医疗服务标准化工作流程(全套)

医疗服务标准化工作流程

(全套)

-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗服务标准化工作流程1 门诊医师首问首诊负责制流程

医疗服务标准化工作流程2 住院医师首问首诊负责制流程

住院部首诊医师负责制。

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3 患者就诊标准化流程图

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4 抢救工作流程

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5 三级医师查房流程

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6 临床三步会诊工作流程图

医疗服务标准化工作流程7 疑难、危重病例讨论流程

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8 术前讨论流程

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9 全院病例讨论流程

全院病例讨论的实施

（一）由科主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内病例讨论；

（二）讨论病例的准备

1．由主治医师协助分管医师整理病历文书，提出会诊目的，并写出病历摘要，备齐所有辅助检查及影像学资料。院内讨论一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报至医务部，由医务科通知有关科室及人员。

2．病历摘要格式及项目

①文头：××病例摘要。②第二项：顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、现病史、既往史、入院体查、入院辅助检查、初步诊断。③第三项：记录入院后诊疗经过。④：按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。⑤第五项：提出会诊目的。除本科讨论外，应把病历摘要发到相关人员中；参加讨论人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。

3．病例讨论程序①主持人简要介绍所有要讨论病倒和参加人员。②所在科分管医师或主治医师或科主任汇报病历。③按照所在科室、相关科室、其他科室、院领导的顺序发言，也可根据主持人要求发言。④主持人总结。⑤主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任或主持人审签名并放在病历中保存。

临床病例讨论时应掌握的要领

1、讨论时要有实事求是的原则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客观临床资料

2、一般采用鉴别法。先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提出一些可能的疾病，作为鉴别对象，在提出待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，以免漏诊或误诊，但也不要罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出

的待鉴别诊断疾病，可相互比较。根据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱观点来选择诊断，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。因此考虑常见病、多发病的指征。只有在上述疾病不能圆满解释时，才能考虑少见病或罕见病。这种选择原则符合根本分布的基本原则，可以减少误诊的机会。

3、注意发现疾病的特殊病征，所谓特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。

4、不要忽视某些重要的阴性所见，阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。

5、疾病的临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释、这样就可以减少误诊。是诊断疾病时应遵循的基本原则。为证实确有几种疾病同时存在时也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强用“一元论”解释。

6、讨论发言要结合国内外有关文献，但力求联系实际，解决本病例存在的具体问题，在讨论中可以介绍过去成功与失败经验教训。

7、发扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断。这就要求参加讨论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法，特别是不同的意见，作为组织者要鼓励在场人员大胆发言，诱导如何开动思维，提出问题，这是发扬技术为主、调动医生积极思维，防止主观偏执的好形式，真理是越辩越明，诊断也是越辩越清楚。

8、科领导及年高医生要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，一方面要耐心听取各级医生的发言，另一方面要勇于提出问题，对讨论不足处，给予必要的补充，并做好总结。

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10 死亡病例讨论流程

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11 分级护理制度

医疗服务标准化工作流程12手术安全核查流程

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13 住院病人手术流程

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14 急诊科急救服务流程院前急救病人院内急诊病人

120急救出车流程

急诊输液室护士标准化服务流程：

一：微笑地向病人打招呼：“您好！您来了。您先上卫生间，我们配好液体马上就来。二：配好去输液，耐心询问病人有何要求后，征求病人意见后扎那个血管后，微笑的说：“扎针有点疼，我们动作尽量轻柔一些，请你配合一下。”扎好后告诉患者：“针扎好了，请问你有没有不舒服，病进行健康宣教后，告诉患者，有什么不舒服，及时告诉我，我也会随时过来看你的。中间随机询问是否要喝水，要热水袋，上厕所，并予以帮助。

三：输液结束后：对患者说：“针打完了，我帮你轻轻拔了，没有什么不舒服吧，请你多压一会，以免出血。病人离开时说：“您慢走！”

院前急救服务细节

1.接到急救电话，注意文明用语：“您好，这里是市二院急诊科，有什么事需要帮忙吗？”

“请稍等、谢谢”，“我们马上到”，等。

2.所有医务人员2分钟内出发。

3.在往事发现场途中要充分利用车载电话与患者家属或急救中心联系，安慰患者家属，指

导家属进行简单的处理。

4.到达现场，按标准化进行现场评估与急救，病人病情稳定，与患者家属告知，如患者及

家属指定去其它医院，签字后诸送往其它医院，并完成手续交接。进行转运，转运途中医务人员要严密观察病情，进行必要的处理。

5.院内急救，稳定者收住入院。无钱、无家属、身份不明确者开通绿色通道。

6.重大交通事件、公共卫生事件要报告相关领导。

院内急诊病人服务细节：

1.病人入院，按恰当的称呼主动与患者打招呼，主动给患者让座。

2.以和蔼的态度询问病情，并认真检查（望、触、扣、听），给出初步诊断，并开具检查

单，告知病人价格，以优质低价为原则。外伤病人给予清创缝合前要有告知签字，告知包括处理方案、注意事项和并发症后遗症等。

3.解释检查结果，确定诊断，并给出检查方案，按情况选择最适合病人的一种。告知下次

就诊时间，服药的副作用，健康教育的内容等等。必要时告诉病人咨询电话。

4.告别，请您慢走等用语，或者握手告别。起身相送。输液病人中途最好过去看一看。

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內科住院部服务优化方案