病历质量监控考核试题及答案
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病历质量监控考核试题
科室：姓名：得分：
一、填空题（每空2.5分）
1、非手术科室病历书写评价点有
①首次病程记录内完成、内容齐全、有记录时间
②病人入院内有主治医师查看
③病程记录反映、有分析判断及记录时间
④转出（入）
2、非手术科室临床诊疗评价点有
①诊疗计划体现、有针对性
②支持诊断
③专科用药具有、无滥用药品现象
④诊疗
3、手术科室病历书写评价点有
①大中手术术前有或授权的上级医师查房确认
②患者知情告知要求明确、、有授权委托
③术者在规范完成手术记录
④麻醉师、符合规定、有记录
4、手术科室临床诊疗评价点有
①择期手术术前
②手术明确
③手术记录无并发症
④血、尿常规化验
5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有
①未填写
②传染病
③血型书写
二、问答题（每题25分）
1、手术科室环节病历质量评价办法。
2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？
病历质量监控考核试题答案
一、填空题
1、非手术科室病历书写评价点有
①首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间
②病人入院48小时内有主治医师查看
③病程记录反映病程变化、有分析判断及记录时间
④转出（入）有记录
2、非手术科室临床诊疗评价点有
①诊疗计划体现个体化、有针对性
②有辅检报告支持诊断
③专科用药具有针对性、无滥用药品现象
④诊疗并发症
3、手术科室病历书写评价点有
①大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认
②患者知情告知要求明确、有签名、有授权委托
③术者在24小时内规范完成手术记录
④麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录
4、手术科室临床诊疗评价点有
①择期手术术前住院天数
②手术适应症明确
③手术记录特殊治疗无并发症
④血、尿常规化验及时
5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有
①医疗信息未填写
②传染病漏报
③血型书写错误
二、问答题
1、手术科室环节病历质量评价办法。
≥85%的评价点为优点时，该份病历为优级；＜85%评价点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点该份病历为良级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病历为劣级，凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格病例）。
2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？
①缺出院（死亡）记录
②未按时完成出院（死亡）记录
③产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误