讲题三 冠心病患者病例分析

二级预防
30 y=0.1629x 4.6776
冠心病事件 (%) 20
4S-P
15
10 5 0
ALLIANCE-UC HPS-P ALLIANCE-AT LIPID-P 4S-S HPS-S CARE-P LIPID-PR PROVE IT-AT CARE-PR PROVE IT-PR TNT 80mg
血清肌酐：61umol/L eGFR：58ml/min/1.73m2 血 脂： – – – – TC TG HDL LDL 5.56mmol/L 2.06mmol/L 1.69mmol/L 3.92mmol/L
正常值：＜5.18mmol/L(200mg/dL) 正常值：＜1.70mmol/L(150mg/dL) 正常值：≥1.04mmol/L(40mg/dL) 正常值：＜3.37mmol/L(130mg/dL)
4.01％ 62.6％
*eGFR<90 ml/min/1.73m2（以MDRD方程估算GFR） **血清肌酐>133μ mol/L(1.5mg/dL)
霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629
冠心病患者常伴发CKD
合并CKD患者比例
急性冠脉综合征1 稳定冠心病2
34.7%
32.2%
虽然各指南对降脂的目标值不统一，但最终的目的是一 样的，都是为了降低ASCVD事件风险，因此，该患者应该 启动他汀药物治疗
2015/8/3
该患者eGFR 58ml/min/1.73m2,考
虑到肾脏安全性问题，
应如何选择他汀？
2015/8/3
使用更敏感的指标eGFR有效提高CKD诊断率
• 回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者 肾功能不全 eGRF*诊断 肾功能不全 测定血清肌酐**诊断
T36.5℃，P96 次/分，R20 次/分，BP149/87mmHg，其他均未见 异常
既往史： 体格检查
病例介绍
辅助检查
心电图：正常 心肌酶谱：正常 随机血糖：正常
肝、肾功能生化：ALT 45μ/L
正常值：0～40μ/L AST 42μ/L 正常值：0～40μ/L
正常值：54-106umol/L 正常值：≥60ml/min/1.73m2
《中国成人血脂异常防治指南》也推荐 冠心病患者的降脂治疗要更积极
危险等级
低危:（10年危险性<5%） 中危:（10年危险性5%-10%）
治疗目标值 mg/dL（mmol/L)
LDL-C<160 (4.14) LDL-C<130 (3.37)
高危:
1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15%
依据指南对患者进行危险分层
极高危 高危 中危 低危
• 10 年冠心病风险 性<10％ • 糖尿病伴0-1 个 ASCVD 主要危险因 素 • 确诊ASCVD • 糖尿病伴≥2 个 ASCVD 主要危险 因素或靶器官损害
• 伴0-1个ASCVD 危险因素，无其 他更高风险因素
• CKD3 或4 期
• LDL-C≥190mg/dL • 同时存在≥3 个主要 ASCVD 危险因素 • 10 年冠心病风险性 ≥10％
病例分析—— 冠心病患者的优化他汀管理
病例介绍
一般情况：
主诉： 现病史：
女，66岁 阵发性心前区疼痛，不适1年 1年前患者无明显诱因，胸骨后压榨性疼痛，持续时间几分 钟，可缓解，心前区痛，无放射，诊断为：“冠心病”， 经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳 累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患 者无心前区痛 2 年前曾诊断为“高血压”，最高血压 160/98mmHg,口服药 治疗
冠心病患者的他汀循证研究证据
他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-228 JACC. 2004;44:1772-779 N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 JAMA. 2005;294:2437-2445 Lancet 1994,344(8934):1383-1389 N Engl J Med 1998;339(19):1349-1357 N Engl Med 1996,335(14):1001-1009 JAMA 2002,287(24):3215-222
1. Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 2 Diabetes Care Volume 2014;37Suppl1:S14-80
管理
疾病管理 患者教育
3. https://www.lipid.org/patient-centered
3 Neurology 2012;78:1909–1915 4 Zhou et al. BMC Nephrology 2013, 14:253
与未伴CKD的CHD患者相比 伴CKD患者发生心血管事件的风险显著增加41%
ALLIANCE的析因分析研究比较阿托伐他汀和常规治疗对CHD伴或不伴CVD患者心血管终点的影响，共2,442例CHD伴 血脂异常的患者，其中基线时579例伴CKD。研究主要终点是随机入组至首次发生主要心血管事件（心源性死亡、非致 死性心梗、心脏骤停复苏、血运重建和需要住院的不稳定性心绞痛）的时间，次要终点包括全因死亡、周围血运重建、 需要住院的充血性心衰和卒中
2015/8/3 circulation 1990;81:1721-1733
应合理评估风险，明确治疗目标
1.确诊的ASCVD：
识别
急性冠脉综合征
心肌梗死病史 稳定/不稳定心绞痛 冠脉或其它血管重建手术 缺血性卒中/TIA 动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)
治疗
中-高强度他汀 LDL-C目标值<70mg/dL
冠心病患者大型研究
GREACE1（+） ALLINCE2（+） TNT3（+） IDEAL4（+） 4S5（+） LIPID6（+） CARE7（+） LIPS8（+）
”+”表示研究结果为阳性
ALIANCwk.baidu.com研究： 他汀显著降低冠心病患者非致死性心梗
100 98
阿托伐他汀组
非致死性患者比例(%)
96
2015/8/3 Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
多部国际指南强调冠心病患者 应启动他汀治疗
2013 IAS建议1
针对二级预防人群，致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平 LDL-C＜70mg/dl(1.8mmol/L)
考虑开始药物治疗
非HDL-C（LDL-C）mg/dl ≥190 (≥160) ≥160 (≥130) ≥130 (≥100) ≥100 (≥70)
基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非 HDL-C 或LDL-C 降低之50％作为替代目标
根据病历描述该患者血脂水平为 TC：5.56mmol/L ，LDL：3.22mmol/L
管理
疾病管理 患者教育
2.糖尿病：
识别
糖尿病+ASCVD
糖尿病+高胆固醇血症+≥1危险因素
治疗
中-高强度他汀 LDL-C目标值<70mg/dL LDL-C目标值<100mg/dL
管理
疾病管理 患者教育
3.高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素
识别 治疗
中-高强度他汀 LDL-C目标值<100mg/dL
2015/8/3 中华心血管病杂志2007年5月第5期390-409页
他汀获益已被反复证实 故指南只对他汀治疗做明确推荐
一级预防
10 冠心病事件 (%) 8 6 4 2 0 55 75
CARDS-P y=.0599x 3.3952 2 R =.9305 WOSCOPS-P P=.0019 WOSCOPS-PR AFCAPS-LO CARDS-AT ASCOT-AT AFCAPS-P ASCOT-P R2=0.9029 25 P<.0001
CKD（chronic kidney disease, 慢性肾病）定 义为：肾小球滤过率 （estimated glomerular filtration rate，eGFR)＜ 60ml/min/1.73m2和/ 或蛋白尿
1 International Journal of Cardiology 174 (2014) 57–63 2 Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454.
根据病历描述分析该患者属于极高危人群
2015/8/3 Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
依据危险分层应尽早进行优化的疾病管理
ASCVD危险分层
低危 中危 高危 极高危
治疗目标
<130 (<100) <130 (<100) <130 (<100) <100 (<70)
*主要终点事件：冠心病死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性卒中
2015/8/3 LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352
他汀治疗的目标：降低ASCVD事件风险
2013 IAS positioning paper 2013 ACC/AHA cholesterol guideline 2014 NICE guideline 2014 NLA DYS management recommendation(draft)
95 115 135 155 LDL-C (mg/dL)
175 195
30 50
70
90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL)
AT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀
AT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀
1. O’Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; 2015/8/3 2. Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.
LDL-C<100 (2.59)
极高危:
1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病
LDL-C<80 (2.07)
注：冠心病等危症包括：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血 性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA等）；（2）糖尿病； （3）有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，10年危险 >20%
主要终点事件累积发生率％ 0.14 0.12 0.10 0.08
阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L) 阿托伐他汀 80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)
RR 22％
P<0.001
0.06
0.04 0.02
0
0 1 2 3 时间(年) 4 5 6
94
92 90
常规治疗组 降低47% *
P=0.0002
0
1
2
3 时间(年)
4
5
6
* Mean
2015/8/3 51.5 months; P=0.0002. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.
TNT研究： 他汀积极治疗，进一步降低事件风险
初步诊断
初步诊断： 冠心病 高血压2级 高胆固醇血症 肾功能不全
对症治疗
对症治疗：
调脂
降压
是否应立即启动他汀治
疗进行调脂？
抗血小板
扩冠
胆固醇水平增高使CHD死亡风险直线升高
• 血清胆固醇水平增高（ 尤其是200mg/dl以上），CHD死亡危险呈直线升高
CHD：冠心病
MRFIT研究： 361662例成年男性 随访6年，评估血清 胆固醇水平与冠心病 死亡的相关性。
2014 NICE指南2
对于已经患心血管疾病和2型糖尿病的患者，推荐阿托伐他汀作为起始治疗
2014 NLA建议3
对于具有药物治疗指征的高危或极高危（确诊ASCVD）患者，药物治疗和生活方式改 善需同时开展
1.J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60. 2. BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88