神经内科典型病例
神经内科护理个案病例范文
神经内科护理个案病例范文病历摘要在神经内科病房，我们接诊了一位58岁的男性患者，主诉头痛、恶心、呕吐、视物模糊、肢体无力持续3天。
患者既往有高血压病史，无其他重大疾病史。
入院时，患者神志模糊，四肢肌力减退，双侧瞳孔等大等圆，生理反射存在。
神经影像学检查显示颅内出血。
诊断根据患者症状、体征以及神经影像学检查结果，诊断为蛛网膜下腔出血。
护理措施1. 神经功能监测•每2小时检测患者生命体征，特别关注意识状态、瞳孔反应、肢体感觉和运动功能。
•定时进行神经评估，记录任何神经系统变化。
2. 危险因素控制•严密监测患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征，保持血压在安全范围内。
•保持环境安静，避免剧烈体力活动，以减少颅内压升高的风险。
3. 药物治疗•根据医嘱稳定患者血压、控制脑水肿、抗感染等药物治疗。
•密切观察患者用药反应，记录副作用并及时报告医生。
4. 定期康复评估•定期开展神经功能评估和肢体功能恢复训练。
•患者病情稳定后，进行康复护理和心理支持，帮助患者尽快康复。
护理效果及总结通过团队的精心护理，患者症状逐渐缓解，颅内出血得到有效控制。
在护理过程中，我们不仅关注病情变化，还重视患者及家属的情绪和需求。
积极的护理措施和细致的护理观察为患者的康复提供了有力支持。
结语神经内科护理是一项细致入微、重要而复杂的工作。
通过本例的护理实践，我们不仅提升了团队的护理水平，也给予了患者及家属最专业的护理服务。
我们将继续努力，为每一位神经内科患者提供更加优质的护理。
以上是本次神经内科护理个案病例的详细介绍，希望对相关人员有所帮助。
神经内科典型病例
一、病例特点
1.中年女性，52岁
2.症状：①智能、认知障碍：反应迟钝、 记忆力下降；
②精神症状：性格改变；恐惧；
强迫症状（只吃西红柿面）；
③睡眠障碍；
④四肢无力，行走缓慢、不稳；
⑤头痛、头晕。
3.查体：①生命体征：呼吸23次/分
②内科：双肺底散在湿罗音，以右
激素治疗有效
诊断：
结合该患者症状及表现，考虑中
枢神经系统淋巴瘤可能性最大。分为
血管内淋巴瘤及血管外淋巴瘤。
中枢神经系统淋巴瘤。
有以下几点较符合： ①影像学可见占据大脑半球深部的多发病变， ②头颅为高密度表现， ③“鬼影细胞”， ④激素治疗有效。 ⑤强化明显，团块实心强化 ⑥早期低密度，随病情发展后期表现为高密度，
忆力损害； ②胼胝体前部损害可有精神障碍，如注意力不
集中、不持久、记忆力减退，昏睡、思维困难、 理解力下降，人格改变，如易怒、强迫症等。
3.定性
颅内多发病变 性质待定
中老年女性
病程2年左右 最后恶化死亡
①MRI提示近中线 深核团、白质损害， ②增强有强化， ③CT表现为高密度，
DWI表现为高密度。
侧为著；
③神经系统：
意识障碍：嗜睡；
认知障碍：不认识家人、理解力
差、计算不能；
精神异常
运动障碍：左侧肌力2级，右侧
肌力3级，四肢肌张力减低，腱反射减弱。
4.辅助检查：
①血 56.53。
②(-)。
③125 20.4；5.6；1.2；
神经内科病历汇报
神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。
三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。
当时未予重视，症状持续存在。
XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，颈软无抵抗。
右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。
右侧肢体浅感觉减退。
余神经系统检查未见明显异常。
五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。
六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。
七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。
2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。
3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。
4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。
5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。
6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。
八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。
体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。
头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。
治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。
健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。
《神经内科病例分享》课件
05 参考文献
参考文献
参考文献1
介绍了一种神经内科病例，详细 描述了患者的症状、诊断和治疗 过程，为其他医生提供了参考和
借鉴。
参考文献2
分享了另一个神经内科病例，重 点介绍了该病例的特殊之处和诊 断经验，对于拓宽医生视野和提
高诊疗水平有所帮助。
参考文献3
汇总了多个神经内科病例，分析 了不同病例之间的异同点，为医
病例临床表现
患者男性，58岁，因 突发右侧肢体无力、 言语不清就诊。
无既往高血压、糖尿 病等病史。
查体显示右侧肢体肌 力下降，右侧巴宾斯 基征阳性。
病例病理生理
患者右侧肢体无力、言语不清， 提示大脑中动脉供血区出现缺血
或梗死。
患者无高血压、糖尿病等危险因 素，考虑为非动脉硬化性血管病
变。
患者年龄较大，可能存在动脉粥 样硬化基础。
病例诊断依据
根据患者临床表现和查体结果 ，初步诊断为急性脑梗死。
进一步行头颅MRI检查，显示 右侧大脑中动脉供血区梗死灶 。
结合患者病史和检查结果，最 终确诊为非动脉硬化性血管病 变导致的急性脑梗死。
03 病例治疗
治疗方案
药物治疗
根据病情选择适当的药物，如抗血小 板聚集药物、降脂药物、抗癫痫药物 等，以缓解症状、预防并发症。
就诊经过
患者因头痛头晕伴恶心呕 吐两天就诊，查体示血压 偏高，神经系统检查示左 侧肢体肌力下降。
病例诊断结果
诊断
脑梗塞（急性期）
诊断依据
患者有高血压、糖尿病等基础疾病，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体乏力 、言语不清等症状，神经系统检查示左侧肢体肌力下降，结合影像学检查结果 ，诊断为验分享
总结：该病例的治疗经验表明，综合治疗和 康复训练对于神经内科疾病的治疗非常重要 。
病例-神经内科ppt课件.ppt
专科查体：
肩（双） 肘（双） 腕（双） 指（十） 髋（双） 膝（双） 踝（双） 趾（十）外展 Nhomakorabea5-
内收
屈
5-
伸
屈
5-
伸
屈5-
伸5-
外展4-
屈4
伸4
外展4-
屈
5-
伸
背屈
4+
跖曲
背屈
4+
跖曲
躯干：卧位可抬头和肩。
555内收4内收44+ 4+ 4+
辅助检查：
• 随机血糖：6.7mmol/L。 • 心电图：窦性心律，ST-T异常(II、V4、V5)。 • 肌电图：EMG：胸锁乳突肌，骨间肌，胫前肌，股四
定性诊断
• 可能（二）：
• 糖尿病性周围神经病+糖尿病性脊髓病+糖尿病性脑血 管病
• 证据：糖尿病引起周围神经损伤，卧立位血压、大便 秘结等植物神经所伤。患者病左侧理征疑似阳性定位 于右侧皮质脊髓束。动脉硬化，形成斑块。（可能由 于糖尿病损伤所致病理征不明显、腱反射减弱）
• 疑问：患者血糖呈“自愈性” 。糖化血红蛋白水平7-9%。
• 头颅CT：1、双侧额叶局限性脑萎缩；2、考虑鼻息肉， 全组副鼻窦炎，请结合临床。
肌电图
定位诊断
• 四肢无力、肌肉萎缩、腱反射减弱定位于 下位臂丛、骶从下运动神经元：脊髓前角、 前根。
• 左侧掌颌反射阳性、巴氏征阳性定位于右 侧皮质脊髓束(疑似)。
• 四肢末端麻木，呈手套、袜套样感觉减退 定位于周围神经-神经末梢。
• 患者彭某，女，71岁，左利手，主因“双手 少力3年，双下肢无力2年，四肢进行性肌 肉萎缩1年”入院。
现病史
内科神经病病例分析
体格检查
对患者进行全面体格检查，观察神 经系统相关体征，如意识状态、言 语能力、肌力、肌张力、反射等。
初步诊断
结合病史和体格检查，初步判断患 者可能患有的神经系统疾病类型。
鉴别诊断考虑因素
类似症状疾病
考虑其他可能导致类似症状的疾病， 如脑血管疾病、脑部炎症、癫痫等。
实验室检查
进行血液、尿液等实验室检查，排除 全身性疾病导致的神经系统症状。
多学科协作
在诊疗过程中，需要神经内科、心血管内科、内分泌科等多个学 科的专家进行协作，共同制定治疗方案。
长期随访和治疗
由于内科神经病的治疗周期较长，需要对患者进行长期随访和治 疗，观察病情变化并及时调整治疗方案。
诊疗过程中存在的问题反思
诊断延误
在初诊阶段，由于对该病的认识不足和症状不典型，导致诊断出现 延误，错过了最佳治疗时机。
生于原籍，无外地久居 史；无烟酒等不良嗜好 ；已婚，育有1子1女， 均体健。
父母均健在，否认家族 性遗传病及类似疾病史 。
初步诊断与检查
01
初步诊断
急性脑梗死
02 03
体格检查
神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟 变浅，口角右歪；左侧肢体肌力3级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性； 右侧肢体肌力、肌张力正常，右侧巴氏征阴性。
影像学检查
进行头颈部MRI、CT等影像学检查， 排除颅内占位性病变、脑血管病变等 。
最终诊断确定
综合分析
01
结合初步诊断、鉴别诊断和相关检查结果，对患者病情进行综
合分析。
确定诊断
02
根据综合分析结果，确定患者最终诊断，并给出相应的治疗方
案和建议。
随访调整
神内病例分析
病例分析1男，62岁，2天前早餐时出现头昏，半小时后不能讲话，继之右上肢无力，并逐渐加重，来院急诊。
检查、神志清楚，说不出话，也听不懂别人讲话，口角歪向左侧，伸舌偏右，右上肢肌力0°肌张力增高、反射活跃，右下肢4°。
双侧痛觉存在，右下肢巴彬氏征阳性，颈软。
急诊当天CT未见异常。
入院后检查：生命体征正常、心肺肝脾正常，神经体征同前。
请讨论定位诊断和定性诊断，并说明诊断依据。
定位诊断：左额叶后部①运动性失语，说不出话感觉性失语，听不懂话；②右侧偏瘫：伸舌偏右，右上肢肌力０度，口角歪左，右肢病理征。
定性诊断：脑梗塞①早晨安静发病，且比较急；②一侧代体征；③头痛呕吐和意识障碍无，颈软，即无高颅压表现；④发病当天ＣＴ正常可排除出血；⑤2天未恢复可排除TIA。
病例分析2男40岁，因左肋缘疼痛6月余，左下肢无力1月入院。
查体：左肋缘区痛觉减退，右脐以下痛觉减退，左趾部位觉减退，左下肢肌力Ⅱ°，伴肌张力增高，腱反射抗进，左侧Babinski's 征(+)。
请讨论定位诊断及进一步检查的方法。
定位在左侧胸8脊髓节段的脊髓半横贯损害，硬膜下髓外的可能性较大。
根据①左肋缘疼痛；②左肋缘区痛觉减退；③右胳以下痛觉减退，定位在左胸8有Broun-Sequard综合征表现。
左下肢中枢性瘫痪，左下肢深感觉减退，右下肢感觉减退，故为髓外。
进一步检查方法，①脊柱以胸5、6为中心照片，了解骨质改变；②腰穿并作Queckenstedt 试验了解有无椎管梗阻，脑脊液有无蛋白增加；③椎管造影或MR,了解病变的准确部位和可能的性质。
病员，男性60岁，中午做饭时突然感头痛，跌倒，继之呕吐多次，不能说话，左侧肢体不能动，立即送来急诊。
既往有高血压史多年。
查体：BP22/14KPa，呼吸急促24次/1'，心率100次/'，体温39℃,意识不清,浅昏迷,左瞳0.2cm,右上下肢0°肌力,右侧反射活跃,右巴彬斯基氏征(+),右半身痛觉↓,请讨论定位及定性诊断以及处理原则。
神经内科病例范文
神经内科病例范文神经内科是一门研究神经系统疾病的学科，包括中枢神经系统和周围神经系统的疾病。
神经内科疾病的症状复杂多样，需要医生进行全面的检查和诊断。
本文将介绍一位神经内科患者的病例，帮助读者更好地了解神经内科疾病的诊断和治疗。
病例描述患者，男性，60岁，因头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊等症状入院。
患者病史不详，无高血压、糖尿病等基础疾病史。
体格检查：神志清楚，语言流畅，颅神经无明显异常，肢体运动无明显障碍，肌力正常，腱反射活跃，病理征阴性。
诊断过程1. 神经影像学检查患者进行了头颅CT和MRI检查，发现颅内占位性病变，位于左侧颞叶区，大小约为3.5cm×3.0cm，边界清晰，密度均匀，周围水肿明显。
2. 神经内科专科会诊患者进行了神经内科专科会诊，经过详细的病史询问和体格检查，结合神经影像学检查结果，初步诊断为左侧颞叶胶质瘤。
3. 病理学检查患者进行了手术治疗，术后病理学检查证实为左侧颞叶胶质瘤。
治疗过程1. 手术治疗患者进行了左侧颞叶胶质瘤切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。
2. 放疗治疗患者术后进行了放疗治疗，共进行了30次放疗，每次放疗剂量为2Gy，总剂量为60Gy。
3. 化疗治疗患者术后进行了化疗治疗，采用替莫唑胺、卡铂、依托泊苷等药物联合化疗，共进行了6个疗程。
随访情况患者术后进行了长期随访，每3个月进行一次头颅CT检查，每6个月进行一次头颅MRI检查。
随访2年后，患者头颅CT和MRI检查结果均未见复发或转移。
结论神经内科疾病的诊断和治疗需要医生进行全面的检查和诊断，包括病史询问、体格检查、神经影像学检查、病理学检查等。
对于颞叶胶质瘤等神经内科疾病，手术治疗、放疗治疗、化疗治疗等综合治疗方案可以有效控制疾病的发展。
长期随访可以及时发现疾病复发或转移，及时采取措施进行治疗。
神经内科大病历范文
神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。
现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。
随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。
患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。
既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。
生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。
神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。
头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。
诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。
治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。
治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。
于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。
出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。
随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。
总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。
神经内科大病历范文5篇
神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。
---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。
今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。
先来说说第一位患者，老张。
老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。
可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。
来到医院的时候，老张一脸的担忧。
医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。
老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。
”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。
体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。
老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。
”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。
血液检查结果出来，一切指标还算正常。
可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。
医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。
”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。
接下来是治疗方案。
医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。
老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。
回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。
经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。
再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。
神经内科护理个案病例范文
神经内科护理个案病例范文
病史简介:
林先生,65岁,因"间断性步行障碍5年,加重3月余"于1周前入院。
患者5年前无明显诱因出现间断性右下肢麻木无力,行走1公里即需休息,休息后可缓解;3月前上述症状加重,走10米即需停歇,并伴有头晕、视物不清,活动后双下肢明显水肿。
护理评估:
1.活动能力障碍:患者下肢间断性痹痹、无力,活动后加重。
2.营养障碍:由于活动受限,食欲减退,体重下降3公斤。
3.认知功能障碍:患者时有头晕、视物模糊的主诉。
4.静脉回流障碍:双下肢活动后水肿明显。
护理诊断:
1.活动能力受限
2.营养不良风险
3.认知功能障碍
4.静脉血液循环障碍
护理目标:
1.改善患者活动能力,预防肌肉萎缩。
2.维持良好营养状态,增强体力。
3.改善认知功能,预防进一步恶化。
4.促进下肢静脉回流,减轻水肿。
护理措施:
1.指导患者定期活动下肢,预防肌肉萎缩;协助其进行力所能及的活动。
2.饮食均衡,适当补充高蛋白、维生素; 监测体重变化。
3.安静休息、避免剧烈活动,必要时给予适量营养神经保护剂。
4.卧床时抬高下肢30度,行走时注意做小腿肌肉压陷动作。
评价:经过2周护理,患者下肢活动能力得到改善,认知功能恢复正常,双下肢水肿减轻,营养状况有所好转。
出院时将继续遵医嘱用药,并坚持家庭康复锻炼。
以上是一个神经内科患者的护理个案范文,重点体现了对患者的评估、诊断、目标制定以及具体护理措施,供大家参考学习。
神经内科病例分享
空腹 5.2 7.1 4.8 6.8 6.2 4.9 5.7 6.4 7.4 外出 5.7 外出 6.0 8.5 6.0 5.8 7.1 6.0 5.7 5.9 5.3 4.1
早餐后2h 8.0 6.8 9.3 9.5 10.6 8.7 10.6 13.6 11.1 10.7 拒 6.7 14.7 15.3 9.7 8.4 7.4 7.5 11.5 9.7 12.1 11.9
• 控制血脂： 阿托伐他汀 20mg qn； 监测血脂。
2010中国脑卒中二级预防指南
• 氯吡格雷使用： 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要
抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和 TIA复发（I级推荐，A级证据）。抗血小板药物的选择以单药治疗为 主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作为 首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林， 尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。
- 多发梗死灶（较前增加）
前增加）
- 多处颅内动脉狭窄（较
治疗：
1、控制血压：左旋氨氯地平+厄贝沙坦； 2、控制血糖：阿卡波糖+格列美脲+胰岛素 3、抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mg qd+阿司匹林 100mg qd 4、调脂：阿托伐他汀 40mg qn 5、其他：营养神经、活血化瘀等对症支持治疗。
一例脑梗死规范化诊疗的思考
患者基本信息
姓名：倪某某 年龄：74岁 性别：女
民族：汉
婚姻情况：已婚
生于并长期居住于成都市
患者于2012.08-2015.02之间因“左侧肢体无力伴麻木”在我院先后3次 住院。
2012-08-23首次入院
神经内科病例
神经内科病例神经病学病案库2008-05-30 22:13病例1[现病史]患者谭××，男性，63岁。
患者于昨日清晨，感觉左耳后跳疼，每分钟发作数次，当天晚上疼痛消失。
次日，一碰左侧头皮就觉剧痛。
26日于左乳突部、内耳道出现水泡，大者如玉米，小者如小米粒。
10月3日～4日嘴向右歪，左眼闭不上。
10月9日水泡开始结痂。
[查体]脑神经：双瞳孔等大，光反应正常；眼球运动正常，无眼球震颤。
左侧面神经核下性瘫痪。
左耳听觉过敏。
左侧舌前2/3的味觉丧失。
其他脑神经未查出异常。
运动、感觉、腱反射均无异常。
颈强（-），Kerning氏征（-）。
[诊断]Ramsay Hunt 氏综合征。
附：面神经解剖面神经不同部位受损的症状周围性面神经麻痹不同部位受损的症状左面神经下性麻痹，右睫毛征阳性长期的面神经核下性麻痹，瘫痪侧因面肌张力增强而睑裂变窄，口角上抬，鼻唇沟深，乃形成对侧的面肌假性面神经麻痹（左侧）。
面神经麻痹恢复期的联合运动病例2[现病史]患者于半月前患感冒、头疼。
同时感觉眼花、复视。
双下肢无力、活动不灵。
左上肢也不好使。
4～5天后，双下肢完全瘫痪，左手不能拿东西。
[查体] 脑神经：双瞳孔等大，光反应正常。
双眼球不能外展。
向其他方向运动正常。
双侧面神经核下性瘫痪。
其他脑神经未查出异常。
双上肢轻瘫，左侧较重。
双下肢完全瘫痪。
其他脑神经未查出异常。
双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，四肢肌张力低。
双上肢前臂中部以下痛觉减退，深感觉正常。
双下肢膝关节以下痛觉减退，深感觉减退。
腓肠肌握痛（+）。
腱反射减弱。
未引出病理反射。
[腰穿] 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。
白细胞8个，蛋白125 mg，糖45 mg，氯化物720 mg。
[诊断] 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS）。
病例3[现病史]患者于1年前曾确诊为GBS住院。
经治疗后好转，出院时自己能行走。
后来照常上班工作。
10天前出现四肢无力。
神经内科临床典型病例分析
神经内科临床典型病例分析一、病例摘要患者，男，65岁，因“突发右侧肢体无力3小时”入院。
患者3小时前在家休息时突然出现右侧肢体无力，不能站立和行走，伴言语不利，无意识丧失、抽搐、头痛、恶心、呕吐等。
家属发现后立即呼叫急救车送至我院。
发病后患者神志清楚，情绪稳定，对答切题。
既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用降压药物治疗，血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史、家族史无特殊。
二、病例分析1. 病史特点：患者为老年男性，急性起病，表现为右侧肢体无力、言语不利，无意识丧失、抽搐、头痛、恶心、呕吐等。
患者有高血压病史10年，长期服用降压药物治疗。
根据病史，初步考虑为脑血管疾病。
2. 体格检查：患者体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。
神志清楚，对答切题。
双眼球活动自如，无眼震。
双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不偏。
右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。
右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。
颈软，无抵抗。
3. 辅助检查：头颅CT检查示左侧基底节区脑出血，出血量约10ml。
心电图、胸部X线片、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查均未见明显异常。
4. 诊断：根据病史、体格检查及辅助检查，患者诊断为左侧基底节区脑出血。
三、治疗与预后1. 治疗：患者入院后，立即给予脱水降颅压、控制血压、营养神经、改善微循环、预防感染等治疗。
同时，针对患者的高血压病史，调整降压药物，控制血压在合理范围内。
2. 预后：经过积极治疗，患者病情稳定，右侧肢体无力逐渐好转，言语不利症状减轻。
住院治疗2周后，患者好转出院。
出院后继续服用降压药物，定期复查血压，并进行康复治疗。
四、讨论1. 脑血管疾病的发病机制：脑血管疾病是指由于脑部血管病变导致的脑组织损伤，包括脑出血、脑梗死等。
其发病机制复杂，主要包括动脉硬化、高血压、糖尿病、心脏病等。
本例患者有高血压病史10年，长期服用降压药物治疗，血压控制尚可，但仍然发生了脑出血。
神经内科病例分析
神经内科病例1患者男性，55岁,主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院。
患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力,勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。
当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿。
按缺血性脑血管病住院治疗,但症状无明显改善。
3天前饮水呛咳、吞咽困难。
1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。
既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l.高血压病史5年,最高160∕100mmHg.未规范服药治疗.无烟酒嗜好。
入院时查体：T 36. 5o C ，P 102次/分,R 21次/分,BP 120/75 mmHg 。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。
神经系统检查：意识清楚，烦躁不安,记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称，软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级,四肢肌张力正常，键反射对称性活跃,左Babinski征阳性;左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。
入院后进一步检查包括：血常规正常；血气分析：ph 7.415，PaO2 87.1mmHg，PaCO2 43。
1mmHg, O2Sa 94.5%；血生化:CRE 0.8mg/dl，BUN 13。
8mg/dl,K3。
0mmol/Ｌ,Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl；凝血功能:凝血酶原时间13.3秒，凝血酶原时间活动度88。
5％,部分凝血活酶时间43.1秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1。
13。
心电图基本正常.复查头颅CT扫描,与前比较无明显变化。
入院后第3天傍晚，突然呼吸停止， O2Sa 70％，P 170次/分，BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷;左瞳孔缩2 mm,对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。
神经内科大病历书写范文
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正文神经内科大病历书写范文姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：头痛、恶心、呕吐4天。
现病史：患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。
患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。
头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。
颅骨无压痛，无颅缝扩大。
头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。
神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。
眼球活动自如，无斜视。
面部表情自然对称，脸红脖子青。
口唇无疱疹。
颌面运动自如，咀嚼无困难。
双侧额颞部压痛明显。
辅助检查：1. 头颅CT：未见明显异常。
2. 血常规：白细胞计数正常。
3. 神经影像学：未见明显异常。
初步诊断：偏头痛治疗方案：1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。
2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。
3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。
随访计划：1周后复诊，观察症状变化。
神经内科典型病例分析
神经内科典型病例目录1、右侧颞叶出血（轻度) ……………………………。
.陈谊2、左侧基底节区出血（重度）……………………………。
翟宇3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯5、脑栓塞(左侧颞顶枕区）…………………………方晶6、蛛网膜下腔出血………………………….。
万里明7、带状疱疹病毒脑炎…………………………。
周翠8、急性脊髓炎…………………………陆勤9、癫痫…………………………沈仙娣10、格林—巴利综合症…………………………严为宏11、左侧周围性面神经麻痹………………………….。
朱宁12、重症肌无力…………………………….石楠13、帕金森氏症…………………………….。
翟宇14、多发性硬化……………………………..李威病例一病史摘要患者女,78岁。
入院前四小时突然觉得头痛，同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物,左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。
无意识丧失,无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊.体格检查：神清，BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐，EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在,左鼻唇沟浅,伸舌略偏左.左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常,肌力V0。
左侧巴氏征（+)，右侧病理症(-)。
颈软，克氏征（-).辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。
既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压.否认有慢性头晕头痛,反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状,否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。
发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。
分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？参考答案1 诊断:脑溢血（右侧颞叶）。
诊断依据:（1）患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。
神经内科优秀病历汇报材料
神经内科优秀病历汇报材料病史：患者，男性，58岁。
主诉头痛伴嗜睡、恶心、呕吐三天。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
无过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
婚育史：已婚，育有一子。
个人史：患者饮食习惯良好，不吸烟，偶尔饮酒，无药物滥用史。
早晨7点，患者突发头痛，并伴随恶心、呕吐，不适进食。
疼痛为持续性钝痛，属于额叶区域。
神经系统检查显示患者有轻度乏力，但无明显运动或感觉障碍。
患者被送往急诊科就诊。
体格检查：体温：37.0°C血压：140/85 mmHg心率：78次/分钟呼吸频率：18次/分钟神经系统检查：疼痛触发点位于颞部，双侧对称性钝痛，压痛明显。
患者有轻度头晕、乏力症状，但未观察到明显的感觉或运动缺失。
肌力测试、深感觉和浅感觉检查正常。
实验室检查：血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白和血小板计数正常。
生化检查：血糖、肝肾功能、电解质均在正常范围内。
头颅CT扫描：未检测到明显的异常结果。
诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室结果，初步诊断为无器质性损伤引起的原发性偏头痛。
治疗：积极控制患者症状，包括给予相应的止痛药物和抗恶心药物。
同时，建议患者增加休息，避免过度劳累，并规律饮食，保持心情稳定。
建议患者持续观察疼痛的持续时间和频率，并在需要时及时就医。
随访：患者预约了两周后的复诊，以便进一步评估疗效和调整治疗方案。
在此期间，患者需要根据需要使用止痛药物，并尽量避免药物滥用引起的药物过度使用头痛。
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激素治疗有效
诊断：
结合该患者症状及表现，考虑中
枢神经系统淋巴瘤可能性最大。分为
血管内淋巴瘤及血管外淋巴瘤。
中枢神经系统淋巴瘤。
有以下几点较符合： ①影像学可见占据大脑半球深部的多发病变， ②头颅为高密度表现， ③“鬼影细胞”， ④激素治疗有效。 ⑤强化明显，团块实心强化 ⑥早期低密度，随病情发展后期表现为高密度，
该患者09年发病，1年后上呈高信号。
⑦脑脊液检查可见淋巴细胞。
鉴别诊断：
1.胶质瘤：①影像学多表现为无规律 的脑内多发病灶多中心生长，②累及 胼胝体时可有胼胝体增厚的表现，③ 头颅为高密度显影。④早期激素治疗 有效，后期不明显。
2.特殊类型感染：有些特殊感染，如梅 毒、艾滋病等，当侵犯中枢神经系统时， 患者可有精神、智能、认知障碍等神经 系统改变。
侧为著；
③神经系统：
意识障碍：嗜睡；
认知障碍：不认识家人、理解力
差、计算不能；
精神异常
运动障碍：左侧肌力2级，右侧
肌力3级，四肢肌张力减低，腱反射减弱。
4.辅助检查：
①血 56.53。
②(-)。
③125 20.4；5.6；1.2；
④脑脊液检查：蛋白0.56，糖3.5，氯110。
⑤提示：病灶呈高密度影；提示：1.病变累
及深部灰质核团及白质，主要位于中线附近，2.
增强后表现为斑片状不规则强化影，3.胼胝体
增厚。
二、病例分析：
1.定位：提示左侧大脑脚、左侧扣带回等区域 略高密度影。定位于胼胝体、双侧丘脑、右侧 豆状核、桥脑及中脑。
2.据患者症状及相关检查定位于： ①皮质、皮质-丘脑环路损害，可有注意力、记
神经内科典型病例
一、病例特点
1.中年女性，52岁
2.症状：①智能、认知障碍：反应迟钝、 记忆力下降；
②精神症状：性格改变；恐惧；
强迫症状（只吃西红柿面）；
③睡眠障碍；
④四肢无力，行走缓慢、不稳；
⑤头痛、头晕。
3.查体：①生命体征：呼吸23次/分
②内科：双肺底散在湿罗音，以右
忆力损害； ②胼胝体前部损害可有精神障碍，如注意力不
集中、不持久、记忆力减退，昏睡、思维困难、 理解力下降，人格改变，如易怒、强迫症等。
3.定性
颅内多发病变 性质待定
中老年女性
病程2年左右 最后恶化死亡
①MRI提示近中线 深核团、白质损害， ②增强有强化， ③CT表现为高密度，
DWI表现为高密度。
该患者不能除外神经梅毒，该病多见于 大脑灰、白质交界部病变。未提供梅毒 相关检查结果，故不能除外疾病所致精 神、认知障碍。
3.中枢神经系统脱髓鞘疾病：如多发 性硬化，
①多以白质病变为主，
②影像学检查表现为低密度，表现为 高密度，
③可累及胼胝体但不增厚。 ④虽激素治疗有效，但预后尚可。