腰麻后头痛的防治

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经产妇32岁，身高162cm，体重65.5kg。孕3产1孕40+1周头位待产，常规 腰硬联合操作，穿刺3次后成功，硬膜外穿刺过程中均未见脑脊液流出， 腰麻给予0.75%罗哌卡因1.8ml，手术过程顺利产出一男婴。术毕第二天 晚出现恶心、呕吐、无法起床（稍起身后天旋地转，头痛、头晕）。医 嘱患者平卧、常规基础上增加补液1500ml。必要时给予止痛药。未尊医 嘱，术后第四天依然头痛，之后针灸治疗后头痛不明显后出院。经患者 及家属介绍第一胎顺产后也出现过头痛、头晕等症状。
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PDPH临床表现
一、正常腰麻后出现的头痛
二、意外情况下将硬脑膜刺破出现的头痛，这种意外穿刺导致的头痛率 很高，文献报告约为80％。
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PDPH临床表现
PDPH临床症状表现为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后 15 min以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约15 min内头痛症状缓 解，疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、 烧灼样的疼痛、血管活动性头痛为主，66％患者在术后48 h内自行缓 解，90％患者在术后的72 h内自行缓解。
腰麻后头痛的危险因素及防治 宁波明州医院
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硬脊膜穿破后头痛（PDPH）似乎是一个永久的话题。因为椎管内麻醉是麻醉医生经常 用到的基本技术，且目前仍然是依靠长期反复训练获得的经验性盲探穿刺技术，这就 使得硬脊膜意外穿破难以避免。虽然，硬膜外针不慎穿破硬脊膜的机率为1.5%，但 PDPH的发生率高达52.1%（近40年产科并发症Meta分析），如果对PDPH的认识和处理 不足，将会给患者带来极大的不适，甚至会长期遗留神经系统症状、听觉/视觉症状。 因此，产科麻醉医师协会、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会建议，每一个麻醉医疗机 构都应制定自己特有的PDPH管理方案并给予PDPH患者长期随访1年。
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PDPH的临床检查
颅内压降低引起的判断方法：
1. 持续按压腹部30 s以上，如果患者头痛症状缓解，可以认为是低颅内 压引起的头痛
2. 将患者放置头低脚高位持续一段时间，如果患者头痛症状缓解证明存 在低颅内压性
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PDPH的诊断
美国的头痛协会对PDPH的诊断标准：
一、坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15 min内头痛缓解，可伴有颈 部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐 二、有腰穿操作经历 三、头痛于穿刺后5天以内出现 四、头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗[2]（通常是 血补丁疗法，Epidural blood patch）后缓解。PDPH诊断成立的条件 是：A＋B/C/D。
续腰麻行分娩镇痛。待产期间采用连续腰麻配方：0.08%耐乐品+2ug/ml
芬太尼，3ml/h，PCA2ml/次/30min。没给首剂，穿刺完成后躺平，即
接镇痛泵。产程进展顺利，镇痛效果好，下肢肌力无影响。镇痛4小时后
顺利分娩一男婴，Apgar评为10-10-10。分娩结束后拔除硬膜外导管，
穿刺点予敷贴覆盖。无特殊交代，产后2小时返回病房。
Hale Waihona Puke 产后24小时出现头痛症状，已前额、顶部、枕部明显。交代多喝水，适
量摄入咖啡饮料，去枕平卧位，没有不适可以适度起来走动。昨夜头痛
明显时肌注罗通定一次，之后缓解。今天产后第二天，白天精神不错，
今晚头痛情况再发，予芬必得口服。
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26岁，G1P0孕39WLOA，宫口开2CM，疼痛难忍要求行分娩镇痛，血常规、 凝血功能、心电图正常，选择L2-3行硬硬膜外穿刺，穿刺时穿破硬脊膜， 有脑脊液流出，约2ML，遂退穿刺针到硬膜外腔，注入生理盐水20ML，置 入硬膜外导管，回抽无血、脑脊液，给2%利多2ML，3分钟后测平面到L1， 再给2ML2%利多，3分钟再次测平面到T12，给0.5%盐酸罗哌卡因4ML，10 分钟测平面到T10,连接电子镇痛泵，配方：芬太尼0.1MG+罗哌卡因 100MG+NS至80ML，负荷量3ML，持续量5ML/H，PCA2ML/次，锁定时间30分 钟。观察1小时生命征平稳，血压122/78，SPO298%，心率78，平面T10-S， 4小时后顺利产出一活男婴。母亲生命征平稳，不在疼痛，要求拨出硬膜 外导管。（患者儿科医生，家属脑外科医生，以下是患者自行处理的过 程：24小时后患者出现轻度头痛，给输液、平卧对症处理。七天后症状 仍无缓解，加口服止痛药布洛芬无好转，肛塞双氯芬酸钠栓，疼痛缓解， 药效过后又疼痛加重，不能起床。作CT示蛛网膜下腔出血约3ML，
痛。硬膜外穿刺顺利，置入腰穿针有脑脊液回流，通畅，给予芬太尼
10ug+盐酸罗哌卡因（耐乐品）2mg共2.5ml注入蛛网膜下腔。拔出腰穿
针，置入普通硬膜外导管，感觉稍有阻力，突然一下突破感后发现导管
里有液体回流出来，当时想到应该进入了蛛网膜下腔。置管结束会，注
射器回抽，有清亮了液体回流通畅，调整管子位置后，索性直接采用连
腰麻后的头痛是一个非典型性症状，其他很多疾病都可引起头痛， 比如一些非特异的头痛、偏头痛、药物依赖性头痛及其他一些特殊性 的头痛（硬膜下的血肿、假性脑瘤、可逆性后部脑病综合征等），这 些疾病在临床上需要与PDPH进行鉴别。
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PDPH的病理生理
PDPH病理生理基础是硬脑膜穿刺之后脑脊液渗出，渗出量大于生 成量或者脑脊液大量流失时，出现颅内低压，脑组织失去了脑脊液的托 浮力量而下坠，导致硬膜及血管神经受到牵拉产生疼痛。正常成年人脑 脊液含量是120 mL左右，如果丢失量达到总量的10％即会出现PDPH。 人体颅内压由三个部分维持：脑组织、血液、脑脊液，当脑脊液丢失时， 最容易代偿的是血液的补充，通过血管扩张、血容量的增加来平衡颅内 压，血管扩张之后就可能会出现前面提到的血管活动性头痛。
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1、PDPH病例介绍 2、PDPH临床表现 3、PDPH病理生理 4、PDPH的诊断 5、PDPH的临床检查 6、PDPH的危险因素 7、PDPH预后及治疗
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27岁经产妇，身高155cm，孕3产2孕39周，因产痛难受要求行无痛分娩。
取左侧卧位，旁正中穿刺法，选L3-4定点椎管内穿刺，腰硬联合分娩镇