心血管体格检查

二、心律
心房纤颤atrial fibrillation
心律完全不规则，心率快、慢不等 心音强弱不等 心跳与脉搏次数不等----脉搏短绌
三、心音
第一心音（ S1 ） 第二心音（ S2） （一）正常心音 第三心音（ S3） 第四心音（ S4）
（二）异常心音 心音的强度改变 心音性质的 改变 心音分裂
肺不张
（三）心浊音界的改变及其意义
B.心脏本身病变
1.左心室增大:心 界向左下扩大，心 腰部明显凹陷，形 似靴型，常见于高 血压性心脏病、主 动脉病变AR（主动 脉型心脏）
（三）心浊音界的改变及其意义
B.心脏本身病变 2. 右心室增大： 显著增大时，叩诊 心界向两侧增大， 特别是向左增大显 著。常见于肺心病 或单纯性二尖瓣狭 窄
1、正常心前区 (Normal Precordium)
左 右 对 称
2、心前区隆起与凹陷
• 心前区隆起
–肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。 先天性、后天性 先天性：法鲁氏四联 征 、肺动脉瓣狭窄。 • 心前区饱满 后天性：风湿性心脏 –心包积液、主动脉扩张 病
• 心前区凹陷
–胸廓的骨性改变、扁平胸
• 机理
• 心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。
• 意义
• 各种心包炎(pericarditis)
• 触诊部位
• 胸骨左缘第4肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期 更易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。 心前区。心包积液(pericardiol effusion)时消失。
三、叩诊
（Percussion）
• 心前区饱满
–心包积液、主动脉扩张
佝偻病性胸廓
• 心前区凹陷
–胸廓的骨性改变、扁平胸
11
3、心尖搏动(apical impulse)
位置 中央在左第5肋间隙锁骨
中线内侧0.5-1.0cm
正常心尖搏动 范围
直径2-2.5cm
3、心尖搏动(apical impulse)
①心尖搏动移位
生 理 性 病 理 性 体位改变 胖瘦 小儿 妊娠 心 脏 原 因：右心室扩大 左心室扩大 双心室扩大 心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变
心 脏 位 置 、 体 表 投 影
一、视诊
（Inspection）
Inspection
视 诊 方 法
胸廓的切线位平视 胸部正位观察
视诊内容(Inspection)
1、正常心前区
2、心前区隆起与凹陷 3、心尖搏动 4、心前区异常搏动
正常心尖搏动 心尖搏动的移位 强度与范围的改变 负性心尖搏动
1.肺动脉扩张或肺动脉高压 （左2肋间隙收缩期搏动） 2.主动脉弓动脉瘤、 升主动脉扩张（右2肋间隙） 剑突下搏动（右心室搏动）注意与主动脉搏动鉴别：1.深吸气。2. 手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。
二、触 诊
（Palpation）
Palpation （触诊）
• 补充验证视诊所见 • 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感
• 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期 (diastolic period)
• 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、 环指指腹进行触诊
触 诊（Palpation）
多以右手全 手掌、手掌 尺侧及示指、 中指指腹法
一、心尖搏动与心前区搏动
心尖搏动 ：标志心室收缩期的开始 心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的一个特 征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭 窄、主动脉瓣关闭不全。 心前区抬举性搏动：右心室肥厚的特征性体 征
瓣膜听诊区
主动脉瓣区
肺动脉瓣区
主动脉第二瓣区 胸骨左缘第三肋间 Erb区 二尖瓣区
三尖瓣区
听诊顺序
二尖瓣听诊区 逆时钟方向 肺动脉瓣听诊区
主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区
三尖瓣听诊区
听 诊 时 注 意 事 项
听诊内容
心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音
一、心率（HR）
正常60-100次/min 窦性心动过速HR＞100bpm 窦性心动过缓HR＜60 bpm
• 目的
• 判断心脏大小及形状
• 几个概念
• 绝对浊音 • 相对浊音*
– 相对浊音代表心脏真 正大小
• 正常心脏浊音界
27
（一）叩诊方法与顺序
（二）正常心浊音界
正常心脏相对浊音界（正常成人） 右（cm） 肋 间 左(cm) 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5 - 4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9
9
2、心前区隆起与凹陷
• 心前区隆起
–肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。
先天性、后天性
• 心前区饱满
–心包积液、主动脉扩张
• 心前区凹陷
–胸廓的骨性改变、扁平胸
大量心包积液 挤压心前区使 之饱满
10
2、心前区隆起与凹陷
• 心前区隆起
–肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。
先天性、后天性
第四心音（ S4） 出现在心室舒张末期，约在第一心音前约
0.1s。由于心房收缩使房室瓣及其相关结构 （房室瓣装置）突然振动有关。 正常情况下，此音很弱听不到，如能听到 则为病理性第四心音，或称房性或收缩期 前奔马律。 听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧 靠第一心音，在心尖部及其内侧较明显。
第一心音（ S1 ）
发生于心室的等容收缩期 主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶紧张
度突然增强所产生 此外心室肌的收缩，心房收缩的终末部分,半 月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生的 振动亦参与第一心音的形成 第一心音的发生标志着心脏收缩的开始，持 续约0.1秒。钝、响、长
第二心音（ S2 ）
3、心尖搏动(apical impulse)
④负性心尖搏动( Inward impulse ）
概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎； 重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。
4、心前区异常搏动
右心室肥大（左3、4肋间隙） 胸骨左缘第3、4肋间隙 剑突下、心底部异常搏动 1.肺气肿、右心室肥大 2.腹主动脉搏动 （剑突下搏动鉴别）
时 期 收缩期 部 位 胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘第3、4肋间 心尖部 疾 病
AS（风湿、先天、老年） PS （先天性） IVS（先天性） 重度MR（风湿性
与非风湿性）
收缩期 舒张期 连续性
心尖部 MS（风湿性） 胸骨左缘第2肋间附近 PDA
三、心包摩擦感
• 定义
• 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。
二、震 颤（Thrill）
发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大 血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时 相（收缩期、舒张期或连续性） 震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜 病，瓣膜不全严重时 影响因素：⑴声音频率 有震颤一定有杂音， 但有杂音不一定有震颤。⑵心脏与胸壁的距离
心脏各种震颤的临床意义
• 移位
3、心尖搏动(apical impulse)
②心尖搏动移位
A. 横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病
B.纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变
C.心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨 中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心 室增大向左下移。
D.体位改变的影响仰卧、左右侧卧 E.先天性右位心
S1强度的改变
S1↑：常见于二尖瓣狭窄。高热、甲亢、心 室肥大由于心动过速、心肌收缩力增强导 致S1增强。 “大炮音”（canon sound）见 于Ⅲ°AVB S1↓：常见于二尖瓣关闭不全。其他如AR、 PR 延长使心室充盈过度所致；心肌炎、心 肌病、AMI S1强弱不等：Af、CAVB
心 动 周 期 图
心音响度
心音组成
S1 0.1S
0.1S 0.25S 80ms S2 40ms S3 80ms 收缩期 舒张期 S1
S4
心音持续时间
心音的强度改变
胸壁厚度 肺含气量 心室收缩力 心排血量 瓣膜位置的高低 瓣膜的活动性 与周围组织的碰击
S1强度的wenku.baidu.com变
影响心音强度的主要因素心肌收缩力与心室充盈程度、瓣 膜位置的高低、瓣膜结构、活动性等。S1强度改变的主要 决定因素是心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置，其次 受上述其他因素影响。
（三）心浊音界的改变及其意义
3.左右心室增大：心浊音界向两侧增大， 且左界向左下增大者称普大型。常见 于扩张型心肌病、克山病、全心功能 不全、心肌炎
（三）心浊音界的改变及其意义
4.左心房增大或合并肺动 脉段扩大：当左房与 肺动脉段均增大时， 胸骨左缘第2、3肋间 心浊音界增大，心腰 更为膨出，心界如梨。 常见于MS，又称二尖 瓣型心。
30
心 浊 音 界 组 成
（三）心浊音界的改变及其意义
A.心外因素： 大量胸水、气胸、肺 气肿等可使心界移向健侧， 胸膜肥厚、肺不张则相反； 大量腹水或腹腔巨大 肿瘤心脏上移成横位，浊 音界向左扩大 肺气肿：心脏浊音界 缩小 胸腔内有实性病变： 患侧心界叩不出
右侧气胸
（三）心浊音界的改变及其意义
（三）心浊音界的改变及其意义
5. 心包积液：心界向双 侧增大且随体位改变。 心包积液量大时，坐 位心浊音界呈三角烧 瓶样（烧瓶心）；卧 位时心底部浊音界增 宽。
（三）心浊音界的改变及其意义
6.心底部浊音界扩 大:升主动脉瘤 或主动脉扩张--胸骨右缘第1、2 肋间浊音界增宽， 常伴收缩期搏动
四、听诊
第三心音（ S3）
心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。
与血流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房 室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动所致。 正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性S3 第三心音的特点为音调低顿而重浊，持续时间 短，约0.04s。通常在心尖部的内上方，仰卧位、 呼气末时听得较清楚。心率由快减慢时更易听到。
心脏、血管检查
位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第2~6肋软骨后方，第5~8胸椎 前方，上方与大血管相连，下方为膈，约2/3居正中线左侧， 1/3在右侧，心尖在左前下方。
心 脏 位 置 、 体 表 投 影
前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左 心房。后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主 要为右心室，左侧面几乎为左心室
3、心尖搏动(apical impulse)
③心尖搏动范围与强度的改变
生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度、 肋间隙有关。肥胖、乳房遮盖引起心尖搏动减弱； 胸壁薄、运动引起心尖搏动增强 。 病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥大均 可引起心尖搏动增强 ；扩张型心肌病、AMI、心 包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、左侧大 量胸腔积液引起心尖搏动减弱。
二、震 颤（Thrill）
定义 ：也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤 动，是为器质性心脏病的特征性体征。 产生机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜 口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由 此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所 致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重 时减弱）。 触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的 杂音
记录时应注明锁骨中线距前正中线的cm数（8-10cm）
心界各部分组成
• 左界：
• 2肋间处：肺动脉段 • 3肋间处；左心耳 • 4、5肋间为左心室
– 右界：
• 2肋间处：升主动脉和上 腔静脉 • 3肋间以下为右心房
– 心底部
• 2肋间以上为心底部 • 主动脉到左心室之间为心 腰部 • 心尖部由左室构成
发生于等容舒张期 主要与血流在大血管内突然减速、半月瓣的
关闭引起瓣膜的振动有关。 此外，大血管本身的振动、房室瓣的开放、 心肌弛缓所产生的振动亦参与第二心音的形 成。 标志着心室舒张的开始。持续约0.08s。高、 脆，弱、短
S1 S1 S2
如何区分S1、S2
S1 音调较低、时间较长，以心尖部最响。 与心尖、颈动脉搏动同时出现 S2音调较高、时间较短，以心底部最响。S2 出现在心尖搏动后 S1S2间隔较S2S1间隔短。 心底部S1、S2易于区分。
二、心律
（1）慢而规则的心律
窦性心动过缓 房室传导阻滞
二、心律
（2）快而规则的心律
窦性心动过速（sinus tachycardia） 阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia）室 上性与室性心动过速 心房扑动（auricular fluttcr）
二、心律
（3）不规则心律
• ①窦性心律不齐（sinus arrhythmia） • ②期前收缩或过早搏动（extrasystolic or Premature beat）