医疗安全不良事件报告制度培训培训
医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
25
六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
医疗安全不良事件培训
医疗安全不良事件培训背景随着医疗行业的发展，医患矛盾、医疗纠纷也随之增多，各种医疗安全事件不断发生。
医疗安全事件的发生不仅令患者和家属痛苦不堪，也让医护人员倍感压力和疲惫。
因此，针对医疗安全事件的不断发生，开展医疗安全不良事件培训是必不可少的。
培训目的•提高医护人员对医疗安全管理的重视和认识；•加强医护人员对不良事件的预防和控制能力；•提高医护人员的应急处理能力，减轻事件影响。
培训内容1. 医疗安全事件的定义和分类医疗安全事件是指患者在接受医疗服务过程中，由于医护人员的瑕疵行为或不当操作而导致的安全事故。
安全事件一般可分为以下几类：•患者误诊或漏诊；•医疗器械事故；•医疗纠纷或医疗过失；•医药误用或药物不良反应；•医护环境安全事故。
2. 医疗安全事件的识别、报告和处理流程医疗安全事件的识别和报告是事件处理的第一步。
患者或家属发现医疗安全事件，应及时向医务人员报告并尽快作出记录。
医务人员也应定期对医疗安全进行巡查，及时发现问题并上报。
处理流程包括事件调查、责任认定和事故处理等三个环节。
3. 医疗安全管理针对医疗安全事件，医院应逐步完善安全管理工作，推动医疗安全工作的深入开展。
提高医护人员的医疗素质、加强医护人员的培训、制定相关的管理规定和岗位责任等，都是医疗安全工作中必不可少的环节。
培训效果通过医疗安全不良事件培训，医护人员的安全管理意识得到了提高，更好地能够掌握预防、处理不良事件的技能和方法，减少了不良事件的发生。
同时，也提高了医护人员的素质和应急处置能力，为提高医疗服务质量打下了坚实的基础。
医疗安全不良事件培训是体现医院对患者安全保障的必要措施。
医院应注重医疗安全管理，强化对医护人员的控制与教育，提高医疗服务的质量和安全性。
希望医院在开展医疗安全不良事件培训的同时，能够加大对医护人员的宣传和教育力度，达到安全管理的最佳效果。
医院安全(不良)事件报告制度培训试题
医院安全（不良）事件报告制度培训试题一、单项选择题（每小题2分，共30题）1、根据医疗不良事件严重程度可分为（）个等级。
A.4（正确答案）B.5C.6D.72、在疾病医疗过程中因诊疗活劫而非疾病本身造成的患者机体与功能损害属于（）级事件。
A.IB.11（正*C.IIID.IV3、在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害为（）事件。
A.警告事件B.不良后果事件IC.未造成后果事件D.隐患事件4、各归口职能科室（）报送收集不良事件个案复印件及上报情况汇总，（）报送不良事件汇总分析。
A.每月、每季度（B.每季度、每季度C.每半年、每年5、发生医疗不良事件后，（）应采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
A.当事人B.科室负责人C.主管部门D.当事人、科室负责人、主管部门6、护理相关的不良事件报告部门是（）。
A.医务科B.质量与安全管理办公室C.护理部⑴.D.院办公室7 .医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件为（）A.潜在不良事件8 .非不良事件C不作为不良事件（C定）D.轻度不良事件8、（）对全院医疗不良事件进行汇总和分析。
A.医务科B.质量与安全管理办公室（C.护理部D.院办公室9、I、11级不良事件要求在（）内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
A.6小时内B.12小时内C.24小时内（MD.48小时内10、III、IV级不良事件要求在（）内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内（—11、由于及时发现错误，但未形成事实的属于（）级事件。
A.IBJICJIIDN12、I、H级不良事件属于（）报告范畴。
A.自愿性B.保密性C.非处罚性D.强制性13、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少N（）例。
A.5B.10C.15D.2014、对于发生医疗安全（不良）事件的科室，（）应及时总结，并提出科室质量与安全改进措施。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
下一步工作计划安排
加强培训宣传和推广
通过多种渠道加强医疗安全（不良）事件 报告制度的宣传和推广，提高医务人员对
报告制度重要性的认识。
A 制定详细的工作计划
根据本次培训效果评估结果，制定 下一步工作计划，明确工作目标、
任务和时间节点。
B
C
D
加强监督和考核
加强对医疗安全（不良）事件报告制度的 监督和考核，确保各项措施落到实处。
建立反馈机制，对报告中存在的 问题和不足进行及时反馈和指导
鼓励员工积极参与，提供改进意 见和建议，不断完善报告制度
05
培训方法与效果评估
培训方法选择与应用
理论授课
邀请专家讲解医疗安全(不良)事件报告制 度的基本概念、意义和重要性，让参训人
员理解相关理论知识和法律法规。
实践操作
组织模拟演练，让参训人员实际操作报告 、处理医疗安全(不良)事件的流程，提高
规范不良事件报告
建立完善的医疗安全（不 良）事件报告制度，规范 不良事件的报告和处理流 程。
促进医疗质量改进
通过对不良事件的总结和 分析，找出问题根源，提 出改进措施，促进医疗质 量的持续改进。
培训内容概述
医疗安全（不良）事件定义和分 类
明确医疗安全（不良）事件的定义、分类 和报告范围。
不良事件报告流程
医疗事故：指由于医疗行 为导致的严重不良后果， 并经过法定程序认定为医 疗事故的事件。
严重不安全事件：指由于 医疗行为导致的重度伤害 或严重不良后果的事件。
03
报告制度基本要求与流程
报告制度目的和意义
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 有助于医疗机构及时发现 并纠正存在的问题，提高 医疗服务质量。
医疗安全不良事件培训
3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。 4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药 物过敏等相关的不良事件。
5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。 6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不 良事件。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工
作流程，促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
我院医疗安全不良事件的类别
（二十四类）
1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医 嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。
时限为24-48小时以内； • （二）严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）
或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报 职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全 （不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。
• 护理不良事件上报护理部。 • 感染相关不良事件上报院感科。 • 药品不良事件上报药剂科。 • 器械不良事件上报设备科。 • 设施不良事件上报总务后勤科。 • 服务及行风不良事件上报院党总支。 • 安全不良事件上报保卫科。 药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案
我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与 第三方的治安事件。 21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等。 22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出 预期，住院时间延长等。 23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处 理导致的不良事件。 24、其他事件：
2024年医疗安全(不良)事件报告制度培训考试试题
2024年医疗安全（不良）事件报告制度培训考试试题1.医疗质量（安全）不良事件是指在医疗机构内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。
该说法：（）A.正确（正确答案）B.错误2.医疗质量（安全）不良事件分为（）个等级。
A. 1B. 2C. 3D.4（正确答案）E. 53「非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。
”属于（）级事件A.I （正确答案）B.IIC.IIID.IV4「在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。
”属于（）级事件A. IB.∏（正确用C.IllD.IV5.“虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。
”属于（）级事件A.IB.IIC.IΠ（正确答案）D.IV6「由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
”属于（）级事件。
A.IB.IIC.IIID.W（正确答案）7.强制性报告的医疗质量（安全）不良事件包含（）、（）级事件。
A.I （正确答案）B.11（正确答案）C.IIID.IV8.医疗质量（安全）不良事件报告上报形式有（）、（）、（）A.网络直报（正确答案）8.电话或口头报告（正确答案）C.书面报告（正确答案）9.重大事件及可能迅速引发严重后果的不良事件使用什么形式报告？OA.书面报告B.网络直报C.在紧急处理的同时1小时内口头或电话上报（正确答案）D.不用报告10. 一般不良事件要求事件发生后（）内报告。
A.IhB.12hC.24hD.48h（正确答案）E.72h∏.根据二甲细则及三综评审要求，医疗安全（不良）事件呈报实行非惩罚制度。
我院医疗质量（安全）不良事件以鼓励自愿报告为主，对主动报告或积极提供不良事件的科室及个人给予表扬,每报告一例奖励绩效（）元。
A.10B.20C.30D.40E.50（正确答案）12.发现器械设备不良事件应报告哪个部门？OA.医务科B.护理部C.医学装备管理科（正确答案）D.财务科E.保卫科13.以下具体的不良事件应上报部门，叙述正确的有哪些？A.微机系统故障一信息科（正确答案）B.血液制品污染一输血科（正确答案）C.骨科内固定材料断裂一医学装备管理科（正确答案）D.针刺伤一医院感染预防控制科（正确答案）E.管路滑脱、压疮、跌倒、坠床、烫伤、烧伤T护理部（正确答案）14.医学检验类、医技检查类、病理类，如报告错误、迟报、漏报、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症及其它，应该及时报告不良事件。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
报告的流程和要求
明确报告范围
医疗机构应明确规定需要 报告的不良事件范围，包 括医疗事故、医疗差错、 医疗意外等。
及时报告
一旦发生不良事件，相关 人员应立即向所在部门报 告，并按照规定逐级上报 至医疗机构管理部门。
真实性和完整性
报告内容应真实、完整， 不隐瞒、不篡改事实，以 便对事件进行全面分析和 处理。
02
医疗安全(不良)事件报告 制度
报告制度的目的和意义
01
02
03
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 医疗机构可以发现并纠正 存在的问题，从而提高医 疗质量和安全水平。
保障患者权益
及时报告不良事件有助于 患者及时获得合理的赔偿 和补救措施，维护患者的 合法权益。
促进医疗行业改进
通过收集和分析不良事件 报告，可以发现行业共性 问题，推动整个医疗行业 改进和进步。
对现有制度进行评估和修订，弥补漏洞，提高制度的科学性和可操 作性。
培训与宣传
加强相关人员的培训和宣传教育，提高对医疗安全(不良)事件的重 视程度和应对能力。
04
医疗安全(不良)事件案例 分析
案例一：用药错误事件
总结词：用药错误事件是指医疗人员在 给患者用药过程中发生的错误，可能导 致患者身体损伤或死亡。
医疗安全(不良)事件处理 与改进
事件处理的原则和流程
及时性
一旦发生医疗安全(不良)事件，应 立即报告并启动应急处理程序， 以减少对患者的伤害。
透明度
事件处理过程中应保持透明度，及 时向相关部门和人员通报进展情况 。
完整性
事件处理应全面、系统地调查和分 析，确保所有相关证据和资料得到 妥善保存。
事件调查与原因分析
2024年医疗安全不良事件培训记录
培训时间：
2024年2月26日15:00
地点：
医院第三学术报告厅
培训内容：
医疗安全不良事件报告制度
主讲人：
某某
参加培训人员：
全体职工
记录人
小小
培训总结：
2024年2月26日下午15:00由医务科组织本次培训，授课老师为医务科科长某某给全院职工进行培训。
医务科科长某某主要讲解了医疗安全工作中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全。规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。授课老师再次讲解了医疗安全(不良)事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级:I级事件(警告事件)--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件(不良后果事件)-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)-虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件(隐患事件)一由于及时发现错误，但未形成事实。
全体职工
记录人
小小
培训总结：
2024年5月24日下午15:00由医务科组织本次培训，授课老师为医务科科长某某给全院职工进行培训。
医务科科长某某讲解了医疗安全防范的措施和预防。其中重点提到六个方面原因:一是医务人员要树立正确的医德观;二是加强业务技术能力，继续提高;三是加强监督考核;四是重视医患沟通，注重交流技巧和能力;五是加强法律观念和自我防范意识;六是健全医疗安全管理制度和网络。医疗安全工作要做到系统、规范、科学地管理，更好地为社会和医院发展服务，最大限度控制和避免医患纠纷的发生，医疗安全工作要立足于“以患者为中心”的服务宗旨，以医院经济发展为目标，对医疗安全管理工作进行系统规范的管理。它涉及到医疗安全工作的网络机制、制度制定、奖惩机制、监督机制、人员综合素质、宣传教育机制等多方面的问题。
医疗安全不良事件报告培训
医疗安全不良事件报告培训医疗安全是医院管理的重要组成部分，而报告医疗安全不良事件是保证医疗质量和安全的重要环节。
在医疗过程中，不可避免地会发生各种意外和不良事件，通过及时、准确地报告这些事件，可以为医疗机构的发展提供有力支持。
报告医疗安全不良事件是指医务人员对医疗行为中出现的规定不良事件进行记录和通报。
通过报告，有助于及早发现和纠正医疗差错，改进医疗过程，提升医疗质量和安全标准。
因此，医疗安全不良事件报告培训是医院管理的重要一环。
首先，在医疗安全不良事件报告培训中，需要向医务人员介绍医疗安全的重要性和影响。
医疗安全关系到患者的生命和健康，也关系到医院的声誉和发展。
通过讲解一些医疗安全事件的案例，加深医务人员对医疗安全不良事件的认识和理解。
其次，培训中需要详细介绍医疗安全不良事件的分类和危害。
医疗安全不良事件大致可以分为病人护理事件、药物不良反应事件、手术事件、传染病发生事件等。
不同类型的事件对患者的危害程度不同，了解这些危害可以帮助医务人员更加重视医疗安全。
接着，培训要介绍医疗安全不良事件报告的程序和流程。
包括如何识别不良事件、如何填写事件报告表、如何上报事件等。
通过实际操作和示范，让医务人员理解并掌握报告的方法和技巧。
另外，培训中还需要对医务人员进行相关法律法规的宣讲。
每个国家和地区都有相应的医疗安全管理法律法规，医务人员要了解和遵守这些法规，才能更好地进行医疗安全不良事件报告工作。
最后，培训中需要对医疗安全不良事件报告的意义和价值进行强调。
报告不仅可以从根本上解决医疗安全问题，还可以为医院管理和发展提供重要数据支撑。
通过分析报告的数据，可以找出医疗安全隐患和问题所在，为医院管理层提供改进和决策的依据。
总之，医疗安全不良事件报告培训对于提升医疗机构的管理水平和服务质量至关重要。
只有医务人员充分认识到医疗安全的重要性，并积极报告不良事件，才能进一步提高医疗质量和保护患者的利益。
因此，医疗安全不良事件报告培训应该成为医院管理中的重要一环，定期开展，不断完善和加强。
医疗安全不良事件培训课件
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
医疗安全不良事件警示教育培训课件
THANK YOU
感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
医疗安全事件不良事件报告制度培训
医疗安全事件不良事件报告制度培训
医务科
第10页
三、医疗安全事件（不良事件）汇报采取口头汇报、书面汇报、
网络汇报三种形式，知情医务人员可选择其中任何一个形式向医教科汇
报相关情况，详细汇报程序以下:
口头汇报: 知情医务人员直接到医务科或致电医教科汇报相关情况，
医务科工作人员依据汇报内容填写《医疗不良事件汇报（登记）表》。
书面汇报: 知情医务人员书面填写《医疗不良事件汇报（登记）表》
七、医疗安全事件（不良事件）汇报统计 为非处罚性统计, 按照汇报人意愿对汇报人行 为给予保密, 对汇报非责任人依据汇报信息价 值给予奖励, 对主动汇报责任人依据后期处理 情况给予减免责任, 对隐瞒不报并产生不良后 果责任人加重处罚。
医疗安全事件不良事件报告制度培训
第9页
医疗安全事件（不良事件）汇报制度
医疗安全事件不良事件报告制度培训
第2页
医疗安全事件（不良事件）汇报制度
一、本要求中医疗安全事件（不良事件） 是指与医疗相关患者损害事件及医疗差错事件 （不论是否造成患者损伤）, 包含医疗并发症、 院内感染、药品不良反应、器械不良反应或作 用、环境设施伤害及因疏忽而致医疗差错等。
医疗安全事件不良事件报告制度培训
第7页
医疗安全事件（不良事件）汇报制度
六、医院医疗质量管理与控制委员会, 定 时对医疗安全信息与医院实际运行情况进行分 析, 从医院管理体系、运行机制、规章制度上 提出针对性连续改进办法, 促进医疗质量稳步 提升, 保障医疗安全。
医疗安全(不良)事件报告培训
3、当事科室负责人应组织全科人员进行讨论、在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。
（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗
活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但
未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。
1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：
（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
不良事件报告制度培训计划(2篇)
第1篇一、培训背景随着我国医疗行业的快速发展，医疗质量和安全越来越受到重视。
不良事件报告制度是保障医疗质量和安全的重要措施之一。
为了提高医务人员对不良事件报告制度的认识，规范不良事件报告流程，降低不良事件发生率，特制定本培训计划。
二、培训目标1. 提高医务人员对不良事件报告制度的认识，明确不良事件报告的意义和目的。
2. 熟悉不良事件报告流程，掌握报告方法和技巧。
3. 增强医务人员对不良事件的风险防范意识，提高医疗质量和安全。
4. 促进医院不良事件报告制度的完善和实施。
三、培训对象1. 医院全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。
2. 医院相关管理人员。
四、培训内容1. 不良事件的概念及分类（1）不良事件的定义：指在诊疗护理过程中，因医务人员、患者、医疗设备、医疗环境等因素，导致患者出现不良后果的事件。
（2）不良事件的分类：根据不良事件对患者造成的影响程度，可分为轻微不良事件、一般不良事件、严重不良事件和特别严重不良事件。
2. 不良事件报告制度的意义和目的（1）提高医疗质量和安全：通过报告不良事件，查找原因，采取措施，防止类似事件再次发生。
（2）完善医疗管理制度：为医院制定相关政策和措施提供依据。
（3）提高医务人员素质：增强医务人员对医疗质量和安全的责任感。
3. 不良事件报告流程（1）发现不良事件：医务人员在诊疗护理过程中发现不良事件时，应立即停止相关操作，并向科室负责人报告。
（2）科室负责人核实：科室负责人对报告的不良事件进行核实，并要求当事人填写《不良事件报告表》。
（3）报告医院相关部门：科室负责人将《不良事件报告表》及相关资料报送至医院质量管理科。
（4）医院质量管理科调查处理：医院质量管理科对报告的不良事件进行调查处理，并提出改进措施。
4. 不良事件报告方法与技巧（1）及时报告：发现不良事件后，应立即报告，不得延误。
（2）真实报告：报告内容应真实、客观，不得隐瞒、夸大或缩小。
（3）详细报告：报告内容应包括时间、地点、当事人、事件经过、后果等。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
医疗不良事件报告培训
6
ICU 无纠纷、投诉，加2分，主动上报不良事件2例，加0.4分
7
外一科
黄腾英术后转ICU无查房、不报告扣1分。主动上报不良事件2例，加 0.4分
8 外二科 黄海燕术前沟通不规范。主动上报不良事件2例，加0.4分
9 外三科 无纠纷、投诉，加2分，主动上报不良事件6例，加1分
10 外四科 无纠纷、投诉，加2分，主动上报不良事件1例，加0.2分
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患 缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员
充分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作
流程。（★）
• 【C】
• 1.查职能部门、内外科
• 1.有医疗安全（不良） 各两个病区有无制度、 事件的报告制度与流 流裎和报告程序。
步骤越简单越好！
奖罚机制 附：2015年11月医疗安全考核汇总表
考核办法：发现漏诊、误诊的扣0.2－0.5分；医务人员有过失的投诉/纠纷每例扣0.5-5分。 发生严重差错或事故、产生大额赔偿扣5-10分。因纠纷引起的赔偿按医院《奖惩条例》 执行。严格执行诊疗规程，无纠纷、投诉加2分；主动上报不良事件每例加0.2分（限加 1分），隐瞒不报每例扣1分。
• 4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和 公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的 质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及 报告人和被报告人的个人信息。
• 五、 职责 • （一） 医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质
• 一、医疗安全（不良）事件定义 • 二、二甲评审要求 • 三、安全（不良）事件的分级 • 四、医疗安全（不良）事件类型 • 五、不良事件报告制度、流程及奖罚机制 • 六、常见不良事件表现
医疗不良事件报告制度培训总结
医疗不良事件报告制度培训总结为了提高医院全体职工对医疗不良事件的认识和报告意识，加强医疗质量安全管理，保障患者安全，我院于近日组织开展了医疗不良事件报告制度培训。
此次培训旨在加强全体职工对医疗不良事件的了解，提高对医疗不良事件的报告意识，加强医疗质量安全管理。
本次培训由医院质量管理办公室负责组织，邀请了医疗质量管理方面的专家进行授课。
培训内容包括医疗不良事件的定义、分类、分级、报告流程、报告制度以及报告奖惩机制等。
培训采用理论讲解、案例分析、互动讨论等多种形式，使全体职工对医疗不良事件有了更深入的了解。
通过培训，全体职工对医疗不良事件的定义、分类、分级有了清晰的认识。
医疗不良事件是指在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害。
医疗不良事件分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件，其中可预防性不良事件是指通过采取措施可以避免的不良事件。
医疗不良事件分为一般不良事件和严重不良事件，一般不良事件是指对患者健康造成轻微影响的不良事件，严重不良事件是指对患者健康造成严重或永久性影响的不良事件。
培训中，专家详细讲解了医疗不良事件的报告流程和报告制度。
医疗不良事件的报告应遵循及时、准确、完整、保密的原则。
医院设立了医疗不良事件报告中心，负责接收、登记、分析、反馈医疗不良事件信息。
报告中心设有专人负责，对报告的医疗不良事件进行分类、分级，并采取相应的措施进行处理。
培训还强调了医疗不良事件的奖惩机制。
医院鼓励全体职工主动报告医疗不良事件，对主动报告医疗不良事件且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。
对隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
医院鼓励职工主动上报医疗安全事件，每上报1例，奖励20元。
通过培训，全体职工对医疗不良事件的报告意识有了显著提高。
大家纷纷表示，将严格遵守医疗不良事件报告制度，主动上报医疗不良事件，共同为提高医院医疗质量安全水平贡献力量。
医疗安全不良事件培训
培养医务人员的责任意识和风险 意识，使其能够主动发现和预防
不良事件。
鼓励医务人员参与医疗安全管理 工作，发挥其专业优势和实践经
验。
加强患者沟通与教育工作
完善患者沟通制度，确保医务人 员与患者及其家属进行充分、有
效的沟通。
开展患者教育活动，提高患者对 医疗安全的认识和自我保护能力
。
鼓励患者及其家属参与医疗安全 管理工作，及时反映问题和意见
技术创新在医疗安全领域应用前景
人工智能辅助诊断
通过人工智能技术，对医疗数据进行深度学习和分析，提 高诊断的准确性和效率，减少漏诊和误诊的风险。
远程医疗技术
借助远程医疗技术，患者可以在家中接受专业医生的诊断 和治疗，降低因就医不便而引发的医疗安全不良事件。
医疗器械智能化
通过引入智能化技术，医疗器械可以更加精准地监测患者 生理参数和病情变化，及时发现并处理潜在的安全风险。
01
02
03
监测医疗过程
密切关注医疗过程中的异 常情况，如手术并发症、 药物不良反应等。
患者反馈
重视患者的投诉和反馈， 了解他们的疼痛、不适或 异常情况。
医疗记录审查
定期审查医疗记录，发现 潜在的不良事件或安全隐 患。
评估标准与流程
严重性评估
评估不良事件的严重程度 ，包括对患者的影响和后 果。
可预防性评估
03
预防措施与应对策略
完善制度建设和流程管理
制定全面的医疗安全管理制度 和流程，包括不良事件报告、 处理、分析、反馈等环节。
建立多部门协作机制，确保各 部门在医疗安全管理中的职责 明确、协调一致。
加强对制度和流程的培训和宣 传，提高医务人员的知晓率和 执行力。
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善工作流程，促进医疗质量持续改进 有利于卫生行政部门监督，制定相应
规范
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谢谢
预祝 评审顺利通过 大家天天快乐
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科室主任或科室护士长
药剂科
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报告流程
◆门诊患者就诊事件:
当事医护人员 门诊办公室
科室主任或科室护士长
◆治安、保安事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 保卫科、后勤服务部
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医疗安全（不Байду номын сангаас）事件报告表
及时报告，认真填写表格 科室向相关职能部门报告时，并交表、科
室留底。
填写项: 患者资料 不良事件类型 不良事件等级 事件发生后及时处理预分析 职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施 医院质控部门监管反馈
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
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不良事件分级
警告事件
不良事件
未造成后 果事件
隐患事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失。
在疾病医 疗过程中 是因诊疗 活动而非 疾病本身 造成的患 者机体与 功能损害。
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复。
由于及时 发现错误， 未形成事 实。
.
四、医疗安全（不良）事件报告制 度
医疗安全（不良）事件上报 鼓励自愿、主动上报 全院范围内适用 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
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五、医疗安全（不良）事件报告制 度的原则
保密性 非惩罚性
激励制度
自愿性
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六、医疗不良事件报告的处理程序
医院个人或科室
科主任
◆护理类（不良）事件： 主管（责任)护士 科室护士长
护理部
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报告流程
◆感控类事件:
当事医护人员 感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件:
当事医护人员 科室主任或科室护士长 行风办（投诉办）
.
报告流程
◆医疗器械类事件: 当事医护人员 科室主任或护士长 设
备科 ◆药物不良反应:
当事医护人员
事件）或情况紧急者应在处理事件的同时 先口头上报相关部门，事后在24~48小时内 补填《不良事件报告表》。
.
七、相关部门及职责：
医务人员和相关科室 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
并提出初步的质量改进建议 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事
件的持续质量改进措施的实施
.
医务处 护理部 感控办 药学部 医械科 后勤处 监察科 保卫科
具名或匿名报告不良事件
职能科室(医务、护理、后勤、保卫、监审科）
汇报
分管领导
提出一般实施意见 组织相关委员会讨论
提出重大实施意见
院党政领导办公会
决定实施意见
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医疗安全（不良）事件报告流程
主管医师 二线主管医师
科主任
医务处
.
报告流程
◆医疗安全（不良）事件：
主管医师 二线主管医师 医务处、质控办
▪（一）医疗安全（不良）事件
▪（二）护理安全（不良）事件
▪（三）感染相关安全（不良）事件.
医疗安全 （不良）
事件
▪（四）药品安全（不良）事件
▪（五）器械、设备安全（不良）事件
▪（六）设施安全（不良）事件. ▪（七）服务及风纪安全（不良）
▪（八）安全不良事件
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三、我院医疗安全（不良）事件的 分级
根据：事件对患者影响程度决定
医疗安全不良事 件报告制度培训
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一、医疗安全（不良）事件的概念
“医疗安全（不良）事件”------ 临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任
何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员 人身安全的因素和事件。
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二、我院医疗安全（不良）事件类 型？
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医疗安全（不良）事件主动报告登记
报告科室：
报告人：
接报人：
时间： 年 月 日 时 分
报告内容：
填写项:
患者资料
不良事件类型
不良事件等级
事件发生后及时处理预分析
医务处 意见 处理结果
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医疗安全（不良）事件报告制度 时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）
报告时限为24~48小时以内； （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级
职能部门：
医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良） 安全不良事件
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激励措施
医院鼓励职工主动上报医疗安全 （不良）事件，每上报1例，奖励 daidin。
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八、医疗安全（不良）事件报告 制度意义