个人健康管理档案

若
“从不”则不需填下 2 题
吸 2 平均每天吸香烟的支数是：〇<5 支 〇5～15 支 〇15～25 支 〇
烟 25～40 支 〇≥40 支
情 3 您总共吸烟的年数是：〇<5 年 〇5～15 年 〇1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ～25 年 〇25～40
况 年 〇≥40 年
4 平均每周被动吸烟情况：〇没有 〇1～2 天 〇3～4 天 〇5～6 天 〇7
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3 您平均每次的运动锻炼时间：〇不锻炼 〇10～20 分钟 〇20～30 分钟
〇30 分钟～1 小时 〇≥1 小时
4 您一般锻炼的强度是什么：〇不锻炼 〇轻度运动 〇中度运动 〇剧烈
运动 〇超负荷运动
1 您当前吸烟情况的描述：〇从不 〇偶尔 〇戒烟 〇吸烟
史 状腺失调 □焦虑 □其他（
）
1 您平均每周吃早餐的天数：〇没有 〇1～2 天 〇3～4 天 〇5～6 天
〇7 天 其他（
）
饮 2 您平均每周吃夜宵的天数：〇没有 〇1～2 天 〇3～4 天 〇5～6 天
食 〇7 天 其他（
）
习 3 您目前饮食方面的喜好：□咸 □甜 □生 □冷 □硬 □烫 □炸
惯 □油腻 其他（
签名
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）
4 您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水 □吃饭过快 □吃得过饱 □晚
餐过晚 其他（
）
运 1 您平均每周的工作时间：〇<10 小时 〇10～25 小时 〇25～40 小时 〇
动 40～55 小时 〇≥55 小时
锻 2 您平均每周运动锻炼的次数：〇不锻炼 〇偶尔锻炼 〇1～2 次 〇3～5
炼 次 〇≥5 次
〇其他
5 您感觉自己的睡眠充足吗：〇充足 〇一般 〇不足 〇严重不足
注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇
单选，□多选。填表日期： 年 月 日
姓名： 性别：
身 体 BMI 指数
个体调理方案记录
年龄: 身高： 腰围： 调理前体重： 调 理 后 体
重：
脂肪 肌肉 推 定 骨 基 础 代 体 内 内脂 水分
量
谢
年龄
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调理
前值
调理
后值
根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
每天摄入总量：
糖类量：
脂肪：
质：
水：
蛋白
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日期
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签名
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日期
根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
血型：〇A 型 〇B 型 〇O 型〇AB 型 〇 婚姻：〇未婚 〇已婚 〇丧偶
不明
〇离婚
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职业类型：〇行政管理 〇专业技术 〇商业服务 〇工人 〇农民 〇退
休 〇其他（
）
BMI 值 脂肪 肌肉 推定骨量 基础代谢 体内年龄 内脂 水分
病 □高血压 □高血糖 □高血脂 □肥胖症 □风湿 □低血糖 □低血压 □甲
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天
饮 1 您当前饮酒情况的描述是：〇从不 〇偶尔 〇戒酒 〇饮酒
若
酒 “从不”则不需填下 3 题
情 3 平均每天饮酒的两数是：〇<2 两 〇2～4 两 〇4～6 两 〇6～8 两 〇
况 ≥8 两
折算成白酒
女 1 有没有月经不调：〇没有 〇有 〇痛经 〇颜色不正常 〇痒 〇异
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个人健康管理档案
姓名： 性别： 年龄： 电话：
姓名： 基 本 信
健康管理从我做起，从现在做起！
个人健康信息调查表
性别：〇男 〇女 年 身高： cm
体
龄： 岁
重：
kg
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移动电话：
微信号：
E-mail:
居住区域： 省 市
□同意接受健康回访服务
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性 味 〇量少 〇量多 其他（
）
1 您受到一些重大意外困扰：〇否 〇是
如重大经济损失、
亲属亡故或自然灾害等
心 2 您对自己健康状况满意度：〇很满意 〇满意 〇一般 〇不满意 〇很
理 不满意
情 3 您感觉到自己的精神压力：〇几乎没有 〇有一点 〇较明显 〇很大
况 4 您精神压力最主要来源于：〇健康 〇经济 〇情感 〇工作 〇社交