神经内科病例分析

神经内科病例1

患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天,声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院.患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳,左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁.当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿.按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善.3天前饮水呛咳、吞咽困难。1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l.高血压病史5年，最高160∕100mmHg.未规范服药治疗。无烟酒嗜好。

入院时查体:T 36。 5o C ，P 102次/分，R 21次/分，BP 120/75 mmHg 。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。神经系统检查:意识清楚,烦躁不安，记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称,软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性;左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。

入院后进一步检查包括：血常规正常;血气分析：ph 7。415，PaO2 87.1mmHg,PaCO2 43。1mmHg， O2Sa 94.5％;血生化:CRE 0.8mg/dl，BUN 13.8mg/dl，K3。0mmol/Ｌ，Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl;凝血功能：凝血酶原时间13.3秒，凝血酶原时间活动度88.5%，部分凝血活酶时间43。1秒,凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1.13。心电图基本正常。复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化。入院后第3天傍晚,突然呼吸停止， O2Sa 70％,P 170次/分，BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm，对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。急行气管插管，机械通气辅助呼吸，呼吸机模式AC，潮气量500ml，频率20次/分，氧浓度50%。约20分钟后复查血气分析：ph值7。35、PaO283．1mmHg,PaCO2 49.1mmHg,O2Sa 96.5％；意识逐渐清醒，急转神经内科重症监护病房。当时查体：P 110次/分，Bp126/95 mmHg，机械通气辅助呼吸；意识清楚，除左侧眼裂小，瞳孔2 mm,对光反射迟钝外,其他神经系统检查无变化。

（1）本患者眩晕，水平眼震的表现提示：D

A.锥体束受累

B.动眼神经核受累

C.面神经核受累

D.前庭神经核及其联络纤维受累

E. 疑核受累

（2）该患者出现的声音嘶哑、吞咽障碍、软腭上提无力，咽反射减弱,可能由哪个神经结构受损引起:C

A。面神经核 B.前庭神经核 C. 疑核 D.副神经核 E。三叉神经运动核

(3）患者左侧肢体指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准定位诊断考虑：C

A。锥体束 B。内侧纵束 C.小脑或其联络纤维 D。脊髓丘脑束 E。三叉神经脊髓束

（4）患者入院后第3天病情波动后新出现了左侧眼裂小，瞳孔2 mm，对光反射迟钝,这组体征可出现在以下何种综合征中：B

A.Weber综合征 B。Horner综合征 C.Gerstmann综合征D。Brown-Sequard 综合征 E。Ramsay—Hunt综合征（5）上面题干中所述体征提示何种神经结构受损：A

A. 左侧交感神经纤维 B。左侧动眼神经的副交感成分 C.右侧交感神经纤维 D。右侧动眼神经的副交感成分 E.视神经纤维

(6）患者入院查体左侧面部痛觉减退提示：A

A. 左侧三叉神经脊束核或三叉神经纤维受损 B。右侧三叉神经脊束核或三叉神经纤维受损

C。左侧脊髓丘脑束受损 D。右侧锥体束受损 E 左侧面神经核或面神经受损

（7）该患者主要的体征组合可称为何种综合征：E

A。 Millard—Gubler B。Weber C. Guillain—Barre D。 Benedict E。Wallenberg

（8) 如果考虑该患者诊断为缺血性脑血管病，哪支血管为责任病灶的支配血管：D

A。大脑中动脉 B。大脑后动脉 C。基底动脉最上端 D。小脑后下动脉或椎动脉 E.后交通动脉

（9) 本例患者进一步的病因检查可选择那些项目：E

A。经颅多普勒 B.颈动脉及椎动脉的彩超 C.MRI及MRA D. DSA E.以上均可

（10) 本例患者入院后第三天出现的呼吸状况改变最可能是什么原因引起的：E

A.合并肺部感染

B.大脑半球严重水肿引起脑疝

C.下丘脑受损 D。肺栓塞 E。延髓呼吸驱动中枢

病例2

患者男性,31岁，主因发热12天，发作性意识障碍、四肢抽搐10天，于2001年9月1日入院.患者入院前12天受凉后出现发热（体温38℃），自服“感冒通”，症状略减轻。病后第2天在家休息时感头晕不适，继之意识不清、四肢抽搐、双目上翻，持续3～5分钟后缓解。以后多次反复发作,发作间期意识清楚。头颅CT扫描检查未见异常。发病第3天予以静脉输注安定，以及口服苯妥英钠治疗，抽搐停止。病后第5天再次抽搐频繁发作，发作间期意识不清，脑电地形图显示额颞区异常，头颅MRI检查未见异常，病后第9天出现呼吸抑制,即予气管切开，机械呼吸辅助呼吸治疗，同时静脉输注地塞米松（10mg/日)，病情无改善。患者既往体健,否认慢性疾病及传染病病史。

入院时查体：T 37。5℃，P 121次/分,R 16次/分，BP 150/90mmHg。意识不清，呈浅昏迷状态。双侧瞳孔3mm，等大等圆,对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，散在痰鸣音。心率121次/分，律齐.颈部略抵抗，Kernig征可疑，Brudzinski征可疑。四肢肌张力略高，刺激后可见自主运动，腱反射减弱(＋），双侧Babinski征阴性.感觉、共济运动及其他神经系统检查不合作。入院后血常规检查:白细胞波动在10.5~18.48G/L，中性粒细胞62～79％。