上海市职业健康检查表
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编号
姓名:王文臣性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
一、毒害种类和名称:
乙酸乙酯、环已烷、丙酮、丁酮
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
—1—
编号
姓名:徐翠红性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
三、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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编号
姓名:张俊性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
五、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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编号
姓名:陈连山性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
七、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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编号
姓名:鲁衍兄性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
九、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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编号
姓名:郭延志性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
十一、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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编号
姓名:王兰英性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
十三、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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编号
姓名:龙杰芳性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
十五、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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编号
姓名:李士萍性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
十七、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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编号
姓名:钮祥奎性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
十九、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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上海市职业健康检查表
编号
姓名:石莲花性别:
身份证号码:婚姻状况:
总工龄:接害工龄:
二十一、毒害种类和名称:
氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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