病历书写考核评分表
医院病历质量评分表
5
特殊检查(治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
1
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
首次查房记录未在48小时内完成
2
首次查房记录有缺陷（每次)
1
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
3
住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级
＊缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
乙级
＊未在6小时内补记抢救记录
乙级
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
＊急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级
＊新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
＊医嘱单由实习医师开具
乙级
仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入)记录有缺陷
1/处
未在规定时限内完成转出(入)记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
住院医师病历书写评分表
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不 准确
扣1-2分
15
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项 扣0.5-2 （姓名、病历号、日期、诊断、签名等） 分
结合本病例提3个问题
十一、提问 （15分）
1、问题1 2、问题2
扣2-5分 15
扣2-5分
扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1 分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
二、现病史 （15分）
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不 清
扣1-2分
15
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1 分
8、现病史与主诉内容不一致
（5分） 超等相关检查遗漏或描述不正确
分
5
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、 诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
六、诊断 （10分）
10
得分
六、诊断 （10分）
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
10
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
1、内容有遗漏 七、首次病程日
遗漏1项 扣0.5分
九、诊疗计划 1、有错误、有遗漏 （5分） 2、针对性差
扣2-3分 5
扣1-2分
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记 录，长期住院病人超过一周无病程记录
扣1-2分
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
十、病程记录 （15分）
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对 重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、
8、中医住院医师病历书写考核评分表
中医住院医师病历书写考核评分表
病案号：
考核内容 一般情况 基本信息齐全无错漏
主诉 主要症状描述准确，发病时间无错漏 符合主诉书写要求
标准分 1 3 1
起病情况及患者事件叙述清楚，说明有无诱因与可能的病因
主要症状、伴随症状描述清楚，无错漏
现病史 有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述
5
诊断分析 中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况 10 对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断 中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划 方案制定正确、完整，针对性强
10
结合本病例提3个问题
专家提问 问题1：
15
问题2：
问题3：
合计
考核老师签名：
得分
20
起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚
现病史与主诉内容一致
其他病史 既往史、个人史、过敏史、家族史等项目无遗漏，顺序正确 10 有关的阴性病史有反映
中医四诊信息无遗漏
体格检查 项目无遗漏，顺序正确，描述完整，表述确切
专科情况描述完整，表述确切
辅助检查 已检查项目无遗漏，描述完整
病历书写考核表
10
2.次要诊断遗漏或有错误，不规范。
扣1-3分
3.诊断主次顺序错误。
扣1-2分
八、诊断分析（13分）
1.诊断依据不足。
扣2-5分
13
2.未做必要的鉴别诊断及减少鉴别的依据或方法。
扣2-5分
3.仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系。
扣2-5分
九、诊疗计划（7分）
1.有错误、有遗漏分别。
扣0.5-1分
5.病历格式不规范，医学术语不规范，书写字迹潦草，有涂改，错别字。
扣0.5-3分
总分
100
考核专家签名：日期：年月日
扣2-5分
7
2.有无实际内容空间笼统的描述。
扣1分
3.针对性差。
扣1-2分
十、病程记录（10分）
1.病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录。
扣2-5分
10
2.病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）
扣2-5分
3.病程不能反映病情变化，无病情分析，对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由。
1.项目有遗漏者。
扣1-3分
5
2.有关阴性病史未提及。
扣1分
3.顺序错误。
扣1分
四、体格检查（15分）
1.项目有遗漏者。
扣1-2分
15
2.重要阳性、阴性体征遗漏。
扣2-5分
3.顺序错误。
扣1分
4.结果错误。
扣2-5分
5.重要体征特点描述不全或不确切。
扣2-5分
6.专科情况不全或不确切。
扣2-5分
五、辅助检查（5分）
病历质量评分表
卫生院病历质量评分表科别：病人姓名：住院号：病历书写者：项目缺陷及扣分原因扣分一、书写基本要求（5分）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
单项否决二、入院记录：20分未在24小时内完成或非执业医师书写。
单项否决1.一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史婚育史、月经史6、家族史7、体格检查8、辅助检查9、初步诊断10、医师签名三、病程记录：50分缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决1.首次病程记录2上级医师首次查房记录无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成（单项否决）3.日常上级医师查房记录4．日常病程记录5.有创诊疗操作记录介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录（单项否决）6.会诊记录7.疑难病例讨论记录8.抢救记录9.交接班记录、转科记录、阶段小结10.病重（病危）患者护理记录缺病重（病危）患者护理记录（单项否决）11.术前小结12.术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论（单项否决）13.手术记录无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字（单项否决）14.术后首次病程记录15.麻醉术前访视记录16.麻醉记录无麻醉记录（单项否决）17.麻醉术后访视记录18.手术安全核查记录缺手术安全核查记录（单项否决）19.手术清点记录缺手术清点记录（单项否决）20.出院(死亡记录) 死亡病例讨论记录缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成（单项否决）四、知情同意书：10分缺患方签名的知情同意书单项否决其他五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分1、医嘱单2、辅助检查报告单3、体温单六、病案首页： 5分首页主要信息未填写单项否决其他七、其他得分分病历等级甲级病历＞90分（）乙级病历76-90分（）丙级病历≤75分（）病历评审员签字：日期：说明：1、本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病例不再进行病历质量评分。
住院病历质量考核评分表
内容
标准分
扣分标准
得分
病
程
记
录
病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每1—2天
记一次，慢性患者每周记2～3次，疑难、危重病例应
有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天，每天必须有记录。
15
(1)．首记不符合要求扣2分，内容不完整扣1分；
(2)．不按规定和要求记录，每天扣1分；
(3)．不能体现三级医师查房制度扣3分，记录上级医师意见过简扣1分；
(4)．缺抢救记录、阶段小结、转科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)等重要记录各扣2分；
(5)．专用术语不规范，有错别字外文拼缩写不准确各扣0．5分。
其
他
记
录
应有的各项记录齐全
10
(1)．手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2．5分；
15
(1).护理记录不全、不及时各扣1分；
(2).体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；
(3).应有而无过敏试验记录扣2分；
(4).医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，75～89分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。
全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
25
(1)．现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写(入院记录)评分表
考生姓名：准考证号：满分：100分得分：
项目
病历书写内容要求
分值
扣分
扣分细则
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等填写齐全、准确
3
漏项或错项扣1分/项
主诉
主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
3
不符合评分要求扣5分
简明、扼要、完整，能导出第一诊断
3
不符合评分要求扣5分
现病史
现病史与主诉相关相符
5
不符合评分要求扣5分
总体要求
书写规范、字迹清楚、无错别字、页面整洁
5
不符合评分要求扣2分/项
合计
100
考官签字：日期：
5
出现一处描述不准确扣2分
起病时间与诱因描述准确
3
出现一处描述不准确扣2分
主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述清楚；伴随症状与体征描述清楚
5
出现一处描述不准确扣2分
具有鉴别诊断意义的阴性症状与体征记录准确
4
出现一处描述不准确扣2分
疾病演变情况，入院前诊治经过及效果记录完整
3
出现一处描述不准确扣2分
一般情况（饮食、睡眠、二便等）的记录完整
3
未描述或描述不全扣1分/项 Nhomakorabea既往史既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
手术、外伤史，重要传染病史，输血史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
药物过敏史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
个人史
个人史、出生史、婴幼儿喂养史、生长发育史等记录准确
阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
完整病历书写评分表
缺现病史
25分
现病史发病诱因描述不清
4分
与主诉无关
5分
25 症状描述不全，主要疾病发展变化过程描述不清
2-10分
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录
2-5分
发病后诊治情况记述不清楚
1-5分
发病后一般情况记述不清楚或欠缺
1-5分
缺既往史
10分
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
2分/项
10 既往史中重要项目缺项
完整病历书写评分表
项目 标准分
缺陷内容
扣分标准
一般情况
5 一般情况填写不全漏一项扣0.5分
0.5分/项
主诉
现病史
既往史
个人史 婚育史 家族史
体格检查
辅助检查 系统回顾及 病历摘要 初步诊断
主诉不确切；＞20字；有涂改；
1分/项
10
主诉不能导至第一诊断；主诉与现病史不符；以诊断代替主诉；无 时间
5分/项
5分 1分/处
一般情况填写不全；
0.5分/项
பைடு நூலகம்
5
系统回顾不全；主诉；现病史；有关的其它病史；阳性体征；辅助 检查
1分/项
缺初步诊断 5
初步诊断书写有缺陷
5分 1-5分
合计
100
考核人签字：
评分日期： 年 月 日
得分
5 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1-5分
有缺陷
1分/项
缺体格检查
20分
体格检查遗漏主要阳性体征
10分
体检缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1-5分
20 体检顺序颠倒
5分
体检记录有缺陷
1-5分
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
口腔科病历书写考核评分表
所在科室： 考核内容
培训基地： 扣分原则 标准分 得分
扣2分 扣1分 扣2分 扣1-2分 扣0.5-1分 扣2-3分 扣1-2分 扣1-2分 扣1-2分 扣0.5-1分 扣1-2分 扣1-3分 扣1分 扣1分 扣1-2分 扣1分 扣1-2分 扣1-2分 扣2-3分 每项扣1分 扣2-5分 扣1-3分 扣1-2分 遗漏1项扣0.5分 扣1-2分 扣1-2分 扣1-2分 扣2-4分 扣2-4分 扣2-3分 扣1-2分 5 10 5 10 5 10 5 15 5
病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住院病人超 扣1-2分 过一周无病程记录 病程记录不能反映三级查房的意见 扣1-2分
十、病程记录
15
病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他 辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变 十、病程记录 更的理由 危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确 长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号 、日期、诊断、签名等） 结合本病例提3个问题 问题1 十一、提问 问题2 问题3
扣1-2分 15 扣1-2分 扣1-2分 扣0.5-2分
扣2-5分 15 扣2-5分 扣2-
月
日
附件3
住院医师病历书写考核评分表
培训对象姓名： 考核内容
主要症状有错误 一、主诉 发病时间有遗漏或错误 主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁 琐） 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的 病因 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏 主要症状特点未加描述或描述不清 二、现病史 伴随症状描述不清 有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清 诊疗经过叙述不全面 一般状况未叙述 现病史与主诉内容不一致 项目有遗漏 三、其他病史 有关阴性病史未提及 顺序错误 项目有遗漏 顺序错误 四、体格检查 结果错误 重要体征特点描述不全或不确切 专科情况描述不全或不确切 五、辅助检查 血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查 遗漏或描述不正确 主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范（如 甲亢、风心病等） 六、诊断 次要诊断遗漏或有错误、不规范 诊断主次顺序错误 内容有遗漏 七、首次病程 条理性差（未逐条写出，叙述过繁） 日志病例特点 顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查） 诊断依据不足 八、诊断分析 未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法 仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系 九、诊疗计划 有错误、有遗漏 针对性差
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100
主考医师签字：考核日期： 年 月 日
入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分
5
七、诊断
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-5分
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分
3、诊断主要顺序错误扣1-2分10八诊断分析病历书写考核评分表
病历书写考核评分表
科室 姓名 总得分
考核内容
评分标准
应得分
扣分
实际得分
备注
（扣分依据）
一、主诉
1、主要症状及或生病时间有错误扣1分
2、主要症状及或生病时间有遗漏扣2分
3、主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）
5
二、现病史
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分
2、有关阴性病史未提及扣1分
3、顺序错误扣1分
5
四、体检
1、项目有遗漏扣1-2分
2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分
3、顺序错误扣1分
4、结果错误扣1-3分
5、重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分
10
五、辅助检查
血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣分
5
六、病历摘要
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分
3、主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分
4、伴随症状不清扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分
6、诊疗经过叙述不全面扣1-3分
7、一般状况未叙述扣1-2分
8、现病史与主诉内容不一致扣1-3分
20
三、其它病史
1、项目有遗漏者扣1-3分
1、一般项目扣分
2、入院诊断扣分
3、出院诊断扣1分
4、无诊治经过或诊治经过过简扣1-2分
5、出院医嘱扣1分
5
十二、其它
1、无交接班记录或书写不正规扣分
2、实习医生书写病历上级医师无签名扣分
3、会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣分
4、各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红笔标记扣分）
2、病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1-2分
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分
5、长期住院病人无阶段小结扣2分
10
十一、出院录
整体性不够，有漏项（共5项指标）
1、诊断依据不足扣2-5分
2、未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分
3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2-5分
13
九、诊疗计划
1、有错误、有遗漏分别扣1-2分
2、有无实际内容空间笼统的描述扣1分
3、针对性差扣1-2分
7
十、病程记录
1、病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分