吸毒病人的麻醉管理

长期吸毒者的心、肾、肝脏 均有不同程度的损害，应选 择对肝肾功能影响小的药物, 并避免长时间低血压。
术前访视
吸毒患者通常不会主动诉说吸毒史！术前访视时 应对可疑患者(如手臂静脉有注射痕迹) 重点询问, 详细了解病史,制定合理的麻醉方案。
了解毒品成瘾的种类、剂量、药物治疗情况；是 否戒毒、戒毒时间、戒断症状的发生频率。 是否合并传染性疾病包括HIV、梅毒等。
急性毒品中毒患者的处理
过量应用阿片药物则可能造成急性阿片类中毒！
处理：
（1）洗胃 （2）阿托品等呼吸兴奋剂应用
（3）阿片拮抗剂的应用：纳洛酮每隔10～15min静脉注射一次直到患者 清醒，以后改为1～3小时注射一次。成人每次剂量为0.4mg。儿童剂 量为0.01mg/kg。纳洛酮需缓慢京珠，以免意识恢复过快，发生躁动 不安和激惹。 （4）若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进行相应治疗。
冰毒
摇头丸
K粉和摇头丸
C. 其他上瘾物
C 其他 烟、酒、 挥发性有机溶剂等 上瘾物质
国内外常见毒品
常见毒品
国外最常见：
1. 海洛因 2. 可卡因 3. 大麻 4. 苯丙胺类 （摇头丸）
国内最常见： 1. 阿片类：阿片、 吗啡、海洛因、 度冷丁等； 2. 苯丙胺类 （摇头丸） 3. 氯胺酮（K粉）
表现在长期的睡眠障碍、 饮食、欲望、激素水平、 重要脏器功能下降等等。
吸毒对麻醉的影响
患者对阿片类药已产生耐受性和交叉耐药性,常 规剂量的阿片类镇痛剂往往无效或效果减弱。
内源性阿片样肽在短期内来不及释放补充,会使 患者出现“戒断综合征”,影响麻醉及手术的操 作。
吸毒患者麻醉要点
麻醉平稳； 效果满意 预防和处理 围术期“戒 断综合征”Βιβλιοθήκη 麻醉 药物精神 药物
其他 上瘾物
A. 麻醉药物
1．阿片类 （1）生物碱类：吗啡、可待因、那可汀、蒂巴因、罂粟碱等； （2）化学合成类：二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、芬太尼、二 氢埃托啡、美沙酮等。 2．大麻类：大麻植物、大麻树脂、大麻油等。 3．古柯类：古柯叶、古柯糊、 古柯碱（可卡因）等。
罂粟
鸦片
但是，氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应同时以 强效神经镇静药，如咪唑安定、γ 羟基丁酸钠、异丙 酚等。
分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较好的选 择。
戒断反应的控制
α 2去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能治疗阿片 类药的戒断反应，而且能作用于脊髓胆碱能中间神经 上的受体，抑制兴奋性递质(Ｐ物质)及伤害感受性肽 类的释放参与镇痛，还能作用于蓝斑核、额叶皮层的 受体，产生镇静、抗焦虑作用。 因此可乐定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应， 而且可以增强麻醉作用。 同时注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状。
病理生理基础
阿片受体属于Ｇ蛋白偶联受体。 生理情况下，通过Ｇ蛋白介导，作用于第二信使、 蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表达水 平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系 统、 5-羟色胺系统、胆碱能系统、组织胺系统、 垂体性腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道 系统等的正常功能，以保持内环境恒定。
戒断反应的控制
氯胺酮 Ｎ甲基-Ｄ-天门冬氨酸 (ＮＭＤＡ)受体的非特异性拮抗 剂。ＮＭＤＡ受体拮抗剂可增强阿片对神经损伤性疼 痛的疗效。与NMDA受体非竞争性结合后，产生镇痛和 麻醉作用。 1993年Trujillo证实NMDA受体拮抗剂通过降低受体开 放通道的平均开放时间和开放频率可抑制或逆转阿片 耐受和依赖。氯胺酮也可以与阿片受体、胆碱能受体、 单胺受体等结合共同产生镇痛作用，来减少阿片类的 术中用量，临床上也是全麻下快速脱毒治疗的首选药 物。
戒断综合征
戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴 奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一般在 停药后12-24h出现，72h后减轻。
主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔 放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉 挛、心率加快、血压升高等。 在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。
可卡因类、大麻类、苯丙胺类致幻剂类无特殊解毒治疗方法，以对 症支持治疗为主。
术后镇痛
术后镇痛可应用自控镇痛，硬膜外自控镇痛药物可选 用布比卡因或罗哌卡因+氯胺酮，静脉自控镇痛药物可 选用非甾体抗炎药氯诺昔康或氯胺酮。
术前/术中用药
由于患者对毒品产生依赖性，在临床治疗 中须尽量避免使用阿片类药物，以免产生复吸。
注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状。
麻醉方法的选择
麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平 稳、效果满意。 硬全联合、神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能 具有减少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。
阿片受体的作用网络与调节系统
1 NA系统
内源性 阿片肽
＋
－
阿 片 受 体
＋
2
3 4 5
多巴胺系统
5-羟色胺系统 ACh系统 HA系统 垂体－性腺系统 甲状腺系统 Ca2+系统 AC-cAMP系统
外源性 阿片类 化合物
＋
6 7 8 9
10 G蛋白家族系统
毒品的危害
毒品猛于虎也！
吸毒病人的实际生理年龄的 估算：长期吸食毒品的患者， 心肝肾等重要脏器功能均有 明显损害。20~30岁的吸毒 者实际的器官生理年龄与其 岁数相差很大。
吸毒患者的麻醉
（Anesthesia of Drug Addiction）
中山大学附属第三医院 麻醉科
本节内容
1
2 3 4
毒品的种类
毒品的成瘾机制
吸毒对麻醉的影响 吸毒患者的麻醉管理
广东警方清剿制毒第一大村—— “陆丰市博社村 ”，缴获冰毒近3吨
毒品分类
根据目前国际上统一的分类方法，按毒品的 来源和对中枢神经系统的作用将毒品分为 下列三大类：
毒品的成瘾机制
吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物 (EOC)，后者进入体内后，抑制体内正常内源 性阿片肽(EOP)的形成和释放。但阿片受体对 EOC很容易产生耐受性，这就迫使吸毒者必须 采用更多的毒品才能保持体内平衡。 当中断毒品供给时，体内EOP和EOC都缺乏， 阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内 平衡，从中枢到外周各系统的正常运行秩序完 全被搅乱，患者将出现各种症状及并发症。
复合麻醉可能效果更好！
预防术中知晓
麻醉知晓在吸毒患者 的发生率显著增高！ 维持足够的麻醉深度。
有条件应进行BIS、听 觉诱发电位等麻醉深 度监测。
我不想、不想知道！
预防和处理 围术期戒断反应
戒断综合征（withdrawal syndrome）
由于滥用药物，机体在新 的水平上达到内环境平衡， 处于适应状态，突然减量 或停药，平衡被打破便出 现生理功能紊乱，表现为 产生一系列强烈的躯体方 面的损害症状。
术前/术中用药
东莨菪碱有良好的镇静，可抑制腺体分泌、拮抗 阿片类药引起呼吸抑制,抗迷走神经效应等作用,是 该类患者理想的术前用药。
多数未吸毒的状态下的吸毒患者的心率较慢，常 见每分钟四十多次的心率。阿托品处理效果较差。 使用异丙肾上腺素应谨慎，心率提升过快时患者 难以耐受，易出现心肌供血不足、心率失常等情 况。
吗啡
海洛因
鸦片
吗啡
大麻
海洛因
B. 精神药物
1．兴奋剂 （1）苯丙胺类：苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、3，4-亚甲基二氧基-N-甲 基苯丙胺（MDMA俗名“迷魂药”，我国称作“摇头丸”）等； （2）非苯丙胺类：哌醋甲酯、苯甲吗啉等。 2．抑制剂：巴比妥类、苯二氮卓类等。 3．致幻剂：苯环己哌啶（PCP）、麦角酸二乙基酰胺等。 咖啡因
戒断反应的控制
如果以上的处理措施无效时，应果断使用阿片类 药物！！ 芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每 次2－3μ g/kg静注会迅速消除各种戒断症状。 杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避 免使用，而且多数患者对其耐受性增大，用至常 规剂量的几倍甚至十几倍的时候可能才会起效。