病历质量监控管理制度
医院病历质量监控管理制度
一、目的与意义为了确保医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，本制度旨在建立和完善医院病历质量监控体系，规范病历书写、管理和应用，提高病历质量，确保病历内容的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。
二、适用范围本制度适用于医院所有临床、医技科室及相关部门，包括但不限于医师、护士、药剂师、检验师等医护人员。
三、制度内容1. 病历书写规范（1）病历书写应遵循《浙江省病历书写规范》和《病历书写规范》的要求，统一使用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
（2）门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
（3）低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名。
2. 病历质量管理（1）建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定。
（2）病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
（3）建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
（4）保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
（5）鼓励推行病历无纸化。
3. 病历质量控制体系（1）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级“病历质量控制体系”并定期开展工作。
（2）一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。
（3）二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
（4）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
（5）四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度一、目的和依据为了规范病历书写流程，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构的各级医务人员的病历书写和质量监控。
三、基本原则1.病历必须按照法律法规的规定进行书写，内容准确、完整、规范。
2.病历书写必须真实、客观、完整地反映患者的病情、治疗情况和医师的诊断、治疗决策等信息。
3.病历书写要注意保护患者的隐私，个人信息不可泄露。
4.病历书写要使用规范化的术语、格式和缩写，以确保病历的易读性和准确性。
5.病历书写要及时完成，不得拖延。
四、责任分工1.医院管理层负责确立病历质量监控制度，并制定相关政策和标准。
2.各科室负责监督和指导本科室医务人员病历书写的质量。
3.医务人员负责按照规定的要求进行病历书写，并配合病历质量监控的工作。
4.医务质量管理部门负责对病历进行质量抽查和监控，并提出改进建议。
五、病历书写质量监控措施1.抽查制度：医务质量管理部门每月随机抽查一定比例的病历，对抽查出的病历进行质量评估。
2.定期培训：医院定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写质量和规范化程度。
3.意见反馈：患者和家属可以通过医院的投诉渠道提出对病历质量的意见和建议，医院应及时回复和处理。
4.科室自查：各科室负责定期对本科室医务人员的病历进行自查，发现问题及时纠正。
5.专家评审：医务质量管理部门可以组织专家对病历进行定期评审，发现问题并提出改进建议。
六、病历质量监控结果处理1.对于病历质量合格的，予以表扬并记录在医务人员档案中，作为绩效考核的重要参考依据之一2.对于病历质量不合格的，医务质量管理部门应及时向医务人员进行反馈，并要求其进行整改。
3.对于问题严重的病历，医务质量管理部门可以依法进行处罚，并报请医院管理层作出相应决定。
4.对于反馈意见建议的病历，医务质量管理部门应及时对患者和家属的意见进行回复，并尽量满足其合理需求。
七、病历质量监控数据统计分析医务质量管理部门应定期对病历质量监控数据进行统计和分析，发现问题和趋势，并向医院管理层提出改进建议。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度第一章总则第一条为了提高住院病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院住院病历的质量监控与管理。
第三条住院病历质量监控与管理应遵循客观、公正、规范、科学的原则。
第四条住院病历质量监控与管理的责任主体为住院医师、主治医师、科主任、质控员及医院质量管理部门。
第二章住院病历质量监控组织与管理第五条成立住院病历质量监控小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
住院病历质量监控小组负责制定住院病历质量监控计划、评价标准、处理措施等。
第六条住院病历质量监控小组定期对住院病历进行质量评价，对存在的问题进行反馈，并提出改进措施。
第七条住院病历质量监控小组应定期向院领导报告住院病历质量情况，对重大医疗事故进行调查分析，并提出处理意见。
第八条各临床科室应设立质控员，负责本科室住院病历的质量监控与管理。
质控员应具备一定的临床经验和病历管理能力。
第九条住院医师、主治医师应严格按照病历书写规范和要求，认真书写住院病历，保证病历的真实性、完整性、准确性和及时性。
第十条科主任应加强对本科室住院病历质量的管理，定期组织病历质量讲评，提高医师病历书写水平。
第三章住院病历质量评价与控制第十一条住院病历质量评价应包括病历格式、病情描述、诊断、治疗、医嘱、辅助检查、手术记录、护理记录等内容。
第十二条住院病历质量评价标准应按照国家和地方的有关规定制定，并结合医院实际情况进行适时调整。
第十三条住院病历质量评价采用随机抽查、全面检查等方式进行，每月对一定比例的病历进行评价。
第十四条对评价中发现的问题，质控员应及时向住院医师、主治医师反馈，并提出整改要求。
住院医师、主治医师应按照要求进行整改，质控员应对整改结果进行跟踪检查。
第十五条对重复出现问题的病历，科主任应进行批评教育，并视情节轻重给予相应的处罚。
第四章住院病历质量管理与奖惩第十六条医院质量管理部门应建立住院病历质量管理与奖惩制度，对住院病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对住院病历质量低下的科室和个人进行批评和处罚。
门诊病历质量监控管理制度
门诊病历质量监控管理制度1. 目的和范围本制度旨在监控和管理门诊病历的质量，以确保医疗记录的准确性和完整性。
适用于所有门诊医疗机构和相关医务人员。
2. 定义- 门诊病历：指门诊医疗机构记录患者就诊情况、诊断、治疗计划和其他相关信息的文书记录。
- 质量监控：指对门诊病历进行评估、分析和监督，以识别问题并采取改进措施的过程。
- 管理制度：指通过规章制度和管理手段来保证医疗活动的安全性和质量。
3. 质量监控的内容- 病历书写规范：确保医务人员按照规定的格式和要求书写病历。
- 信息准确性：核实和验证病历中的诊断、治疗和药物信息的准确性。
- 完整性和一致性：确保病历中包含患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等，并保证各项信息相互一致。
- 签名和审核：要求医务人员对病历进行签名，并进行病历审核。
- 问题发现和解决：及时发现和处理病历中的问题，采取相应的改进和纠正措施。
4. 监控和评估方法- 定期抽查：随机选取一定数量的病历进行抽查，并评估其质量。
- 自查和互查：医务人员可以自行检查病历，并相互交流和研究，发现问题并提出改进建议。
- 外部评估：邀请外部专家对门诊病历进行评估和审核。
5. 管理措施- 培训和教育：定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历写作能力。
- 激励机制：建立奖惩制度，激励医务人员积极参与病历质量监控和改进。
- 审核制度：设立专门的审核部门或委员会，负责对病历进行审核和监督。
- 反馈和改进：定期向医务人员反馈病历质量监控结果，并采取相应的改进措施。
6. 法律责任对于故意篡改病历、隐瞒或故意误报相关信息的行为，将依法追究责任。
7. 附则本制度根据法律法规和相关规定制定，并根据实际情况进行调整和完善。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印,并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档.进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由.抢救病人必须记录时间（到时、分）。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次,重病人每天记，病情变化随时记录。
不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
医院病历质量质控管理制度
一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国卫生法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师、护士任成员，负责本科室病历质量的监控和改进。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生和计划生育委员会《病历书写基本规范》及我院相关规章制度，确保病历书写规范、准确、完整。
2. 病历书写应清晰、工整，字迹不易辨认者应重写。
3. 病历内容应真实、客观，不得有伪造、篡改、遗漏等行为。
4. 病历书写时限：入院记录应在患者入院后24小时内完成；病程记录应在诊疗活动结束后及时完成。
四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行检查，对存在的问题进行通报、整改。
2. 各科室病历质量监控小组每月对本科室病历质量进行检查，发现问题及时整改。
3. 对病历质量问题的处理：对病历书写不规范、内容不准确、记录不完整等问题，责任人需进行整改，并接受相应的处罚。
五、病历归档与保管1. 病历归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历保管应遵循保密原则，防止病历丢失、损坏、泄露。
3. 病历电子化：鼓励各科室采用电子病历系统，提高病历管理的效率和安全性。
六、奖励与处罚1. 对病历书写规范、质量较高的医护人员给予表扬和奖励。
2. 对病历书写不规范、质量较差的医护人员，根据情节轻重，给予批评、通报批评、罚款等处罚。
3. 对严重违反病历书写规范，造成不良后果的，依法依规追究责任。
七、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院病历质量管理委员会负责解释。
2. 本制度如有未尽事宜，由医院病历质量管理委员会根据实际情况进行修订。
诊所病历质量监控管理制度
诊所病历质量监控管理制度
简介
本文档旨在制定诊所病历质量监控管理制度，以确保诊所病历的准确性和完整性，保障医疗服务的质量和安全。
监控目标
1. 提高诊所病历的质量和准确性；
2. 防止病历造假、篡改和遗漏等违规行为；
3. 保护患者权益和诊所声誉；
4. 提升医疗服务的质量和安全。
监控措施
1. 定期开展内部审核：由专门的质控人员对病历进行抽查，确保病历符合规范要求；
2. 强化培训和教育：定期组织病历书写培训，提升医务人员的专业水平和病历质量意识；
3. 规范病历书写要求：明确要求医务人员按照规定的格式和内容书写病历，确保病历的准确性和完整性；
4. 实施病历检查制度：建立病历复核机制，对病历进行复核和整理，发现问题及时纠正；
5. 应用电子病历系统：引入电子病历系统，提高病历的可追溯性和存储安全性。
监控结果处理
1. 检查结果反馈：将监控结果及时反馈给相关医务人员，指出存在的问题和改进措施；
2. 教育提醒和警示：对病历质量存在问题的医务人员进行必要的教育提醒和警示，引导其提高病历书写质量；
3. 纠正措施落实：对存在问题的病历进行纠正，并对违规行为进行相应的处理；
4. 监控报告和汇总：定期制作监控报告和汇总，对病历质量进行全面评估和总结。
监控周期
本制度将每年定期进行病历质量监控，确保监控的连续性和有效性。
以上为诊所病历质量监控管理制度的主要内容，为了保证医疗服务的质量和安全，每位医务人员都应严格按照制度要求履行病历书写和监控的义务。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度是医疗机构用于监控和提高住院病历质量的一套规范和流程。
本文将从以下几个方面详细阐述住院病历质量监控管理制度的内容。
一、制度背景和目的说明住院病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于医疗质量和诊疗效果具有重要影响。
建立住院病历质量监控管理制度的目的是为了确保住院病历的真实、完整、规范和准确，保障医疗质量和患者安全。
二、质量监控管理的主体和职责1.质量监控委员会：负责制定和修订住院病历质量监控管理制度，并定期召开会议进行质量评估和督导，提出相关改进建议。
2.质控科室：负责监督住院病历质量的全过程，并对住院病历进行规范化培训和学习。
3.临床科室：负责具体执行住院病历质量监控管理制度，保证住院病历的真实、完整、规范和准确。
三、住院病历编写要求和规范1.住院病历的必要内容：包括中英文名称、个人信息、诊断、治疗计划、医嘱等。
要求患者信息真实准确，诊断和医嘱明确规范。
2.住院病历书写规范：要求医务人员书写工整、清晰，避免涂改和错别字等错误，必要时可使用电子病历填写，提高信息录入效率和准确性。
3.住院病历签名和盖章要求：要求医务人员在住院病历每页进行签名，并在最后一页进行全面签署，同时要求负责人进行盖章确认。
举例：医生在填写住院病历时，必须在患者个人信息和诊断部分填写明确的信息，如患者姓名、年龄、性别、住院原因、入院日期、主要症状等。
同时，在诊断部分，医生应该明确描述患者的病情、诊断结果和治疗计划，避免出现简单泛泛的描述，如“患者症状明显，需治疗”，而应该详细说明患者的症状和需要进行的治疗措施。
四、病历质量的监控和评估1.日常监控：对住院病历进行日常抽查，确保住院病历的规范和准确性，发现问题及时进行整改。
2.定期稽核：定期对住院病历进行全面审查和稽核，以评估病历质量，发现并解决常见问题，通过一次性绩效奖励或惩罚措施激励医务人员。
3.外部审核：定期或不定期请外部专家对住院病历进行评估和监控，既可以客观评价住院病历的质量，也可以发现和纠正内部存在的问题。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
最新病历质量监控管理制度
最新病历质量监控管理制度一、背景介绍在医疗服务中，病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。
病历的质量直接关系到医疗安全和医疗质量的提升。
为了加强病历质量控制和规范管理，制定最新病历质量监控管理制度是十分必要的。
二、目的和意义病历质量监控管理制度的目的是确保医疗机构病历的准确性、完整性和规范性，提高病历的可读性、便于追踪和统计，为医疗事故的监管和纠纷解决提供法律依据。
同时，该制度的实施可以进一步规范医务人员的工作行为，加强医疗质量管理，提升医疗服务水平。
三、制度内容1. 病历规范要求a. 病案首页的填写要求：包括个人基本信息、主要诊断、入院诊断、病情变化等。
b. 病历记录的书写要求：医生应以规范的医学术语、符合语法要求的句子来描述患者病情和诊疗过程。
c. 病历签名章的规定：医生每次书写或修改病历后，应在相应位置签名并盖章以示确认。
2. 病历质量监控措施a. 提前评审：医疗机构可设立病历评审专家组，对病历质量进行提前评审，及时指出不合规范的地方并提出改进建议。
b. 定期抽查：医疗机构可制定抽查计划，定期抽查医生填写的病历，发现问题及时予以纠正。
c. 外部审核：医疗机构可以委托第三方机构对病历质量进行外部审核，以确保评价的客观性和公正性。
3. 病历质量监控管理a. 管理人员责任：医疗机构应设立病历质量管理部门，负责制定和监督病历质量监控管理制度的执行。
b. 制度宣贯：医疗机构应加强对医务人员的病历质量监控制度的宣传和培训，提高他们的意识和责任感。
c. 违规处理：对于违反病历质量监控管理制度的行为，医疗机构应根据情节轻重给予相应的纪律处分。
四、执行要求1. 各级医疗机构都应根据自身情况，制定并执行病历质量监控管理制度。
2. 医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其对病历质量的重视程度和相关规定的理解。
3. 医务人员应按照病历质量监控管理制度的要求，认真填写和归档病历，并及时进行修改与补充。
4. 管理部门应定期检查并评估医疗机构的病历质量，及时发现问题并进行整改。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度病历质量监控管理制度是医疗机构为了提高病历质量并保障医疗服务的规范性、安全性和可靠性而制定的一项管理制度。
本文将从制度目的、监控内容、监控要求以及监控措施等方面进行探讨。
一、制度目的病历作为医疗行为记录的重要依据，对医疗质量的评估和监控具有重要意义。
病历质量监控管理制度的目的在于规范和提升病历质量，确保医疗服务的可追溯性、统一性和准确性。
通过监控和评估病历质量，能够及时发现问题并采取相应措施，提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
二、监控内容1. 病历书写规范性病历的书写规范性是保证医疗质量的基础要求。
监控人员需对病历进行审核，确保信息的完整、准确和合理性。
例如，病历应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、辅助检查、医嘱等内容，并按照统一的格式和要求进行书写。
2. 诊断与治疗计划的准确性病历中的诊断和治疗计划对后续医疗服务具有指导性作用，因此需要进行监控。
监控人员应对病历中的诊断是否准确和治疗计划是否合理进行评估，以确保医疗过程的科学性和安全性。
3. 医嘱执行情况医嘱的正确执行是医疗服务的关键环节之一。
病历质量监控管理制度需对医嘱的执行情况进行监控，包括是否按时执行、执行结果是否符合预期等，以确保患者获得及时、恰当的治疗。
4. 病历修改和追加的规范性病历修改和追加是医疗行为中的重要环节，必须符合相关规定和流程。
对于病历的修改和追加，监控人员应对是否经过审批、修改和追加的内容是否规范进行监控。
三、监控要求1. 定期开展监控评估医疗机构应设立专门的病历质量监控小组，定期对病历质量进行监控评估。
监控频次和时间间隔可根据实际情况确定，但最好能保证每月至少进行一次监控评估。
2. 制定监控标准和评估指标医疗机构应根据相关法规和标准，制定病历质量的监控标准和评估指标。
监控标准和指标应明确、具体，并符合实际操作情况。
3. 形成监控报告并提出改进建议监控小组应定期形成监控报告，并提出改进建议。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度引言：病历是医疗工作中的重要组成部分，它记录了患者的病情、诊断过程、治疗方案以及疗效评估等关键信息。
病历的质量直接关系着医疗质量和患者安全，因此建立科学有效的病历质量监控管理制度对于提高医疗质量具有重要意义。
本文将探讨病历质量监控管理制度的必要性、要素、实施过程以及存在的挑战和对策。
一、病历质量监控管理制度的必要性1. 提高医疗质量：病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，病历质量的好坏直接影响到医疗质量。
建立病历质量监控管理制度能够规范医生的病历书写行为，提高医疗工作的准确性和规范性，从而提高医疗质量。
2. 保障患者权益：患者的权益需要得到充分保障，而完整准确的病历是保障患者权益的重要手段之一。
通过病历质量监控管理制度，可以及时发现并纠正病历的错误和遗漏，确保患者得到正确的诊疗服务。
3. 提升医院声誉：医院作为医疗机构，病历质量的好坏也直接关系到医院的声誉。
建立科学有效的病历质量监控管理制度能够提升医院的整体形象和声誉，增强患者对医院的信任感和满意度。
二、病历质量监控管理制度的要素1. 规范病历书写：要求医生按照一定的规范和流程进行病历书写，确保病历的准确性和完整性。
规范病历书写内容和格式，明确需要包含的信息和要求，确保病历的一致性和可读性。
2. 审核和评价机制：建立一套科学合理的病历审核和评价机制，对医生的病历进行定期或随机的审核和评价，发现问题及时纠正，并通过培训等方式提高医生的病历书写水平。
3. 错误与风险管理：建立健全的病历错误与风险管理制度，对于出现的错误和风险进行及时的处理和纠正。
制定相应的处罚措施或奖励机制，对医生进行激励或警示，以提高医生对病历质量的重视程度。
4. 教育培训措施：加强医生对病历质量的培训和教育，提高其病历书写水平和规范化意识。
定期组织病历书写培训，培养医生对病历质量的重视，提高医疗工作的规范性和准确性。
三、病历质量监控管理制度的实施过程1. 制定制度文件：医院应制定符合法规要求和医疗实践的病历质量监控管理制度文件，明确制度的目标、要求、流程和责任部门。
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历.2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档.进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度.1一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理.2 二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档.一般情况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室.3三级质控病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人.负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查.4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理.5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范. 2病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文. 3病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确. 4病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历. 5病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录.三、病历质量控制管理流程1. 严格执行三级质量控制：1. 一级质控：为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度.要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控.各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改.修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩.各级医师签字必须履行职责,不流于形式.各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到 90%以上,无丙级病历.并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中.2.二级质控：为院级质控,主要由医务部组织落实执行,包括：1由医务部质控办每月对各科室上月出院的归档病历进行质控.随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查.每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室.2专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等.发现问题及时反馈,限期整改.3定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控.对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控.3. 三级质控：由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员.每季度进行全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查.3.各种类型病历质控办法：1运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防.应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控. 监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度.主要检查：准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面.对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.2归档病历质量监控由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改.医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.。
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇11.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。
负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。
并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
病历质量监控管理制度
病历质量监控管理制度病历质量是医疗卫生服务中的重要环节，对于提高医疗质量、保障医疗安全至关重要。
为了加强病历质量的监控和管理，制定并执行病历质量监控管理制度是必要的。
本文将介绍病历质量监控管理制度的内容及实施步骤。
一、制度目的与依据病历质量监控管理制度的目的是确保医疗机构的病历质量符合相关法律法规及医疗质量管理要求，提高医疗服务质量。
该制度的依据包括《医疗机构病案管理办法》、《医疗纠纷处理办法》等相关法律法规。
二、管理流程概述1. 病历质量监控体系的建立：医疗机构应建立病历质量监控体系，包括制定相应的管理规定、设立病历质控科室等。
2. 病历质量监控的责任：医疗机构负责人需明确病历质量监控的责任，并委托相应的负责人来负责病历质量的监控工作。
3. 病历质量监控内容：包括病历书写规范、病历完整性、信息准确性、病历书写责任等方面的监控。
4. 病历质量监控方法：通过定期抽查、评估、审核等方式对病历质量进行监控，及时发现问题并采取相应措施。
5. 病历质量监控结果的处理：对监控结果进行分析、整理，将有关问题及时反馈给医务人员，并督促纠正不合规范的行为。
6. 病历质量监控结果的通报与整改：定期将病历质量情况通报给医务人员，组织开展整改工作，加强内部培训、教育。
三、具体要求与措施1. 病历书写规范要求：包括病历书写格式、书写规范要求、用词准确性、专业术语规范等方面。
2. 病历完整性要求：病历应包括病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容，确保病历信息的完整性。
3. 信息准确性要求：病历中的各项信息应准确、具体，避免病历模糊、含糊不清的情况。
4. 病历书写责任要求：医务人员需明确各自的病历书写责任，并按规定完成病历的书写，确保书写的真实性和准确性。
5. 病历质量监控与评估方法：包括定期抽查病历、评估医务人员的病历质量、进行病历质量审核等方式。
6. 病历质量监控结果处理的具体措施：包括对问题病历的整改要求、对存在问题的医务人员进行教育培训等措施。
2023年住院病历质量监控管理制度
2023年住院病历质量监控管理制度1. 引言住院病历作为医疗服务的重要组成部分，对于医院管理、医疗质量和合规性具有重要意义。
为了保障住院病历的质量和可信度，制定住院病历质量监控管理制度是必要的。
本文将就住院病历质量监控的必要性、目标、监控内容和流程、监控评价等方面进行详细阐述。
2. 住院病历质量监控的必要性2.1 医疗安全保障住院病历质量直接关系到患者的医疗安全。
准确和完整的病历记录可以帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗过程，从而做出正确的医疗决策。
如果病历存在错误或遗漏，可能导致医疗错误和不良事件的发生，给患者带来极大的风险和伤害。
2.2 质量管理提升通过监控和评估住院病历质量，可以发现和纠正患者病历中的错误和不规范之处，提高病历的质量和规范性。
定期进行住院病历质量评估，可以帮助医务人员提高专业水平和工作质量，提升医疗服务整体水平。
2.3 合规性审核住院病历的质量监控还可以用于合规性审核。
住院病历中的记录应符合相关的法律法规要求，遵循医疗伦理规范和医疗法规。
通过监控住院病历，可及时发现和整改不符合规定的记录内容，确保病历的合规性。
3. 住院病历质量监控的目标3.1 提高病历记录的准确性和完整性住院病历质量监控的首要目标是确保病历记录的准确性和完整性。
医务人员在记录病历时应确保信息的准确性，避免错误的诊断或治疗方案。
同时，病历记录应完整，不应有任何遗漏，确保医务人员根据完整的病历信息做出权威和科学的诊断和治疗。
举例：某医院在住院病历质量监控中发现，某位患者的病历记录中关于过敏史的部分有遗漏。
经过评估和改进，医务人员意识到在病历记录过程中应更加重视患者的过敏史，并且及时更新病历记录。
该改进措施有效避免了因过敏信息遗漏而导致的不良事件。
3.2 改善病历记录的规范性住院病历的记录应遵循一定的规范性要求，包括病历书写的格式、术语的使用、规范的诊断和治疗流程等。
通过监控住院病历，可以及时发现不规范之处并进行纠正，提高病历记录的规范性。
《住院病历质量监控管理制度》
《住院病历质量监控管理制度》第一章总则第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。
第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保住院病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第四条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控组织体系，明确各级各类人员职责，加强对住院病历质量的管理。
第二章组织管理第五条医疗机构应当设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量监控管理的日常工作。
住院病历质量管理委员会应当由医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员组成。
第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定住院病历质量监控管理规章制度；（二）组织住院病历质量培训、考核和评价；（三）开展住院病历质量检查、评价和反馈；（四）对住院病历质量存在的问题进行分析、整改和跟踪；（五）对住院病历质量管理的政策、法规进行宣传和解读。
第七条医疗机构应当明确医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员在住院病历质量管理中的职责，确保各项工作落实到位。
第八条医务部门应当加强对住院病历质量的管理，对住院病历进行检查、评价和反馈，对存在的问题进行整改。
第九条护理部门应当加强对护理病历的管理，确保护理病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第十条临床科室、医技科室应当认真执行住院病历质量管理制度，加强对本科室住院病历质量的监控与管理。
第三章病历质量控制第十一条住院病历应当符合以下基本要求：（一）内容真实、客观、准确、完整；（二）书写规范、字迹清楚、签名齐全；（三）格式统一、编排有序、便于查阅；（四）遵循诊疗常规、符合医疗规范。
第十二条医疗机构应当加强对住院病历书写的培训，提高医务人员病历书写能力。
第十三条医务部门应当定期对住院病历进行检查，对不符合要求的病历进行整改。
住院病历质量监控管理规定
八、患者权益保护（续）
4.在病历质量管理中，加强对患者隐私的保护，禁止任何未经授权的病历信息泄露。
5.建立患者投诉渠道，对于患者关于病历质量的问题和投诉，及时进行调查处理，并向患者反馈处理结果。
九、持续改进与评估（续）
4.定期组织病历质量讲评会议，分析病历质量现状，分享优秀病历书写经验，促进全院病历质量的提升。
1.定期对住院病历质量监控管理规定进行评估，根据医疗质量发展趋势，及时修订和完善相关规定。
2.鼓励医务人员积极参与病历质量改进项目，为医院医疗质量的提升贡献力量。
3.建立健全住院病历质量监控管理档案，为持续改进提供数据支持和历史记录。
七、信息化管理（续）
4.推进住院病历无纸化进程，减少纸质病历的使用，降低管理成本，提高工作效率。
十五、总结与展望
1.定期对住院病历质量管理工作进行总结，分析成效，查找不足，为下一阶段工作提供参考。
2.展望未来，结合医疗行业发展趋势，不断优化住院病历质量监控管理规定，提升医院整体管理水平。
3.积极探索新技术、新方法在病历质量管理中的应用，为提高医疗质量和服务水平不懈努力。
十六、实施与监督
1.本规定经住院病历质量管理委员会审议通过后，在全院范围内公布实施。
3.加强网络安全管理，确保电子病历数据的安全性和隐私保护。
八、患者权益保护
1.在病历质量管理中，尊重患者的知情权和隐私权，严格保护患者个人信息。
2.对患者提出的病历查阅要求，按照国家法律法规和医院规定，及时提供相应服务。
3.在病历质量监控中，如发现患者权益受损情况，应及时纠正并报告相关部门。
九、持续改进与评估
病历质量监控管理规定
病历质量监控管理规定病历质量监控管理规定第一章总则第一条为了规范医疗服务，提高病历质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于医疗机构内所有相关人员对病历的书写、审核、归档等过程中的监控管理。
第三条病历质量监控管理是一项有计划、有组织、全员参与的工作，旨在提高医疗质量，保障患者安全。
第四条医疗机构应设立质控科室或委托专门机构负责病历质量监控管理工作，负责组织实施病历质量监控。
第二章书写规范第五条医务人员在书写病历时，应按照以下规定进行：（一）认真填写患者个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等；（二）详细记录患者主诉、病史、既往史等信息，并标明来源；（三）准确记录患者的体格检查、辅助检查、诊断结果及治疗方案；（四）使用规范的术语，避免使用模糊、含糊不清的词语；（五）注意语法、标点符号的正确使用，确保表达准确、清晰；（六）书写审签者的签名和日期，确保责任到人。
第六条医疗机构应为医务人员提供必要的培训和技能指导，提高其病历书写和记录能力。
第七条医疗机构在接受患者投诉或纠纷处理过程中，应及时调取相关病历，并依据病历信息进行处理。
第三章审核管理第八条医疗机构应设立病历审核制度，确定审核人员，并明确审核的范围和标准。
第九条病历审核人员应具备一定的临床经验和专业知识，具备较强的责任心和正确的审核意识。
第十条审核人员应认真对病历进行审核，注重病历的完整性、逻辑性和规范性，并在病历上进行必要的批注和修改。
第十一条审核人员应及时与书写人员沟通，对存在问题的病历提出合理化建议，并及时解决审核过程中的问题。
第四章归档管理第十二条医疗机构应建立病历档案管理制度，确保病历的安全性和完整性。
第十三条病历档案管理人员应认真管理病历档案的存储、检索和销毁等工作，保障病历的隐私和权益。
第十四条病历档案管理人员应定期检查病历的存储条件，确保病历的长期保存。
第五章病历质量监控管理第十五条病历质量监控管理工作应定期进行，包括对书写规范、审核结果、归档安全等方面进行监控。
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病历质量监控管理制度
一、病历书写基本要求
各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（2010版）》的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。
一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度
（一）、考核目的
为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。
（二）、考核标准
以“云南省传染病专科医院住院病历质量检查评分表”和为标准。
（三）、三级质控二级考核方法
1.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按卫生部《病历书写基本规范（2010版）》的要求进行书写、质控。
各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。
修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。
若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。
各级医师签字必须履行职责，不流于形式。
各
科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。
并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。
内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。
2.二级质控：为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。
随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。
每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。
（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。
发现问题及时反馈，限期整改。
（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。
对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
3.三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。
每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、病历质控奖惩办法
(一)归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）
住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《卫生部《病历书写基本规范（2010版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励100元。
住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：≤75分，每份扣200元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。
经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。
住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。
出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。
下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。
伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。
造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。
内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。
(二)运行病历
所有运行病历的检查，亦可按卫生部《病历书写基本规范（2010版）》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。