最新意识障碍诊断及鉴别诊断

（二）传入神经
• 也即意识的“开关”系统，包括特异性上行性 投射系统和非特异性上行性网状激动系统。
• 所谓特异性上行性投射系统就是经典的感觉传 导通路的总称。如上所述，即使全部感觉传入 通路都损坏，中枢仍处于觉醒状态，对意识的 影响不大。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路：
意识障碍诊断及鉴别诊断
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。
2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
• 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑
• 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群
• 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来 完成的，意识也可以这样看。动物实验和临床观 察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会 引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是 引起意识障碍的主要部位。
（一）感受器
• 人体的感受器包括一般感受器和特殊感受器两大类。 • 一般感受器包括感受触觉、痛觉、温度觉、空间位置
动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保
留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际
上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以
靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称 为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干 出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。
（五）效应器
• 指肌肉和骨骼。 • 在临床工作中，严重的肌病、肌炎、肌萎缩或
觉等深浅感觉的神经末梢，在全身皮肤、粘膜上普遍 存在； • 特殊感受器包括视觉感受器（眼）、听觉感受器（内 耳）、味觉感受器（舌）等，主要位于头面部，功能 分化十分专业化。
动物实验证实，如果把动物的全部感受器去 除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水 仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂 以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对 外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常 ，处于觉醒状态。
• 颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网 状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程 度的意识障碍。
• 存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性 网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴 奋状态，不至于过度兴奋或抑制。
（三）中枢整合机构
• 指双侧大脑皮层，这是意识“内容”的所在部 位，即各种高级神经活动。
广泛的骨骼疾病，都不会导致意识障碍。
总之，从反射弧的五个部分来分析，影响
意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只 要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可 避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其 次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层 损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立 。感受器、传出神经和效应器的损害并不能导 致意识障碍。
• 现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反 射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首 要条件。
（四）传出神经
• 指皮质脑干束和皮质脊髓束，也就是大脑皮层 的传出纤维——锥体束。
• 锥体束在脑干内比较密集，形成中脑脚、桥脑 腹侧的锥体束以及延髓的锥体交叉。
• 如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病 人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活
三、意识障碍的分类
（一）以觉醒障碍为主的分类 主要在脑干
（二）以意识内容障碍为主的分类 主要在大脑皮层
（三）意识模糊 脑干和大脑皮层都受影响
（一）以觉醒障碍为主的分类
1．嗜睡 2．昏睡 3．昏迷
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 过深昏迷（脑死亡）
Hale Waihona Puke Baidu
1、嗜睡
嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理 性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正 确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后 又很快入睡。
2、昏睡
昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意 识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有 短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一 旦停止刺激又很快陷入昏睡。
3、昏迷
昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、 意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自 身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很 差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运 动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减 弱或消失，生命体征稳定或不稳定。
根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷 及深昏迷。
（1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声 无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对 强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出 现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反 射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般 尚平稳。
• 50年代曾认为：大脑皮层是意识的中枢，如果 双侧大脑皮层受到损害，就会发生意识障碍。
• 60年代有人做过动物实验，把黑猩猩的双侧大 脑皮层切除，结果发现黑猩猩的“学习”机能 丧失，意识水平低下，但仍然处于觉醒状态。
• 临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧 大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立， 但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的 双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才 可能出现意识障碍。
意识清晰的人应当具备两个最基本的条件
• 一是对外界环境的认知功能，即对时间、地点 和人物的定向力。在定向力完整的前提下，人 们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等 思维的过程。
• 一是对自身的认知功能，也就是自知力，包括 对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项 目的确认。
二、病理生理学基础
• 意识可以分成两个组成部分：意识的“内容”和“开 关”系统。 • 意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完 整。 • 觉醒状态有赖于所谓“开关”系统--脑干网状结构上 行激活系统的完整 。 • 当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广 泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变， 即可造成意识障碍。