拔除病变第一磨牙后上_下颌第三磨牙正畸近移疗效比较

作者单位：第四军医大学口腔医学院正畸科通讯作者：段银钟，E-mail ：duanyz @ ，电话：029-********拔除病变第一磨牙后上、下颌第三磨牙正畸近移疗效比较段银钟李齐宏曾照斌【摘要】目的探讨拔除病变第一磨牙后上、下颌第三磨牙近移进行正畸治疗的效果。

方法收集20例第一磨牙病变同时需要进行正畸治疗的患者，平均年龄18.6岁。

根据患者口内情况将患者分为2组，每组10例。

第一组上颌无明显拥挤，仅拔除病变的上颌第一磨牙，下颌拔牙或非拔牙矫治；第二组下颌无明显拥挤，仅拔除病变的下颌第一磨牙，上颌牙列拔牙或非拔牙治疗。

全部病例均采用方丝弓矫治器，排齐整平牙列，关闭拔牙间隙，精细调整咬合关系。

结果20例患者都达到良好的矫治效果，双侧的磨牙、尖牙均达到良好的咬合关系。

上颌第三磨牙前移平均8.8个月，平均近移7.94mm ；下颌第三磨牙前移平均9.7个月，平均近移7.12mm 。

结论上、下颌由于存在骨质结构的差异，拔除无法保存的第一磨牙后，上颌第三磨牙近移比下颌磨牙较快。

扶正簧的使用使倾斜的下颌磨牙得以直立。

【关键词】第一磨牙；正畸；拔牙矫治；第三磨牙【中图号】R783.5【文献标识码】A 【文章编号】1006-673X （2012）02-0087-03Comparative study of the movement of upper and lower third molars after extraction of decayed first molars inorthodontics DUAN Yin-zhong ，LI Qi-hong ，ZENG Zhao-bin.Department of Orthodontics ，School of Stomatology ，The Fourth Military Medical University ，Xi'an 710032，China 【Abstract 】Objective To compare the effects of the mesial movement of upper and lower third molars after thedecayed first molar extraction in orthodontics.Methods Twenty patients aged from 15to 32years ，with malocclusion and decayed first molars were selected.They were divided into two groups with 10cases in each group.The decayed maxillary first molars were extracted in group one and decayed mandibular first molars in group two.All patients were treated with Edgewise appliance.The procedure included leveling dentition ，closing extraction spaces and adjusting occlusal relationships.Results The treatment outcome in all patients was excellent with good occlusion and function.The upper third molar movement took an average of 8.8months with mesial movement of 7.94mm in average.The lower third molar movement took an average of 9.7months with mesial movement of 7.12mm in average.Conclusion Movement of upper third molars is faster than that of the lower third molars.Lower third molars sometimes need up-righting.【Key words 】Decayed first molar ；Orthodontics ；Third molar第一磨牙龋坏的发生率很高。

有时到了正畸矫治的年龄时，第一磨牙已无法保存治疗，有的已经脱落［1］。

在制定正畸治疗计划时，拔除病变的第一磨牙是经常采用的方法［2］。

但第三磨牙能否进入正常牙列而发挥咀嚼功能，是临床上关注的问题。

另外，在上、下颌由于第三磨牙的位置和角度可能有所不同，上下颌骨的骨质结构也有差异，在前移第三磨牙治疗时，可能会影响治疗效果。

本研究对第一磨牙拔除后，上、下颌第三磨牙正畸近移的疗效进行比较。

资料和方法1.病例选择本临床研究资料均来自第四军医大学口腔医院正畸科门诊病例，共20例。

第一组10例，上颌无明显拥挤，仅拔除病变的上颌第一磨牙，下颌拔牙或非拔牙矫治；第二组10例，为下颌无明显拥挤，仅拔除病变的下颌第一磨牙，上颌拔牙或非拔牙矫治。

其中男8例，女12例，患者年龄15 32岁，平均18.6岁。

两组临床研究病例选择标准：①上、下颌需拔除的第一磨牙均是有病变、无法保留的牙齿；②上、下颌第三磨牙的大小基本正常，无龋坏和病变；③上、下颌第三磨牙的牙根尖靠近第二磨牙的远中，牙冠向远中倾斜，且倾斜角度小于45ʎ。

2．矫治方法本研究选择的病例均装配方丝弓固定矫治器，排齐整平依次换用不同规格的Ni-Ti 圆丝和方丝。

第一组患者，拔牙间隙的关闭主要是通过上颌第二、第三磨牙向近中移动。

为防止磨牙向近中倾斜，临床上均使用0.017英寸ˑ0.025英寸的不锈钢丝弯T形曲加后倾弯的方式，确保后牙近中整体平移［3］。

上颌随着第二磨牙的整体前移，第三磨牙可装配带环，用皮链向近中牵引。

下颌磨牙在后期需要使用扶正簧将倾斜的第三磨牙直立。

3．上、下第三磨牙近移距离的测量上颌依蝶鞍中心点通过眼耳平面形成座标，沿上颌咬合平面测量第三磨牙近中牙冠至该垂线的距离；下颌则依下颌升支前缘，沿下颌咬合平面测量第三磨牙牙冠近中（近移前后）的距离。

结果所有病例积极治疗时间平均为24.4个月，均达到了预期的治疗效果。

矫治结束后，牙齿排列整齐，拔牙间隙完全关闭，前牙覆、覆盖正常，上下中线对齐，双侧的磨牙、尖牙关系均为Ⅰ类咬合关系。

第一组仅拔除上颌病变第一磨牙，拔牙间隙的关闭形式依赖下颌拔牙与否。

不拔牙者完全靠后牙前移；下颌拔牙者，间隙关闭靠前、后牙双向移动。

上颌平均闭隙的时间为8.8个月，上颌第三磨牙近移最少6.8mm，移动最多9.0mm，平均7.94mm；第二组拔除病变的下颌第一磨牙，前牙区不再拔除其它牙齿，这时上颌拔牙者，磨牙关系应为完全Ⅱ类咬合关系，上颌不拔牙，则下颌第二、第三磨牙均近移来关闭间隙。

下颌平均闭隙的时间为9.7个月，下颌第三磨牙近移最少 5.6mm，最多8.6mm，平均7.12mm。

典型病例病例1，女，25岁。

轻度前突求治。

检查：16，26残根，两侧尖牙为Ⅰ类咬合关系，44扭转，下颌轻度拥挤，前牙覆Ⅰ度，覆盖Ⅱ度，上前牙唇倾明显，18，28，38与48均已萌出，且牙根已发育完全，牙根比较直立。

矫治计划：①拔除16，26（残根），34，44。

②双侧磨牙均建立Ⅲ类咬合关系。

矫治过程：上下颌牙列使用不同规格的Ni-Ti 弓丝排齐整平，换不锈钢丝阶段，上颌在拔除磨牙的间隙前设计T形曲，并作20ʎ的后倾弯，用链状皮圈施力150g轻拉第二磨牙向近中，同时，前磨牙和尖牙也相继远移。

在下颌先轻拉尖牙向远中，维持上下尖牙的Ⅰ类关系。

尽力内收上下前牙，改善侧貌外形。

由于上颌为两个前磨牙，而下颌仅余一个前磨牙，所以，最终尖牙为Ⅰ类关系，而磨牙则为完全的Ⅲ类咬合关系，后牙大体平行近移，左上第三磨牙近移8.8mm，右上磨牙近移8.6mm，前牙覆、覆盖正常（图1）。

病例2，女，20岁，上前牙拥挤前突求治。

检查：安氏Ⅰ类咬合，上前牙唇倾，覆盖8mm，覆5mm，下前牙轻度拥挤，36为残根，46已缺失，37，38和47，48近中倾斜37ʎ，牙根发育完全，面型较突，上颌重度拥挤，23唇向移位。

治疗方案：①拔除14，24，36的残根。

②36，46的间隙由前、后牙移动来关闭。

③最终双侧为完全Ⅱ类咬合关系。

矫治过程：上下颌牙列使用不同规格的Ni-Ti 弓丝排齐整平，拔除磨牙间隙，前、后牙对牵闭隙，37，47用特殊的扶正簧使其直立，用垫保护矫治装置，最终将37，48扶正，并移向近中进入牙弓列。

左下第三磨牙近移7.8mm，右下第三磨牙近移6.6mm，尽力内收上下前牙，改善侧貌外形。

最终尖牙为Ⅰ类关系，双侧磨牙为完全Ⅱ类关系，前牙覆、覆盖正常（图2）。

讨论对于拔牙病例而言，拔牙原则之一就是保留好牙，拔除病变牙和畸形牙［4］。

第一磨牙是最早萌出的恒牙之一，发生龋坏的机会很大。

制定拔牙矫治计划时，原则上是拔除病变的第一磨牙来保存健康的前磨牙。

一般而言，拔牙间隙的关闭是完全靠后牙的前移或是前、后牙向间隙处移动而关闭。

在只拔除病变第一磨牙的病例，拔牙间隙的关闭完全由后牙的前移，这时间隙的关闭要困难得多。

当第二磨牙向近中移动时，为防止其向近中倾斜，建议在不锈钢方丝上弯制T形曲，并弯20ʎ的后倾弯，以确保第二磨牙整体移动而不会倾斜［5］。

在第二磨牙向近中移动的过程中，第三磨牙一般需装带环向近中牵引，使其达到第二磨牙的位置并与下颌后牙建立良好的咬合关系。

在选择适应证时，第三磨牙的牙冠大小和位置以及牙冠倾斜的角度等都应仔细考虑［6，7］。

在拔除下颌第一磨牙后，仍然是需要第二、第三磨牙向近中移动关闭拔牙间隙。

与上颌相比，当下颌第一磨牙拔除后，下颌的第二磨牙向近中移动时，第三磨牙也会适度的"跟进"，但是要缓慢得多。

第三磨牙牙根的方向十分重要。

在上颌的第三磨牙，牙根尖大多位于第二磨牙的远中，而牙冠向远中倾斜。

随着第二磨牙的近移，第三磨牙常能得到一定的调整，经过正畸达到合适的位置［8］。

然而，在下颌牙根偏向近中的情况比较少，大多数牙根偏向远中，而牙冠向近中倾斜呈一定的角度。

这样，随着第二磨牙的近中移动，第三磨牙的"跟进"作用就不理想。

在大多数的情况下，还需要实施矫治。

而且一般需要在后期进一步扶正［9］。

从骨质结构上看，上颌的骨质疏松，磨牙比较容易向近中移动。

但是下颌的骨质结构非常致密，加上较厚的皮质骨板，牙齿移动比上颌牙移动较慢［10］。