内二科用药错误不良事件分析

内二科用药错误不良事件分析

用药错误鱼骨图原因分析

原因分析：

1、查对制度落实不到位

2、护理人员缺乏用药相关知识。相关知识的培训不到位。

3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.

4、护理人员配备不足、工作繁忙。

5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。

6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。

7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。

8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。

改进措施：

1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。

2、加强与病人、医生的沟通。

3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。

4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。在管理上不能留死角。

内二科

2014-12-31