高血压综合干预

<130 130~139 高血压 140~159 160~179 180~209 ≥210
舒张压（mmHg）
<85 85~89 90~99 100~109 110~119 ≥120


病因
遗传因素：60％高血压患者可询问到高血压家族史 环境因素： （1）钠盐摄入量，钠盐敏感人群，钾、钙呈负相关，蛋 白质、饱和脂肪酸升压，饮酒量超过50克高血压增高。 （2）精神因素：脑力高于体力。噪音、听力敏感、紧张。 其它因素：体重、避孕药。
› ›

既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重

未患高血压居民
›
定期测量血压

可疑高血压居民
›
建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；

已确诊的高血压患者
›
纳入本手册进行分类管理
饱和脂肪酸：人群目标 <10%
LDL-C升高或心血管病人 <7%
适量增加优质蛋白
适量食用鲜奶、鱼类、禽类、
瘦肉等动物性食品；
多吃豆类及其制品
循序渐进 持之以恒 量力而行 安全第一






冠心病伴心功能不全 增殖性视网膜病变 临床蛋白尿性肾病 糖尿病严重神经病变 足部溃疡 急性代谢并发症期 血糖控制很差

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引起高血压病的危险因素 自身病变的程度及个体化治疗的意义 所用降压药物的名称、用法、作用和副作用 坚持服药的意义

第一步：描述生活方式改变情况
› › › ›
饮酒 吸烟 运动 食盐

第二步：对上述改变的反应
› 继续改进 › 加用利尿剂或B阻滞剂

第三步：对上述治疗反应情况
› 增加剂量 › 调整药物 › 增加药物
平 衡 心 理
☆
坚定信仰 简单、明了、具体 医患充分沟通-个体化 小剂量开始，循序渐进 重复（反复传播、跟踪行为变化）


预先准备一些问题 仔细听病人的诉说，找出其最关注的问题和想法


反复地传播清楚、准确的信息
鼓励病人提问题
»
教 育 诊 断
• • 确定病人的目前行为现状 确定病人的职业与受教育程度
项
限盐 限酒
目
初级
☆
中级
☆ ☆
高级
☆ ☆
合 理 多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品 膳 常吃水果，每天1袋牛奶、12两瘦肉，每 食 周吃鱼12次，少吃动物内脏，主食多样不 过量
☆ ☆ ☆
☆
监测体重变化
控 减少食量（总热量），少吃肥肉、含油酯 制 高的食品和零食 体 重 规律运动 制定个体化饮食和运动方案
次选药物：β受体阻滞剂
› ›

再次：复合制剂
› ›
首选药物：利尿剂 次选药物：钙离子拮抗剂

› 心痛定 › 尼群地平

再次：ACEI类
› 卡托普利

联合用药
› 利尿剂：双氢克尿塞 › β受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其
一） › 钙拮抗剂：心痛定 › ACEI：卡托普利
利尿剂
钙拮抗剂
机理
交感神经系统活性增强：神经递质活性、
浓度。 肾性水钠潴留 RAAS激活：ACE、AⅡ。 细胞膜离子转运异常：钠、钙离子转运降 低。 胰岛素抵抗（IR）：交感神经活性增强。 其它：动脉弹性功能。
高血压前期 0～30岁
早期高血压 20～40岁
初期高血压 30～50岁
无并发症 高血压
☆ ☆
☆ ☆ ☆
戒 帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专 烟 业支持
提供心理支持，创造戒烟环境，防止复吸
非药物治疗的各级要求（三）
项 目 初级
☆
中级
☆ ☆
高级
☆ ☆
提醒患者少生气，多交流，保持心态 平和
根据患者性格特征，提出恰当的建议 和措施 运用压力管理技能，了解造成心理压 力的原因，有针对性地进行心理调适

从未被确诊为高血压
› 年龄<50岁， 每年至少要监测一次血压
› 年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压

既往被确诊为高血压，
› 则继续原方案治疗，满1月时随访； › 调整用药，2周时随访1次 › 向上级医院转诊，并在2周内随访

既往未确诊为高血压
› 分析原因 › 观察三天复查 › 确定转诊与否

多吃新鲜蔬菜和水果




米、面 类食物 豆类及豆制品 奶类 肉、禽类 蛋类 鱼类 食用油
宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康
晚餐 30%
早餐 30%
午餐 40%
减少食盐的摄入
—— 每人每日食盐摄入小于 6克 • 避免食用加工过的食物（如土豆片， 罐头食品，咸肉等） • 用其他调味品代替盐 • 了解食品含盐量及烹调用盐量 • 制作低盐食品， 如低钠盐 • 多食钾
☆ ☆
☆
☆ ☆
☆ ☆
非药物治疗的各级要求（二）
项 目 初级
☆
中级
☆ ☆
高级
☆ ☆ ☆
增加日常活动量（多步行、爬楼梯、骑车） 体 避免久坐（如看电视） 育 指导患者规律运动（每周3-5天，每天不少于 锻 30分钟） 炼 帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度 （监测心率） 劝说患者，使之产生戒烟愿望
☆
8–14 mmHg
2–8 mmHg（国内更高）
增加体力活动
限酒
4–9 mmHg
2–4 mmHg

控制体重 合理膳食 进行有规律的 体育锻炼
• 限酒 • 减轻精神压力，保 持平衡心理
• 戒烟
18-44岁 极轻劳动 轻 中 重 极重 45－59岁 极轻劳动 60－69岁 极轻劳动 70－79岁 极轻劳动
限制过量饮食，调整饮食结构
600千卡 395千卡 80千卡
酒,脂肪,糖和零食是高热量来源 花生米2两 白酒2两 油1汤匙

合理的饮食习惯
30-35% 35-40% 20-25%
早餐 午餐 晚餐

能量产生
› 碳水化合物 —— 4kcal/g › 蛋白质—— 4kcal/g › 脂类—— 9 kcal/g

一大碗：500ml>500g
蛋白？ 脂肪？ 糖？
主食
肉类 120千卡 370千卡 500千卡 鱼 600千卡 600千卡 900千卡 80千卡 鸡肉 猪肉（肥瘦） 猪肉（瘦） 火腿 600千卡 330千卡 520千卡 100千卡 120千卡
馒头、 米饭 油条 桃酥 零食 花生 葵花子 油类 植物油 一中勺
A1阻滞剂 ++
ACEI ++
钙拮抗剂 +++
黑人
容量依赖 高肾素 交感神经兴奋
+++
+++ + +
+
+ +++ +++
++
++ + +++
++
+ +++ ++
+++
+ + ++

首选药物：利尿剂
›
›

双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.5～50毫克/日 分1～2 次服 寿比山（吲哒帕胺）2.5～5毫克 每日一次（晨起服） 倍他乐克 25～100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.5～5毫克 每日一次 降压片 1～2片 每日1～3次 降压零号 5～10毫克 每日1次
B受体阻滞剂
A受体阻滞剂
ACEI/ARB
利尿剂
钙拮抗剂
B受体阻滞剂
A受体阻滞剂
ACEI/ARB
心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他


意识状况 提示危险的主诉
› › › › ›
剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍

提示危险的体征
›
› ›
强迫体位 心肺体征 肢体水肿

进行一般体格检查
说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进 行一次全面检查。 对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。

依据：
› 参考“中国高血压诊断治疗指南” › 根据社区卫生服务机构的特点 › 依据血压控制情况
* 减重的步骤
第一步 ：确定目标 第二步 ：制定一系列的短期目标，达到最终的目标 第三步 ：奖励
第四步： 监测
* 减重的速度
比原体重减5%-10%(6个月), 每周减少1-2斤
减 重 手 段
低热量膳食： 800-1500千卡/天

增加运动量
散步 2小时 300千卡 蛙泳 38分钟 300千卡 体操 1小时34分钟 300千卡

类别
› 血压控制满意
› 血压控制差

收缩压<140mmHg 且 舒张压<90mmHg
›
既往未被确诊为高血压患者 › 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重

180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg
发病率高 增长速度快 并发症多 致残致死率高 主动控制效果突出 先期探索，积累经验


血压的形成
› 血容量 › 血管张力 › 心输出量
高血压的形成
血容量过多
血管张力增加
心输出量上升
分类
正常 正常高值 一级（轻度） 二级（中度） 三级（重度） 四级（极重度）
收缩压（mmHg）
恶性高血压
心脏增生 衰竭 梗死
大血管 动脉瘤 撕裂
脑缺血 栓塞 出血
肾衰竭 硬化

有效降低血压 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素
非药物治疗的作用——JNC7
干预手段
减重
SBP下降的大概范围
5–20 mmHg/10 kg
合理膳食
膳食限盐
高血压患者合理膳食的主要内容
• 平衡膳食
• 总热量平衡 • 结构平衡 • 食物多样化
•特殊膳食
•减少食盐的摄入 •严格限制饮酒 •增加蔬菜水果的摄入 •增加鱼、豆、奶的摄入

谷类为主
› 300~500g／天左右
› 碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上
› 提供纤维、Ｂ族维生素
总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10% 蛋白

第四步：对上述质量反应情况
› 增加药物
几种降压药物的作用
利尿剂
血脂异常 糖尿病 低钾血症 高钙血症 心绞痛 心衰 心律失常 气道痉挛 0 ++ 0
B阻滞剂
0 0 ++ ++ -
A1阻滞剂
++ 0 0 0 0 0 0
ACEI
0 0 ++ 0 +++ 0 0
钙拮抗剂
0 0 0 0 ++ ++ +-
利尿剂 B阻滞剂 高龄 +++ +

收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病 收缩压<180mmHg 舒张压<110mmHg
› › ›
紧急情况，观察 选择转诊

且
继续以下步骤。

对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过 高血压 询问居民基本信息
1小平勺盐 6克
二两油饼 0.8克
Baidu Nhomakorabea二两榨菜 11.3克
1个咸鸡蛋 2克
一袋方便面 5.4克
两片酱萝卜 0.8克
1片火腿肠 1克 一片配餐面包 0.8克
增加蔬菜与水果的摄入
• 水果: 2个 • 蔬菜: 中等大苹果、橘子等18两-1斤
1斤
减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入
总 脂 肪： <总热量的 30%
心脏射血
β 受体阻滞剂
心动过缓
容量
离子紊乱
血管狭窄
低血压 心脏阻滞 咳嗽
利尿剂
钙拮抗剂、ACEI
怀疑和确定高血压 原发性和继发性高血压 首先要提供非药物治疗建议

› › › › ›

强调戒烟 减轻体重 限制钠盐 控制饮酒 改善睡眠
同时辅以相应药物治疗
遵循医嘱的原则 “规范”建议优先的原则 遵循“理论”依据的原则 争取患者配合的原则
›
病历号，姓名，就诊日期等
询问居民近期是否有如下症状和体征
›
头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、 心悸胸闷、鼻衄出血不止

询问患者生活习惯 辅助检查
1. 2. 3. 4.
体重、身高、BMI 血压、视力、眼底 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度 脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等
男性 2400千卡 2600千卡 3000千卡 3400千卡 4000千卡
2200千卡
女性 2100千卡 2300千卡 2700千卡 3000千卡
1900千卡
2000千卡
1800千卡
1700千卡
1600千卡
能量摄取
能量消耗
控制和调节因素
遗传 食欲 吸收率 基础代谢率 性格
饮食结构
体力活动
减重步骤与速度
•
•
确定病人的态度和信念
确定近期内病人首先要采取改变的问题
——见什么人说什么话
姓名 日期 1. 你有被动吸烟吗? 工作单位 __ 家__ 社会___ 2. 如果没有, 你过去吸过烟吗? 3. 你吸烟吗? 4. 你吸那种烟? 每周多少? 5.你早上起来多长时间 吸第一支烟? 30分以内___ 30分以外___ 6.你想戒烟吗? 一点也不, 有一点, 想, 非常想 7. 你过去戒过烟吗?