中医腹诊与经方临床

李光荣


中医腹诊起源于《内经》、《难经》，在《伤寒 论》与《金匮要略》中，腹诊内容有明显发展， 并且与辨证论治相联系，从而成为中医临床诊断 学的一个重要组成部分。这些腹诊内容传入日本 之后，有了进一步的发展。在日本有不少腹诊专 著，并在日本汉方医中广泛应用。而在我国古代 未见腹诊专著，近年才有较少的腹诊著作。 整理、研究中医腹诊，要从《伤寒论》与《金匮 要略》入手。

胸胁苦满是患者两季肋区出现的一种自我 充满感，而腹诊时医生用拇指自季肋下向 胸腔内上方按压，有明显的抵抗感，同时 患者感到气短，痛苦加重。胸胁苦满可两 侧同时出现，也可一侧单独出现，但多见 于右侧。出现该腹证表明有肝胆经病变， 是使用柴胡剂的指征。

指腹直肌的挛急，是由于腹壁深层肌肉痉 挛而被触及到的一种状态，这种状态称为 “里急”。这是人体内部的病变在腹直肌 或腹肌上的反映。腹诊时在脐两侧可触摸 到如按琴弦的感觉，也有说似“两木棒” 的感觉。
心下痞为自觉症状，即心下有痞塞不适之 感，但触摸时无抵抗或压痛的感觉。 心下痞满是心下痞兼有心下部位的膨满状 态，临床时需细心体察。心下痞满多为虚 证，常选用人参汤之类的方剂，也有选用 苓桂术甘汤、五苓散、半夏厚朴汤的机会。


心下痞硬的部位同心下痞，但心下痞硬有 心下部的腹直肌紧张。腹诊时用四指并起 （拇指除外），在心下部位触按到有弹性 的抵抗感，但无压痛。心下痞硬可单独出 现，也可能与胸胁苦满同时出现，也多出 现于邪在半表半里之时，有虚实之分。虚 实还需结合脉诊、舌诊、问诊等综合判断。 临床上多选用三泻心汤，伴有胸胁苦满者 可与柴胡剂合方。
诊查心下痞硬时应注意： （1）皮下脂肪多者（如中年妇女）腹壁表 面较柔软，没有抵抗，但深部有抵抗也为 心下痞硬。 （2）诊查时患者应该腹部放松，必要时可 让患者屈膝，以免误诊。 （3）如膨满抵抗的范围至脐周，属于腹满， 非心下痞硬。


另外，根据心下痞硬的程度又分为心下硬 满、心下痞坚、心下石硬，多属实证，可 选用大柴胡汤、大陷胸汤之类的方剂治疗。

虚证多选用桂枝加芍药汤、四逆汤、小建 中汤等。实证选用大承气汤或大柴胡汤、 茵陈蒿汤等。下后虚满者用厚朴生姜半夏 甘草人参汤。腹满应与妊娠、腹腔肿瘤鉴 别。

心下支结是上腹部的腹直肌挛急，支撑心 下的一种状态，芍药合 剂，如柴胡桂枝汤之类进行治疗。心下支 结易与里急相混淆，应注意鉴别。

如137条“太阳病，重发汗而复下之，不大便 五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心 下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”； 138条，“小结胸证，正在心下，按之则痛， 脉浮滑者，小陷胸汤主之”。证情主要在腹部。 厚朴大黄汤证的支饮胸满，也包括腹满在内。 如将仲景书中的胸，理解为只限于膈肌之上， 可能造成误解。


三是指体表部位，在人体腹侧中央。相当 于现代所指剑突下这部位。正如《说文解 字》所说：心“在身之中。”在腹诊中， 心就指这个部位。因而，心下不是指左乳 下而是指剑突下至中上腹。心中是指鸠尾 穴至膻中穴的部位。

正常人的腹部无胀满、紧张，心下舒适、 腹肌张力适中，肌肉与皮肤不分离，无硬 结肿块、无动悸及压痛等。在病理状态下， 腹部表现的症状和体征称为腹证，其包括 患者的自我感觉和客观指征（腹诊）。常 见的腹证有：

下腹部的膨满称为少腹满，同时有抵抗感 称为少腹硬满。少腹满有自觉与他觉，或 自觉和他觉均出现的，此种情况多为虚证。 少腹硬满有水证和血证之分，水证者小便 不利，血证证小便自利。《伤寒论》第125 条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小 便不利者，为无血也，小便自利，其人如 狂者，血证谛也，抵当汤主之。”

动悸是腹主动脉搏动而显现出来的一种跳 动，医者在腹诊时可从腹壁望到，也可通 过手掌感觉到一种搏动感。若医者感觉不 到，仅患者自我感觉到的则为悸，即自我 感觉心跳不安。根据部位不同，动悸可分 为心下悸、脐下悸、肾动悸。

正常人动脉的搏动位于腹腔深部，感觉不 到搏动。病理情况下会有自觉或他觉的动 悸。动悸均属于虚证，禁用汗、吐、下之 法。动悸部位不同，治疗用方也不同，如 心中悸有炙甘草汤；心下悸用茯苓甘草汤、 苓桂术甘汤；脐下悸用五苓散；脐旁悸用 补中益气汤、八味丸等。

为心下部闻及振水音的一种腹证。以指掌 摸心下，稍用力即可听到水声，掌下有摸 暖水袋般感觉。心下支饮为胃内停水，多 为虚证，可选用苓桂术甘汤之类的方剂治 疗。

腹满是一种自觉症状或他觉的全腹部膨满 状态。有虚实之分，《金匮要略》“病者 腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下 之”。但仅凭痛与不痛还不能正确判断虚 实，实者腹满内容充实、紧张，用力按压 腹壁有底力。虚证的腹满腹壁张力低或腹 壁松弛，或紧张但按之无底力。腹壁虽软 弱，但有底力的为实证，相反腹壁硬，但 无底力者属虚证。腹满便秘者多实，腹满 泄泻者多虚。


2、心；心在古医籍中有三个含义。
一是“君主之官，神明出焉”（《素问•灵兰 秘典》）。相当于现代所指脑的功能。 二是“心主身之血脉”(《素问•痿论》）、 “诸血者，皆属于心”（《素问•五藏生成 论》），相当于现代所指血液循环中的心脏。 其部位在古代医书中有记载，在胸腔左侧，膈 肌之上，体表左乳下(此处名为虚里)可见其搏 动。

仲景腹诊的部位名称，有些与现在的体表定位相 同。如腹、小腹、少腹等，也有不少部位名称与 现在的体表定位不完全相同。


1、胸；胸在古代有二个含义。 一， 胸与腹相对而言。体腔的上部，膈肌之上为 胸，体腔的下部，膈肌之下为腹，与今义相同。 二，胸与背相对而言，前胸后背，胸指人体的前 面，包括胸与腹在内，均可统称为胸。如《伤寒 论》中的“结胸”，证情包括胸与腹。

小腹拘急和小腹弦急均属于下腹部拘挛状 态，可见到腹直肌从脐下至耻骨联合附近 痉挛。这种状态可见于下焦虚证。小腹拘 急和小腹弦急虽然类同，但后者在发病程 度上较前者为重。