疾病（ TSH ），腹泻患者排除脱水 / 电解质紊乱3. 排除消化道出血：粪便潜血试验4. 粪便检查病原微生物：寄生虫及虫卵、肠道致病菌、毒素5. 根据病情有选择性的进行下列实验室检查：1）氢呼吸试验：筛查乳糖和或果糖不耐受或排除细菌过度生长2）甲状腺功能：甲亢或甲减3）血清钙：甲旁亢4） ESR 或 CRP ：非特异性指标5）血清学或小肠活检：乳糜泻6. 其他检查1) 钡餐或小肠造影2) 气钡双重灌肠3) 超声波：胆道或胰腺4）腹部 CT 检查5）肛门直肠测压 / 结肠测压6）全胃肠道传输时间测定 / 结肠传输时间测定7）内镜及活检：胃镜、结肠镜、小肠镜结肠测压气囊扩张中叩带前回（ aMCC ）皮质变薄下丘脑灰质密度增加（四）着手建立良好的医患关系六、肠易激综合征的鉴别诊断1. 器质性肠道疾病：炎症性肠病、肠道恶性肿瘤、缺血性结肠炎等2. 其它功能性胃肠病3. 胆道、胰腺疾病4. 内分泌疾病：甲亢 / 甲减5. 乳糖和 / 或果糖不耐受6. 小肠细菌过度生长7. 子宫内膜异位症8. 其它：重金属中毒、药物依赖 / 滥用等七、肠易激综合征诊断的注意事项（一）应坚持排除诊断的原则。

应根据患者的年龄、病程、症状严重程度、心理因素、报警症状及肿瘤家族史，决定是否选择对患者的检查。

（二）应注意症状重叠现象。

IBS 患者可出现烧心、纤维肌痛、头痛、背痛及生殖泌尿系症状等症状。

（三）注意共病情况。

IBS 患者也可出现其它器质性疾病，而且缺乏特异性症状/ 体征，应警惕 IBS 与器质性胃肠疾病共存：1. 未能识别共患的器质性疾病，特别是不典型症状患者。

2. 未能识别患者的严重抑郁状态，和 / 或自杀倾向。

自罗马标准I至罗马Ⅲ标准的发展，反映出我们对于疾病认识的不断深入，新的标准将更能揭示疾病的本质，罗马标准已成为肠易激综合征临床研究的基础,是临床药物试验的行业标准，坚持罗马标准能减少一些不必要的检查，但是临床诊断仍应以排除标准为基础、为原则。