最新意识障碍诊断及鉴别诊断
意识障碍的诊断思路杨超
意识障碍的诊断思路意识障碍是临床常见症状之一，包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷以及其他不同程度的意识障碍。
它可以是一种病理状态的体现，也可以是某种疾病的后遗症。
因此，对于意识障碍的诊断和治疗，我们需要系统性地考虑，以便及时识别并治疗潜在疾病。
一、临床表现意识障碍的临床表现非常丰富多样，主要包括：•意识模糊：患者常出现神志不清、反应迟钝等。
•嗜睡：患者一直处于昏昏欲睡的状态。
•昏睡：患者虽然感知外界刺激，但对于环境刺激缺乏反应，有时呼之不应。
•昏迷：患者完全失去意识，没有任何自主活动。
这些症状的出现，往往与身体各个系统发生障碍有关。
因此，医生需要考虑患者的年龄、性别、病史、既往病史、家族史、所处的环境等各种因素，并结合其他体征和实验室检查结果进行综合判断。
二、病因分析意识障碍的病因非常复杂，可以是脑部疾病，也可以是身体其他系统的疾病，包括：•神经系统疾病：脑出血、癫痫、脑震荡、脑损伤等；•代谢性疾病：如低血糖、肝性脑病等；•中毒：药物、毒物、酒精、尿毒症等；•心脏、肺、肾等重要脏器的功能障碍；•感染性疾病：如脑膜炎、败血症等。
因此，针对患者的实际情况，需要进行详细的体格检查和血液、尿液等实验室检查，以寻找潜在病因。
三、治疗原则针对不同的病因，治疗方法也有所差异。
但通常，治疗意识障碍的原则是：先保持气道通畅和呼吸稳定，维持必要的生命体征；其次，治疗原发病，如有中毒需要洗胃，有低血糖需要给予葡萄糖等等。
在搞清楚病因的基础上，需要根据患者的实际情况，针对疾病的不同阶段和不同症状，采取相应的治疗措施。
在治疗过程中，也需要关注患者的情绪和心理状况，提供必要的支持和关爱。
意识障碍是一种常见的症状，却有着非常复杂的病因和治疗原则。
医生需要详细了解患者的病史、体征和实验室检查结果，综合考虑各种因素，以便及早发现潜在疾病并切实解决问题。
同时，也需要从患者的角度出发，给予必要的心理支持和关爱，以促进康复和恢复。
意识障碍的诊断与鉴别诊断
意识障碍的诊断与鉴别诊断意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。
临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。
由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。
意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。
1意识障碍的分类（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。
2意识障碍的发病机制（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。
3意识障碍的定位诊断根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。
4昏迷严重程度的判定昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。
意识障碍的分级及诊断标准
意识障碍的分级及诊断标准一、概述意识障碍是指人脑功能正常但意识活动出现异常的状态。
它包括一系列不同程度的意识障碍，从最轻的嗜睡到最严重的昏迷。
以下是常见的意识障碍分级及诊断标准。
二、分级及诊断标准1. 嗜睡：这是一种轻微的意识障碍，患者表现为持续的困倦和睡眠。
即使在呼唤或外界刺激下，患者也难以保持清醒状态。
通常在去除刺激后，患者会立即回到睡眠状态。
2. 意识模糊：这种状态下的患者表现为注意力不集中，思维混乱，对周围环境不清晰。
患者可能无法准确回答问题或进行指令。
3. 昏睡：患者在昏睡状态下对周围环境完全失去反应，即使给予强烈的刺激，也只能引起非常短暂和模糊的反应。
患者的角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。
4. 谵妄：这是一种严重的意识障碍状态，患者表现为对周围环境极度恐惧和不安，出现大量的幻觉和错觉。
患者的语言和非语言交流混乱，行为异常。
5. 昏迷：这是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，对刺激无反应。
角膜反射消失，瞳孔对光反射迟钝，生命体征不稳定。
三、注意事项1. 在诊断意识障碍时，应考虑到患者的年龄、基础疾病、药物使用情况等因素，因为这些因素可能影响诊断结果。
2. 除了以上提到的分级和诊断标准外，还应结合患者的病史、体格检查、实验室检查等结果进行综合判断。
3. 对于昏迷患者，应立即进行生命体征监测，并采取必要的急救措施以维持生命。
同时，应尽可能寻找导致昏迷的原因并进行针对性治疗。
4. 在处理意识障碍患者时，应保持患者安静舒适的环境，避免不必要的刺激。
同时，应定期评估患者的意识状态以监测病情变化。
5. 对于长期意识障碍的患者，应考虑使用特殊护理方法如鼻饲、辅助呼吸等来维持患者的生命。
同时，应积极寻找导致意识障碍的原因并进行针对性治疗。
意识障碍的鉴别
意识障碍的鉴别诊断（一）意识障碍严重程度的鉴别意识障碍按其清晰度降低的严重程度不同，可分为：1.意识模糊对周围事物反应迟钝。
轻度意识模糊临床表现为讲话不太流利、用词不当、思路不连贯、定向力不十分确切。
中度，表现为只能回答简单的问题，定向力差。
2.昏睡表现为睡眠状态，但可叫醒，可睁眼观察周围事物，但无表情，所答非所问，很快又入睡。
3.昏迷意识完全丧失，呼之不醒。
根据其严重程度，昏迷又可分为轻、中、重及极重度。
（二）需与昏迷相鉴别的疾病下列疾病可发生意识障碍或类似意识障碍，需与昏迷进行鉴别：1.精神抑制状态常见于瘤症或严重精神创伤之后，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸快而浅，或发生屏气。
四肢用力伸直或乱动。
双眼紧闭，眼睑急速轻眨，如翻上睑可见眼球上翻。
亦可表现为昏睡或朦胧状态，也可有痉挛发作、抽搐等。
神经系统检查正常，但可有自主神经功能紊乱现象。
2.木僵常见于精神分裂症患者。
木僵是指动作和行为减少到僵直的程度。
表现为对外界刺激无反应，不言、不语、不吃、不喝、四肢不动，身体呈蜡样屈曲。
目光呆滞，表情固定。
卧床不起，常同时有自主神经功能障碍，如流涎、尿潴留、体温低等。
3.闭锁综合征（locked in syndrome）多由于基底动脉血栓形成而发生桥脑病变，损害双侧皮质脊髓束及支配第V对脑神经以下的皮质延髓束。
临床表现为只有眼睑能睁开或闭合，眼球可做垂直运动，不能讲话，四肢不能活动，咽喉肌麻痹。
但神志清醒，可理解语言，对别人提出的问题，通过眼睑运动做出回答。
（三）根据有无病理体征对昏迷病人的初步鉴别1.有神经系统定位体征（1）锥体束征阳性：常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤、脑血肿等。
（2）脑膜刺激征阳性1）伴有发热，常见于流行性脑脊髓炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等。
2）不伴有发热，常见于蛛网膜下腔出血、脑出血等。
2.无神经系统定位体征（1）在原有疾病的基础上逐渐发生者：常见于尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象等。
意识障碍的分类与鉴别诊断2024(全文)
意识障碍的分类与鉴别诊断2024(全文)意识障碍的分类及鉴别诊断可以清晰归纳如下：意识障碍的分类以觉醒程度改变为主的意识障碍：嗜睡：意识障碍的早期表现，患者可以被叫醒，醒后能够配合检查。
昏睡：患者处于沉睡状态，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒，醒后只能简单对答。
昏迷：最为严重的意识障碍，患者不能被任何刺激唤醒。
根据其程度不同，又分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。
以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊：注意力减退、定向力障碍、活动减少、语言缺乏连贯性。
谵妄：一种急性的脑高级功能障碍，表现为认知、注意力、定向力的功能均受损，还可能伴有幻觉、错觉，部分患者有紧张、恐惧，有的有冲动和攻击性行为。
特殊类型的意识障碍：去皮质综合征无动性缄默症植物状态意识障碍的鉴别诊断闭锁综合征：患者的神志清楚，但肢体不能活动，无法转动眼珠，无法开口，四肢麻木，无法说话。
只能通过瞬目和眼球的垂直运动来表达与外界的沟通。
意志缺乏症：患者的意识清醒，运动感觉功能存在，记忆力也很好，但因缺乏始动性而不语少动。
对刺激没有反应、没有欲望，表现为极度冷漠。
木僵：主要症状是不说话，不吃不喝，对外界的刺激没有任何反应，甚至出现大小便潴留。
当语言刺激到痛处时，会有流泪、心率加快等情绪反应。
观察方法：观察患者的症状：包括嗜睡、昏睡、昏迷等，以及意识模糊、意识丧失等症状，同时注意语言障碍、记忆力减退等现象。
观察患者的生命体征：如体温升高、血压下降、脉搏减弱等。
观察患者的表现：如呼之不应、大小便失禁等情况。
意识障碍的分类涵盖了觉醒程度、意识内容以及特殊类型等多个方面，而鉴别诊断则需要综合患者的症状、生命体征、表现等多方面因素进行考虑。
在实际医疗工作中，医生需要结合患者的具体情况，进行全面的评估和判断，以制定合适的治疗方案。
急诊医学_意识障碍或昏迷的鉴别诊断(2)
4. 闭锁综合征（locked-in syndrome）
脑干双侧皮质脑桥束和皮质脊髓束受损，病灶区常 位于脑干的桥和延脑腹侧。后组脑神经（Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ）麻痹和四肢瘫。中脑及ＡＲＡＳ功能存在。 患者可听懂语言，以眼球上下、左右活动，闭或张 眼来答应，并仅以此与外界联系
意识清晰具体内容
觉醒，注意力，感觉认知，思维，记忆力，定向力， 行为活动，心理和精神活动正常。
智力健全，自主力和意识控制正常。有目的性。具有 准确、连续和主动行为。
二、意识障碍
脑局灶性损害：造成失语，失读，记忆失却和偏瘫。
ＡＲＡＳ——间脑功能障碍觉醒改变。
双侧弥漫性大脑半球功能障碍知觉发生改变。
其中较轻一类，可能有少许肢体动作，肢体伸展反 射、巴宾斯基征、角膜反射和瞳孔对光反射消失。
三、意识内容变化的意识障碍
１. 模糊意识（confusion） 癔症中多见意识范围缩小，定向障碍，有错觉造成
的情绪反应，错觉和幻觉较轻。 在颅脑损伤中常见一种记忆缺失状态：脑外伤后，
在短期或长期记忆缺失，语言有明显或轻微错乱， 一旦神志清晰，对所发生的事全部不能回忆。
一. 意识清晰 (alerted consciouness ,clear)
1.觉醒 (arousal,wakefulnes) 解剖支持由：上升性网状激活系统（ascending reticular activating aystem, ARAS）和间脑 （ diencephalon） 2.知觉、智能 (awareness) 解剖支持由：大脑两半球皮质（cerebral cortex of both hemispheres） 觉醒不好，知觉亦无法测定 意识清晰与胆碱能和ＧＡＢＡ系统有关（Gammaamniobutyric acid）
意识障碍判断的方法有几种
意识障碍判断的方法有几种意识障碍是指人的意识状态发生障碍或异常，表现为清醒度下降、意识模糊、意识丧失等情况。
意识障碍的判断可以通过以下几种方法进行：1. 观察病人外貌特征：意识障碍时，病人往往表现出眼睛呆滞、眨眼少、面色苍白、唇色苍白、嘴唇干燥，甚至出现面部抽搐、口吐白沫等现象。
2. 交谈与反应观察：与病人进行交流时，可以通过观察病人对问题的反应、语言的准确性与连贯性、手指简单指令的执行等来判断其是否存在意识障碍。
意识障碍者可能无法理解问题的含义，回答时语无伦次、搅乱、随意，或者完全无法回答问题。
3. 自发行为观察：观察病人是否存在主动行为减少或消失、反应迟钝、动作笨拙等情况，比如患者无法按指示举起手臂或者握住手指。
4. 运动观察：意识障碍者通常会表现出肢体僵硬、肌张力增高或者痉挛等症状，甚至出现截瘫、癫痫样发作等现象。
5. 眼球运动观察：通过观察病人的眼睛运动情况，可以判断是否存在意识障碍。
正常情况下，眼球会迅速而敏捷地跟随移动目标，而意识障碍时，眼球运动可能呈现缓慢、不协调、异常等情况。
6. 对环境的反应性观察：通过观察病人对外界刺激的反应程度以及反应的快慢、准确性等，可以判断其是否存在意识障碍。
意识障碍者可能对疼痛刺激反应迟钝或不准确。
7. 神经系统检查：通过神经系统检查，如深感觉测试、浅感觉测试、肌力测试等，可以判断是否存在意识障碍。
神经系统检查可以发现存在异常的反射、肌张力异常、感觉障碍等情况。
总结起来，意识障碍的判断可以通过观察病人的外貌特征、交谈与反应观察、自发行为观察、运动观察、眼球运动观察、对环境的反应性观察以及神经系统检查等方法进行。
这些方法可以通过对病人的行为特征、反应程度、肢体运动、眼球运动、对刺激的反应性以及神经系统是否存在异常等进行综合判断，来确定是否存在意识障碍。
意识障碍诊断及鉴别诊断
兰州大学第一医院神经内科 兰州大学神经病学教研室 陈 军
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路： • 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 • 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群 • 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
2. 颅外疾病
1）系统性疾病
2）中毒性脑损害
1）系统性疾病 （1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性脑病 （3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、 透析脑病等 （4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严 重心律紊乱等 （5）胰性脑病
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘 液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、 CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低 钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
• 能睁眼或出现无目的眼球活动； • 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动； • 脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识 吞咽，病理征阳性； • 有睡眠－觉醒周期； • 缺乏情感反应； • 肌张力高，上肢屈曲，下肢伸性强直状态。
意识障碍如何鉴别诊断？
意识障碍如何鉴别诊断？脑干反射是确定意识障碍患者损害部位的关键。
1.一般而言，患者处于昏迷状态而脑干反射正常，则提示双侧大脑半球广泛的损害或功能异常。
2.瞳孔大小、形状与对光反应正常，提示小脑上部司瞳孔缩小的动眼神经的副交感传出纤维完整(此反射弧的传入纤维是视神经)。
瞳孔小于2mm时难以评价对光反应，室内光线过强也不好查瞳孔对光反应。
双侧等大有光反应的圆形瞳孔(直径2.5～5mm)往往可以排除中脑损害。
瞳孔散大(大于5mm)，无对光反应或很差，可能是中脑的损害(在同侧);或是天幕疝压迫中脑和(或)动眼脑神经。
单侧瞳孔散大常提示同侧占位性病变，但偶尔发生在对侧，这是因中脑被推向对侧的天幕边缘而受压的缘故。
椭圆形和轻度偏离中心的瞳孔(瞳孔异位)常伴随早期中脑和动眼神经受压。
双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑严重受损，而且多半是由于天幕疝压迫所致，也可能是抗胆碱能药物中毒。
双侧小瞳孔有对光反应，但不是针尖样瞳孔(直径1～2.5mm)，提示代谢性脑病或深部的双侧半球病损(如脑积水或丘脑出血)，它是由于丘脑发出的交感神经纤维受到毁损。
巴比妥酸盐中毒引起深昏迷也可产生类似的小瞳孔。
双侧极小的(小于1mm)但有对光反应的瞳孔提示麻醉剂过量，但也可能见于急性广泛的双侧脑桥出血。
3.检查眼球运动可以评估脑干广大区域的功能。
先应提眼睑进行观察，注意眼球静止状态下的位置和眼球有无自发运动。
静止状态下双眼呈水平分离性偏斜是正常打瞌睡的眼球位置。
静止时眼内收，提示为展神经损害所致外直肌瘫痪，代表脑桥受损。
颅内压升高时往往发生双侧展神经麻痹，此系假性定位征。
静止时眼外展，常伴随同侧瞳孔散大，提示由于动眼神经麻痹而致内直肌瘫痪，几乎所有的垂直性眼轴分离或眼球不同向偏斜是由于脑桥或小脑损害所致。
伴第三脑室扩大的脑积水，双眼球位置常低于水平线，此称之为“落日征”(sunsetsign)。
昏迷中的自发性眼球运动多半为双眼水平性浮动。
意识障碍的鉴别诊断
根据意识障碍的程度和表现形式 ，可分为嗜睡、意识模糊、昏睡 、谵妄和昏迷等类型。
发病原因及危险因素
发病原因
意识障碍可由多种原因引起，包括颅 内病变（如脑血管疾病、脑外伤、颅 内感染等）、全身性疾病（如代谢性 疾病、中毒等）以及药物因素等。
危险因素
年龄、基础疾病、环境因素（如缺氧 、高温等）以及不良生活习惯（如酗 酒、吸毒等）均可增加意识障碍的发 生风险。
生。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
01
02
03
04
评估患者意识水平
利用GCS、AVPU等评分系统 快速判断患者意识状态。
保持呼吸道通畅
确保患者气道开放，必要时进 行气管插管予液体复苏、血管活性药物等
支持治疗。
紧急处理高危因素
如低血糖、高热、癫痫持续状 态等，应立即采取措施予以纠
正。
病史采集和体格检查要点
嗜睡
临床表现
患者陷入持续性的睡眠，可被唤醒并能正确回答和作出反应，但刺激去除后又很快再入 睡。
鉴别诊断
需与发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等鉴别。发作性睡病患者表现为白天不 可抗拒的短期嗜睡，多数患者伴有猝倒发作、睡眠幻觉和睡眠瘫痪；阻塞性睡眠呼吸暂停低 通气综合征患者表现为夜间睡眠打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡，查体可见上气道狭窄的体征。
影像学检查
头颅CT或MRI，以排除 颅内器质性病变。
脑脊液检查
电生理检查
对于疑似中枢神经系统感染 或免疫性疾病的患者，应进 行脑脊液检查以明确诊断。
如脑电图、诱发电位等， 有助于评估脑功能状态
及诊断相关疾病。
05 慢性或反复发作性意识障 碍鉴别诊断思路
意识障碍的鉴别诊断课件
意识障碍的鉴别诊断
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3）酒精中毒：
机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体→r—氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构→昏迷。
分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L;
意识障碍的鉴别诊断
2
意识障碍的分类
（一）意识内容的障碍：
1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。
2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维
与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。
•淋巴细胞 •WBC轻-中
轻-中度增 度增高
多
（++/+++）
（++/+++） 2.淋巴细胞
•蛋白质正 为主；
常或轻-中 3.蛋白质轻
度增多
度增多或正
（++/+++） 常（+/++）
•糖及氯化 4.糖及氯化
物（-）。 物多正常16
（+） 。
（二）病因分析：
A.伴有NS局灶体征的
急
性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以
意识障碍的鉴别诊断
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1）安眠药中毒：
意识障碍的分类及鉴别诊断2024
意识障碍的分类及鉴别诊断2024
意识障碍是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程，其病理学基础是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常。
神经外科
图1 神经外科对意识障碍认识的五个阶段
神经内科
图2 神经内科对意识障碍的分类轻度意识障碍
中度意识障碍
昏迷
昏迷是一种最为严重的意识障碍。
患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。
神经病学
图3 神经病学对意识障碍的分类觉醒性意识障碍
意识内容障碍
特殊类型意识障碍
鉴别诊断
代谢性脑病
中毒性脑病
脑血管疾病
颅内感染性疾病
脑外伤
其他疾病
意识障碍的病因多种多样，涉及多学科多系统，在接诊此类患者时应拓展思路，切忌先入为主；应仔细询问患者病史及伴随症状，进行全面体格检查及早期实验室检查，明确病因，从而避免误诊或延误治疗。
意识障碍的诊断、鉴别诊断及处理
呼吸道护理
保持呼吸道通畅，定期给患者吸痰、翻身拍 背，预防肺部感染。
康复护理
在康复师的指导下，对患者进行康复训练， 促进患者的功能恢复。
康复与护理案例
案例一
患者李某因脑出血导致意识障碍，经 过半年的康复治疗和精心护理，逐渐 恢复了意识，并能够进行简单的交流 和自理生活。
案例二
患者张某因车祸导致严重的脑外伤， 经过手术治疗后仍存在意识障碍，经 过长期的康复治疗和护理，最终恢复 了大部分功能，并重返工作岗位。
详细了解患者的既往病史、家 族史、用药史等，以排除可能
导致意识障碍的其他原因。
体格检查
对患者进行全面的体格检查， 包括生命体征、神经系统检查 等，以评估患者的意识状态和 潜在病因。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血 常规、生化、脑脊液检查等， 以辅助诊断病因。
影像学检查
进行头颅CT或MRI等影像学检 查，以明确脑部病原则
快速诊断
对意识障碍患者应尽快进行诊断，以确定病 因，为后续治疗提供依据。
维持生命体征稳定
监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等， 并采取措施保持稳定。
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，必要时进行气管插管 或使用呼吸机辅助呼吸。
病因治疗
针对不同病因采取相应的治疗措施，如药物 治疗、手术治疗等。
性质。
鉴别诊断流程
确定意识障碍的存在
排除其他原因
通过评估患者的意识状态、觉醒程度和认 知能力，判断是否存在意识障碍。
根据病史、体格检查和实验室检查结果， 排除可能导致意识障碍的其他原因，如代 谢紊乱、药物中毒等。
确定病因
制定治疗方案
根据患者的具体情况，结合实验室和影像 学检查结果，确定导致意识障碍的病因。
意识障碍原因鉴别诊断流程
意识障碍原因鉴别诊断流程意识障碍原因鉴别诊断可是个挺复杂但又超级重要的事儿呢。
一、常见的意识障碍类型。
咱得先知道意识障碍都有啥样的类型。
有嗜睡，就那种老是昏昏欲睡，但是能被叫醒，醒了之后还能简单回答问题的。
还有昏睡，比嗜睡严重些，叫醒比较费劲，回答问题也不利索。
最严重的就是昏迷啦，昏迷又分浅昏迷、中昏迷和深昏迷。
浅昏迷的时候，对疼痛刺激还有点反应，像压眶反射啥的可能还有。
中昏迷的时候，对疼痛反应就更弱了，深昏迷的时候基本就没反应了，就像跟外界完全隔绝了一样。
二、可能导致意识障碍的原因。
那啥能让一个人出现意识障碍呢？这原因可多啦。
1. 脑部本身的问题。
- 脑血管病是个很常见的因素。
比如说脑出血，脑袋里的血管突然破了，血出在不该出的地方，压迫周围的脑组织，那脑组织就不能正常工作啦，人就可能意识不清了。
脑梗死也一样，血管堵了，供应的那部分脑组织缺血缺氧，就会出问题。
- 脑肿瘤也不能忽视。
肿瘤不管是良性的还是恶性的，长在脑袋里占了地方，挤压周围的脑组织，影响脑功能，也可能导致意识障碍。
- 还有脑炎呢，病毒、细菌或者其他病原体感染了大脑，大脑发炎了，就像身体其他地方发炎会疼会肿一样，大脑发炎就会影响意识啦。
2. 全身性的疾病。
- 糖尿病的并发症。
如果糖尿病患者血糖控制不好，出现低血糖或者高血糖高渗状态，都会影响大脑的功能。
低血糖的时候，大脑没有足够的能量供应，就像汽车没油了一样，肯定跑不动啦，人就会意识不清。
高血糖高渗状态呢，血液太浓稠，也会影响大脑的正常代谢。
- 肝性脑病也很常见。
肝脏有问题，比如说肝硬化的患者，体内的毒素排不出去，这些毒素就会跑到大脑里捣乱，然后人就可能出现意识障碍，变得迷糊、嗜睡啥的。
- 肾性脑病也类似。
肾脏不好，体内的代谢废物排不出去，在身体里堆积，也会影响大脑，导致意识出现问题。
三、鉴别诊断的小窍门。
那咱们怎么去鉴别到底是啥原因导致的意识障碍呢？1. 病史很关键。
- 如果患者有高血压病史，突然出现意识障碍，那脑出血或者脑梗死的可能性就比较大。
最新意识障碍的诊断与治疗(完整版)
意识障碍的诊断与治疗（完整版）一、概念意识：机体对自身、对外界环境以及自身与外界环境关系的感知状态，可通过言语及行动表达，是大脑功能活动的综合表现。
意识障碍：人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由高级神经中枢功能活动受损引起，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、昏迷等。
二、病因与发生机制病因：感染性因素：如重症急性感染、颅脑感染等。
非感染性因素：包括颅脑非感染性疾病、内分泌及代谢障碍、水电解质平衡紊乱、外源性中毒、物理或缺氧性损害、心脑血管疾病等。
具体疾病：如脑血管疾病（脑缺血、脑出血等）、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等。
发生机制：意识障碍的发生与大脑皮层、丘脑、脑干网状结构等功能受损有关，包括脑细胞代谢紊乱、网状结构功能损害等。
三、临床表现意识障碍的临床分类：包括觉醒度、意识内容、意识范围和特殊类型的改变。
以兴奋性降低为特点的意识障碍：嗜睡：最轻的意识障碍，可被唤醒并能正确回答和做出反应，但刺激去除后很快又入睡。
意识模糊：意识水平轻度下降，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
昏睡：接近于人事不省的意识状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：严重的意识障碍，分为轻度、中度和深度昏迷。
以兴奋性增高为特点的意识障碍：以谵妄为代表，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。
四、伴随症状伴发热：先发热后有意识障碍见于重症感染性疾病，先有意识障碍后有发热见于脑出血等。
伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。
伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
伴低血压：见于各种原因的休克。
伴皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑和紫癜等见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。
意识障碍的诊断、鉴别诊断及处理
意识障碍：指个体对上述意识活动的能力 减退或丧失。
二、意识障碍的病理生理及解剖基础
意识活动
传入 神经
中枢整 合机构
感受器
反射弧
传出 神经 效应器
动物实验和临床 观察表明，只有 传入神经和中枢 整合机构与意识 活动障碍有关。
二、意识障碍的病理生理及解剖基础
ห้องสมุดไป่ตู้意识障碍的分类
1 意识觉醒障碍 （脑干上行激 活系统） 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 中昏迷
深昏迷 过深昏迷
2 意识内容障碍 （大脑皮层） 谵妄状态 持续性植物状 态
3 意识范围障碍 （脑干上行激 活系统和大脑 皮层） 朦胧状态 漫游性自动症
4 特殊类型障碍 无动性缄默 去大脑皮质状 态
三、意识障碍的分类及病因
三、意识障碍的分类及病因
意识范围障碍
朦胧状态：对狭窄 范围内的各种刺激 能够感知，并做出 相应反应，可伴有 定向障碍和骗的幻 觉、错觉和妄想。 多突发突止，持续 数小时或数天，发 作结束后陷入睡眠 ，意识恢复后不能 完全回忆。
意识清晰度降低
漫游性自动症：不 具有幻觉、妄想和 情绪改变。可出现 无目的的、与所处 环境不适应的甚至 无意义的动作。如 在室内或室外无目 的的徘徊、机械性 的重复简单的日常 生活中的动作，突 发突止，不能回忆
尿蛋白（+）
尿毒症 合并的单纯肾及膀胱损害
肝性昏迷
尿胆素强 阳性
急性感染 合并肝损害 肝性昏迷
尿胆红素阳性
四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
实验室检查—血糖
高血糖
若酮体（-）提示糖尿病非 27.8mmol/L 酮症酸中毒 22.2mmol/L 酮症酸中毒性糖尿病昏迷 16.7mmol/L 合并糖尿病 肝功能障碍
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三、意识障碍的分类
（一）以觉醒障碍为主的分类 主要在脑干
（二）以意识内容障碍为主的分类 主要在大脑皮层
（三）意识模糊 脑干和大脑皮层都受影响
（一）以觉醒障碍为主的分类
1．嗜睡 2．昏睡 3．昏迷
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 过深昏迷（脑死亡）
1、嗜睡
嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理 性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正 确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后 又很快入睡。
根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷 及深昏迷。
（1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声 无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对 强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出 现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反 射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般 尚平稳。
2、昏睡
昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意 识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有 短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一 旦停止刺激又很快陷入昏睡。
3、昏迷
昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、 意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自 身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很 差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运 动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减 弱或消失，生命体征稳定或不稳定。
动、不会伸舌和ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肢瘫痪状态，有些病人只保
留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际
上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以
靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称 为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干 出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。
（五）效应器
• 指肌肉和骨骼。 • 在临床工作中，严重的肌病、肌炎、肌萎缩或
觉等深浅感觉的神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍 存在； • 特殊感受器包括视觉感受器（眼）、听觉感受器（内 耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功能 分化十分专业化。
动物实验证实，如果把动物的全部感受器去 除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水 仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂 以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对 外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常 ，处于觉醒状态。
广泛的骨骼疾病，都不会导致意识障碍。
总之，从反射弧的五个部分来分析，影响
意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只 要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可 避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其 次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层 损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立 。感受器、传出神经和效应器的损害并不能导 致意识障碍。
• 现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反 射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首 要条件。
（四）传出神经
• 指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层 的传出纤维——锥体束。
• 锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑 腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉。
• 如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病 人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活
意识障碍诊断及鉴别诊断
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。
2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
• 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑
• 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群
• 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
• 颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网 状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程 度的意识障碍。
• 存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性 网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴 奋状态，不至于过度兴奋或抑制。
（三）中枢整合机构
• 指双侧大脑皮层，这是意识“内容”的所在部 位，即各种高级神经活动。
意识清晰的人应当具备两个最基本的条件
• 一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点 和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人 们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等 思维的过程。
• 一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括 对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项 目的确认。
二、病理生理学基础
• 意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开 关”系统。 • 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完 整。 • 觉醒状态有赖于所谓“开关”系统--脑干网状结构上 行激活系统的完整 。 • 当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广 泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变， 即可造成意识障碍。
几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来 完成的，意识也可以这样看。动物实验和临床观 察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会 引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是 引起意识障碍的主要部位。
（一）感受器
• 人体的感受器包括一般感受器和特殊感受器两大类。 • 一般感受器包括感受触觉、痛觉、温度觉、空间位置
（二）传入神经
• 也即意识的“开关”系统，包括特异性上行性 投射系统和非特异性上行性网状激动系统。
• 所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传 导通路的总称。如上所述，即使全部感觉传入 通路都损坏，中枢仍处于觉醒状态，对意识的 影响不大。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路：
• 50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢，如果 双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。
• 60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大 脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能 丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。
• 临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧 大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立， 但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的 双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才 可能出现意识障碍。