吸毒患者的麻醉管理
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对术中出现流涎流泪等M胆碱能兴 戒断反应的控制 奋的症状,阿托品的效果远远不及 度冷丁和吗啡等阿片类药物。有时 尚未来及处理,患者已经发生抽搐。 这是毒瘾发作的典型表现,恰当的 治疗应立即使用镇静镇痛药物。此 时常规剂量的阿片类药物往往效果 不佳,为迅速控制症状,必要时可 以使用大剂量度冷丁和吗啡。
术前准备
术前应完善实验室检查,详细了解患者的吸毒 时间、吸毒方式、毒品种类、使用量及频率, 尤其是近期内毒品的使用情况。 吸毒者在心理和行为上发生扭曲,表现为精神 紧张、亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪 异等。应正确对待这些人的精神变态问题;东 莨菪碱有良好的镇静、抑制腺体分泌、拮抗阿 片类引起的呼吸抑制、抗迷走神经效应,是该 类患者理想的麻醉前用药。 另外HIV、梅毒、淋病等传染性疾病也很常见, 医疗操作中必须加强自我保护意识。
处于 戒毒 期间 患者 的情 况
吸毒者在麻醉及手术中主要问 题是循环的不稳定。长期大量 的吸毒者,心、肝、肾脏均有 不同程度的损害,全麻时要选 择对肝肾功能影响小的药物, 避免长时间低血压。
处于 戒毒 期间 患者 的情 况
吸毒者在戒毒3个月以上者,麻 醉及手术中生命体征稳定。 戒毒2周内的患者饮食较差,体 力消耗巨大,而且目前戒毒药 品种类繁多,多数对戒毒者有 镇静,降低血压及心率的作用, 选择全麻和椎管内麻醉容易发 生血压大幅度波动及心率过快 等症状,手术中需大量补液。 神经阻滞循环较稳定。
麻醉 方法 的选 择
麻醉方法应根据手术要求、外 伤或疾病情况及患者本身具体 情况选择。避免使用对循环系 统影响较大的麻醉方法及药物, 做好麻醉及手术中防止意外的 准备。
麻醉 方法 的选 择
吸毒患者手术的麻醉方式应首选全 麻 椎管内麻醉下术中人体分泌的Β -内 啡肽明显增加,容易诱发戒断症状。 吸毒对全麻药影响不大,主要增加 全麻药的用量,缩短其用药周期, 主要是肝药酶的诱导作用所致 椎管内麻醉或神经阻滞麻醉中,如 麻醉效果欠佳需辅助用药时,对已 戒毒者为防止复吸,可加局麻药完 成手术,或加静注氯胺酮和丙泊酚 完成手术。
泌尿系统病变
长期静脉滥用海洛因人群肾小球肾炎发病率较 高,其发病学机制可能与滥用个体血清免疫球 蛋白异常直接相关。 各种感染性因素,如细菌性心内膜炎或病毒性 肝炎的海洛因依赖者肾功能明显受损,肾内抗 原抗体复合物沉积,肾内弥漫性或局灶性栓塞, 表现为复合型肾小球肾炎。 临床中还可见一种无感染证据的蛋白尿和肾功 能不全,病理检查显示免疫复合物呈斑块状分 布沉积于肾小球毛细血管基底膜,临床称其为 “海洛因肾”或“海洛因性肾功能衰竭”。提 示与体液免疫功能异常密切相关。
术前准备
吸毒者其自体分泌的多巴胺很难满足其自身的多巴胺 递质系统需求,所以临床上,多数未吸毒的状态下的吸 毒患者的心率较慢,常见每分钟四十多次的心率。阿托 品处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎,心率 提升过快时患者难以耐受,易出现心肌供血不足、心率 失常等情况。 曾华等对310例海洛因依赖者心电图分析发现69% 有心肌缺血、33.5%有心律失常。 可将此类患者视为处于苟延残喘,但是药品极端 耐受的状态。
阿片耐受即反复使用同一剂量的阿 片,其作用效应如镇痛、欣快感等 逐渐减弱;换言之,要达到开始剂 量的效应,必须增加使用剂量的现 象。
阿片依赖从药理上表现为避免出现 撤药后戒断综合征而继续应用阿片。 成瘾(addiction)是耐受和依赖的累 积效应。
耐受、 依赖 和成 瘾
病理生理基础
吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物 (EOC),后者进入体内后,抑制体内正常内源 性阿片肽(EOP)的形成和释放。但阿片受体对 EOC很容易产生耐受性,这就迫使吸毒者必须 采用更多的毒品才能保持体内平衡。 当中断毒品供给时,体内EOP和EOC都缺乏, 阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内 平衡,从中枢到外周各系统的正常运行秩序完 全被搅乱,患者将出现各种症状及并发症。
动脉病变:大多由于静脉注射晚期患者,静脉严 循环 重病变已不可用,只好使用动脉注射。海洛因依 系 赖者动脉并发症亦日渐增多,常见于多发性动脉 统 — 炎、大动脉瘤、动脉栓塞坏死性脉管炎等。
动脉 血管 病理学改变表现为结节性动脉周围炎。坏死性血 病变 管炎常累及肾脏、胃肠道及心脏。若未得到及时
治疗可进一步发展为肾功能衰竭、复发性肺水肿、 周围神经炎等。
循环系统—肺栓塞
海洛因依赖者发生肺栓塞主要因毒品中所含混 杂质引起。在西南西北地区吸毒人群所用毒品 大多掺杂有滑石粉、淀粉、苏打、奎宁等。吸 毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过,其除 引起血管内膜广泛性感染导致血栓形成外,其 杂质和异物就可造成肺内微小动脉及毛细血管 的阻塞。长时间滥用毒品使肺微循环功能障碍, 从而引起肺动脉高压—血管栓塞性肺高压。甚 至发展为肺心病。 肺栓塞发病率和死亡率皆高,据国外报道死亡 率高达40%。
吸毒患者的麻醉管理
前
言
吸毒是当今全球性公害。我国 2001 年登记在册 的海洛因依赖者有 60.1 万,近年来我国毒品吸 食者数量持续上升,此类人群的手术麻醉有其特 殊性,给临床工作提出一个新的课题。
百度文库
阿片(opioid)包括天然的鸦片如吗啡,半合成的 如海洛因和全合成的如可待因、羟吗啡、丁丙诺 啡、美沙酮、二氢埃托啡、度冷丁、芬太尼等。 海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药物,即乙 酰吗啡,其毒性是吗啡的10 倍 。
循环系统—感染性心内膜炎
感染性心内膜炎:海洛因依赖者感染性心内膜炎发 病率日渐多,特别是静脉滥用人群急性感染性心内 膜发病人数急骤上升,是引起猝死的常见原因之一。 50%感染性心内膜炎由金黄色葡萄球菌引起,其次 是溶血性链球菌和真菌(主要是念珠菌属、曲霉菌 属等)感染引起。静脉滥用海洛因成瘾者心脏内膜 和血管内壁粘膜直接受损,形成炎性赘生物和感染 病灶,加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下,当高 毒力的病原体侵入时,往往起病突然,伴高热、寒 战和明显的全身毒血症症状,急性感染性心内膜炎 是静脉滥用海洛因者最常见的全身化脓性重症之一。 据报告,美国纽约死亡的吸毒者中8%死因是细菌 性急性心内膜炎。
戒断反应的控制
控制戒断症状首选氯胺酮 氯胺酮作用机制主要在与N甲基d天门冬氨 酸NM.DA)受体的非竞争性结合,NMDA 受体参与一种特殊的中枢神经系统敏化状 态.反复刺激背角C纤维,产生镇痛和麻醉 作用。因此,氯胺酮不仅可以防治戒断反应, 而且可以增强麻醉作用。
戒断反应的控制
氯胺酮可使部分病人产生精神症状,应同时以 强效神经镇静药,如咪唑安定、γ 羟基丁酸钠、 异丙酚等。
处于 戒毒 期间 患者 的情 况
未戒毒者吸毒史较短、吸毒量 较少者.麻醉及手术中循环系 统比较稳定。 长期大量吸毒者不但心功能受 损,而且肝肾功能也有不同程 度的受损。麻醉及手术过程中 常常发生心肾功能不全的症状, 处理时应十分谨慎。
麻醉管理和围术期管理的关键是 预防和处理术中的阿片戒断症 状。
病理生理基础
吸毒病人的实际生理年龄的估算:长期吸食 毒品的患者,心肝肾等重要脏器功能均有明 显损害。二、三十岁的吸毒者实际的器官生 理年龄与其岁数相差很大。
表现在长期的睡眠功能障碍、饮食、欲望、 激素水平、重要脏器功能下降等等。
血液 动力 学改 变
阿片类毒品可引起全身血液动力学 改变,全血比粘度增加,红细胞压 积降低,日久将可能导致一系列高 粘血症发展过程中的病理生理改变。 同时可导致心、肝、肾、脑等重要 脏器的微循环障碍,导致功能受损。
循环系统—中毒性心肌病和扩张型心肌病
中毒性心肌病:静脉滥用海洛因混合毒品时,可 发生心肌急性中毒,导致猝死。易引起心肌中毒 的掺加物有奎宁等,它对心肌有直接毒性,往往 造成抢救不及或按常规复苏无效而突然死亡。 扩张型心肌病扩张型心肌病又称充血型心肌病。 主要以病毒感染、基因及自身免疫、细胞免疫功 能改变有关。可能的发病机制与柯萨奇病毒侵犯 心肌引起心肌细胞坏死,导致心肌细胞致敏性诱 发自身免疫反应关系最为密切。海洛因依赖者全 身抗病能力低下,免疫机能障碍,为病毒感染提 供了条件和机会,是引起该病播散的主要原因。 本病患者多在一年内死亡,治疗及时者可存活20 年以上。
循环系统—静脉血管病变
血栓性静脉炎:静脉注射几乎是绝大多数吸毒 者最后的共用方式。血管内注射毒品,使静脉 壁损伤,激活凝血因子,促使血小板粘附,出 现纤维蛋白沉积,导致血栓形成。 同时血液动力学改变,静脉血流缓慢使组织缺 氧导致细胞代谢障碍和凝血酶积聚;血液流变 学异常,血液呈高凝状态(异常的血液高凝状 态是静脉滥用成瘾者一个很显著的临床血液改 变标志),使滥用个体深层静脉易形成栓塞。
氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状,因此可乐 定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应, 而且可以增强麻醉作用。同时注意术毕不可使 用纳洛酮,以免诱发戒断症状。
戒断反应的控制
海洛因的镇痛效能不是阿片类药物中最强的,而 且成瘾性小的阿片类药物能够治疗戒断症状。因 此,如果以上的处理措施无效时,应果断使用阿 片类药物。 芬太尼是阿片受体激动剂,成瘾性轻,发作时每 次2-3μ g/kg静注会迅速消除各种戒断症状。 杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避 免使用,而且多数患者对其耐受性增大,用至常 规剂量的几倍甚至十几倍的时候可能才会起效。
戒断 反应
戒断反应
戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经 兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一 般在停药后12-24h出现,72h后减轻。 主要表现包括:激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳 孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌 肉痉挛、心率加快、血压升高等。 在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。
损害程度呈时间和剂量相关依赖性。
中枢神经系统病变
长期吸食海洛因患者脑室、侧脑室、三脑室形态 学均有不同程度的改变,改变的程度与吸食海洛 因的剂量、时间有关。 影像学检查可见病理性星形细胞突损害,广泛脑 细胞肿胀,变性,点状坏死,大脑并白质的退行 性改变,脑室系统的扩大。 脑动脉血管弹性减退,从而影响脑部血液循环, 临床上可见阿片依赖者经常性头痛、失眠、记忆 力下降、疲劳、反应迟钝、智力减退等症状,这 可能与脑血流动力学改变、脑血管功能障碍有关。 以上情况构成海洛因中毒性脑病。
急性毒品中毒患者的处理
纳洛酮为阿片受体特异性完全拮抗剂,与阿片 受体的亲和力是吗啡类的16倍,是内阿片肽的 2~3倍。小剂量0.4mg~0.8mg静注能迅速翻转 吗啡的作用,也可应用至1.6mg或更大剂量。 危急情况下可2.0mg/10min间断静注直至患者 苏醒。可迅速消除呼吸抑制、增加呼吸频率。 广泛用于麻醉品中毒、酒精中毒、心肺复苏、 安眠药中毒及脑血管意外等疗效显著。尤其对 急性麻醉品中毒更为明显。同时,该药使用方 便,安全范围较大,起效快等优点。 若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进 行相应治疗。
循环系统—缺血性心肌病
缺血性心肌病:海洛因滥用者长期处于营养不 良状态,加之使心肌长期供血不足,静脉成瘾 者无遏制的滥用污染掺杂毒品,加重了心肌组 织营养障碍和萎缩,引起肌纤维病理性增生; 临床特征为心肌纤维化变硬、心脏增大,常发 生心律失常和心力衰竭。 海洛因依赖者可发生短暂而严重的心肌缺血, 引起“心肌顿抑”,病人表现为心前区闷痛、 心悸、出汗。一般心功能可恢复正常。慢性持 续性心肌缺血可引起“心肌冬 眠”(myocardial hibernation),出现以收 缩和舒张功能都障碍的心力衰竭病理生理变化。
急性毒品中毒患者的处理
急性中毒为超剂量毒品进入人体,主要抑制脑 干的呼吸中枢,表现为昏迷、瞳孔极度缩小、 呼吸高度抑制,可有血压降低、休克,肺水肿 亦常见。呼吸衰竭是致死的主要原因。肺、脑 水肿、休克等也是致死或加重呼吸衰竭的因素。 吗啡一次应用致死量为300mg。推算海洛因致 死量为150mg。 海洛因对中枢神经系统先兴奋后抑制,以抑制 为主,先抑制高级中枢,以后涉及延脑呼吸中 枢,大量可抑制血管运动中枢和释放组织胺, 使周围血管扩张降低血压、心动过缓。